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腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫
效果的临床对照研究
黄昌明 林建贤郑朝辉李平谢建伟 王家镔
【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助胃癌根治术中淋巴结清扫的可行性及临床效果。方法
2007年1月至2010年5月,对934例胃癌患者施行根治性手术(Ro切除),其中行腹腔镜手术患者
(腹腔镜组)506例,行开腹手术患者(开腹组)428例。对比两组患者淋巴结清扫数目的差异,并分析
俩组淋巴结清扫数目与术后并发症发生率的关系。结果全部患者平均淋巴结清扫数目为(29±lo)
枚/例,两组平均淋巴结清扫数目相似(P>0.05),但腹腔镜组No.7、8组淋巴结清扫数目明显多于开
腹组(P<0.05)。按浸润深度分层分析,除pT3期腹腔镜组平均淋巴结清扫数目多于开腹组外,pTl-
2期差异无统计学意义(P>0.05);按淋巴结清扫范围和胃切除方式分层分析,腹腔镜组平均淋巴结
清扫数目均与开腹组相当(P>0.05);按手术时期分层分析,≤50例腹腔镜组平均淋巴结清扫数目少
于开腹组(P
0.05)。腹腔镜组并发症发生率为
11.1%,明显低于开腹组的20.1%,但两组淋巴结清扫数目与术后并发症的相关性均无统计学意义
(P>0.05)。结论随着腹腔镜外科医师技术逐渐成熟,腹腔镜胃癌根治手术能够达到与开腹手术
相当的淋巴结清扫效果;合理增加腹腔镜辅助胃癌根治术的淋巴结清扫数目不会增加术后并发症发
生率。
【关键词】 胃肿瘤; 胃切除术;腹腔镜;淋巴结切除术
Effectoflaparoscopyassistedl俘.openradicalgastrectomyonlymphnodedissectioninpafientswith
gastriccan嗽HUANGChang-ming,LINJian—xian,ZHENGChao—hui,LIPi鸭,XlEJ记肌·wei,WANG
J记.bittDepartmentofSurgicalOncology,FujianMedwalUnivers妨UnionHosp讧al,Fuzhou350001,China
Correspondingauthor:朋ⅣAⅣGChang.赢增,Email:kmlr2002@163.corn
【Abstract】ObjectiveToexplorethefeasibilityandefficacyoflaparoscopyassistedradical
gastrectomyonlymphnode(LN)dissectionforgastriccancerandtocompareit withopengastrectomy.
MethodsTheclinicaldataof934patientswithgastriccancerunderwentradical陀sectionfromJanuary
2007toMay2010wereanalyzedretrospectively.Amongthepatients.506casesreceivedlaparoscopy
assistedgastrectomy(LAGgroup)and428casesreceivedopengastrectomy(OGgroup).111enumberof
retrievedLNsandthesurvivalcurvebetweenthetwogroupsWaftcompared.Then.tIletelationsbetweenthe
numberofdissectedLNsandpostoperativemorbiditywereanalyze&ResultsForaJlpatients.themeall
numberofdissectedLNsWas29±10.thereWaSnosignificantlydifferencesbetweenLAGgroupandOG
group(P<0.05).WhilethenumberoftheretrievedNo.7,8LNsinLAGgroupweresignificandymo他
thanth06einOGgroup.NosignificantdifferencesWasfoundin山enumberofdissectedLNsfortheDTl.2
