腹部手术后并发乳糜腹的探讨

腹部手术后并发乳糜腹的探讨 罗志勇 （大理学院临床医学院 外科，云南 大理!"#$$$） 中图分类号：%&!#’" 文献标识码：( 文章编号：#$$)*$"!+（)$$,）$"*$$+$*$) 胃癌、胰胆管癌、急性坏死性胰腺炎等上腹部手术，创伤 较大，术后并发症的诊治是手术成败的关键之一，并发乳糜腹 及感染较为严重而罕见。通过成功抢救病例，结合文献讨论 如下。 # 临床资料 患者，男，"$岁，因无痛性进行性皮肤、巩膜黄染)$-入 院。一般情况可，心肺无异常。(超、./示胆总管梗阻，有软 组织影，诊断为胆管癌，肝门淋巴结转移可能。行胰十二指肠 切除术，清扫肝门、胰周、腹主动脉旁淋巴结，胰空肠端侧吻 合、肝总管空肠端侧吻合