stagestumorsbetweenthetwogroups.butsignificantlygreaternumberofLNswagharvestedbyLAGgroup
inpT3stage(P<0.05).NosignificantdifferenceswerefoundinthenumberofdissectedLNsindifferent
gastrectomytypesorextentsofLNdissectionbetweenthetwogroups.Inthefirst50ca嘲.therewereless
dis∞ctedLNsinLAGgroupthanthatinOGgroup,while51 ca8髓later,therewasnosignificantly
differencesinnumberofdissecmdLNSbetweenthetwogroups(P>0.05).‰postoperativemorbidityof
LAGgroupandOGgroupWas11.1%and20.1%.respectively(P标准:(1)术前胃恶性肿瘤病理诊断明确;(2)
术前检查无远处转移,无腹主动脉周围明显肿大淋
巴结;(3)行Dl+∥B或D2淋巴结清扫术,且术后
病理学诊断为R0切除。病例剔除标准:(1)T4期
肿瘤或术中发现远处转移;(2)腹腔镜手术中转开
腹手术者;(3)病理学诊断资料不全者。淋巴结的
获取方法为手术医师在术中对主要血管进行标记,
术后从整块切除的标本中剪取相应区域的淋巴结及
周围脂肪组织,并按日本胃癌规约的规定L40进行编
号,然后由病理医师对淋巴结进行检取和诊断。按
2002年第6版国际抗癌联盟肿瘤分期标准予以
TNM分期∞J。手术时期以手术例数为指标,分为≤
50例,5l一100例和≥101例。两组患者一般临床
病理资料具有可比性(表1)。
2.手术方法:腹腔镜组术前准备同常规开腹手
术,采用气管插管全身麻醉,根据肿瘤的部位行根治
性远端胃大部切除术、近端胃大部切除术及全胃切
除术。所有患者均按日本胃癌协会《胃癌处理规
约》H1规定进行胃周围淋巴结的清扫(图1~3)。
具体手术操作方法参见文献[6.7]。
3.统计学方法:所有数据由SPSSl6.0软件包
作统计分析。计量资料采用元±s表示,均值比较用
t检验;计数资料用x2检验。采用Logistic回归分析
两组淋巴结清扫数目与术后并发症发生率的关系。
以P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1.两组患者淋巴结清扫情况比较:934例患者
表l两组患者一般临床病理资料比较
淋巴结清扫数目为7~74枚/例,中位数为27枚/
例,平均(29±10)枚/例。其中,腹腔镜组平均淋巴
结清扫数目为(29±10)枚/例,开腹组为(284-10)
枚/例,差异无统计学意义(P=0.126)。对胃周围
不同组别淋巴结清扫数目对比发现,腹腔镜组中
No.7、8组平均淋巴结清扫数目多于开腹组,其余各
组间平均淋巴结清扫数目两两差异无统计学意义
(P>0.05)(图4)。
2.两组患者淋巴结清扫数目的分层分析:按浸
润深度分层分析发现,除pT3期腹腔镜组平均淋巴
结清扫数目多于开腹组外,pTl-2期两组差异无统
计学意义(P>0.05);按淋巴结清扫范围和胃切除
方式分层分析,腹腔镜组平均淋巴结清扫数目均与
开腹组相当(P>0.05);按手术时期分层分析,
≤50例腹腔镜组平均淋巴结清扫数目少于开腹组
(P<0.05),51~100例和≥101例则与开腹组相当
(P>0.05)(表2)。
万方数据
坚坐处型苤查垫!!至!旦筮!!鲞筮!拐垦!也』!!15:丛堂坠垫!!:∑塑:塑:盥!:!
图1 No.6和14v淋巴结清扫情况:sMV为肠系膜上静脉,MCV为结肠中静脉,RGEV为胃网膜右静脉,RGEA为胃网膜右动脉图2胰
腺上缘淋巴结清扫情况:CHA为肝总动脉,PV为fJ静脉,GDA为十二指肠动脉。PHA为肝固有动脉,RGA为胃有动脉,LGA为胃左动脉。
LGV为胃左静脉,SpA为脾动脉,spV为脾静脉图3脾动脉和脾门淋巴结清扫情:SpA为脾动脉,SpY为脾静脉
[I凳
1镜组
[组
。帅 I] ] 1 ‰们‘
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ll 1214v
胃周淋巴结组别
图4两组患者胃周围各组淋巴结平均清扫数目对比
表2两组患者平均淋巴结清扣数目的分层分析
3.两组患者淋巴结清扫数目与术后并发症的
关系:全组患者术后并发症发生率为15.2%,其中
腹腔镜组和开腹组分别为11.1%和20.1%,差异具
有统计学意义(P<0.05)。以术后并发症发生的观
察结果为因变量,淋巴结清扫数目为自变量,进行
Logistic回归分析,结果显示,腹腔镜组与开腹组的
淋巴结清扫数目与术后并发症并无相关性(P>
0.05)(表3)。
讨 论
腹腔镜胃癌根治手术对比传统开腹手术具有出
血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等微创优
势,但能否保证肿瘤的根治性一直备受关注。腹腔
镜胃癌手术必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原
则,包括规范的胃周围淋巴结的清扫。Tanimura
等‘引报道160例行腹腔镜胃癌根治术的患者术后平
均清扫淋巴结31枚,与同期100例开腹胃癌根治术
比较差异无统计学意义,认为胃痈腹腔镜手术在淋
巴结清扫方面完全Ij丁达到开腹手术的效果。而
Huscher等一1对胃周围不同组别的淋巴结清扫数目
进行对比发现,腹腔镜与开腹手术各组别淋巴结清
扫数目均相似。本组资料中腹腔镜组淋巴结清扫数
目为(29±10)枚/例,与开腹组相当(P>0.05),但
腹腔镜组No.7、8组淋巴结清扫数日较开腹组明显
增多,并且进一步的分层分析中,pT3期患者腹腔镜
组淋巴结清扫数目多于开腹组。我们认为,熟练的
腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是
淋巴结清扫的关键;腹腔镜有效的放大作用能够显
示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构,有利于术者
寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内淋巴结的清
扫;另外,超声刀具有良好的切割、止血作用,且具有
对周围组织损伤轻的特点,可以完全裸露血管。因
此,腹腔镜手术能够实现在血管根部进行结扎和淋
巴结的完整切除,对某些进展期胃癌患者腹腔镜下
淋巴结清扫可能更具优势。但是,也正是由于腹腔
镜这种特殊的解剖视角和器械操作方法,使得术者
必须经过一定的学习曲线以较好地掌握该技术。
Kim等。⋯1的研究认为完成50例腹腔镜胃癌手
术后才能成功跨越学习曲线,做到比较理想的系统
7
6
5
4
3
2
1
一酃一皿赣霉孵孥手衄矮露}
万方数据
生生处挝苤壶垫!!笙!旦蔓塑鲞箍!翅曼!垫』!!疆:丛!竖!垫!!:!丛:塑:塑!:!
表3两组患者淋巴结清扫数目与术后并发症的相关分析
项目 回归系数 标准误 Wald值P值相对危险度 95%CI
性淋巴结清扫。我们在以手术例数为指标的分层分
析中亦发现,≤50例腹腔镜组平均淋巴结清扫数目
少于开腹组,而5l例后两组的差异则无统计学意
义。可见,随着腹腔镜外科医师技术逐渐成熟,腹腔
镜胃癌淋巴结清扫数目可达到开腹手术水平。目
前,腹腔镜手术治疗早期胃癌已经取得良好的远期
疗效u卜眩J,而对于进展期胃癌患者腹腔镜手术的远
期疗效报道虽然较少,但结果亦显示,腹腔镜胃癌根
治术治疗进展期胃癌能取得与开腹手术相当的远期
疗效‘131。
目前文献报道腹腔镜胃癌根治术的术后并发症
发生率约为7.3%~23.3%L14‘16‘,本组为11.1%。
而影响腹腔镜胃癌根治术后并发症发生的危险因素
各家报道不一。Ryu等【171报道,术者手术经验和淋
巴结清扫范围(Dl+∥B和D2根治术)是影响腹腔
镜胃癌术后并发症发生的独立危险因素。但是
Pugliese等一副的研究则显示,D1+a/13与D2根治
术后并发症发生率无明显差异,认为腹腔镜胃癌根
治术后并发症的发生主要与手术医师技术的熟练程
度有关。本组Logistic回归分析显示,腹腔镜组淋巴
结清扫数目与术后并发症发生率无明显的相关性。
要保证淋巴结清扫数目而不增加手术并发症发生
率,我们的体会是:术者应具有开腹胃癌根治手术的
丰富经验;要掌握熟练的腹腔镜操作技术;能熟练使
用各种腹腔镜器械和各种胃肠吻合技术。对术后并
发症的处理应以预防为主,术前积极治疗和纠正患
者的合并症;术中及时发现并处理术后可能发生并
发症的各种情况,如尽量减轻吻合口的张力、缝扎术
野中有淋巴液漏出的组织、轻柔操作避免胰腺的损
伤等;术后细心观察,对并发症的发生进行早期诊
断、早期治疗。
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(收稿13期:2010—10-07)
(本文编辑:霍永丰,杨子明)
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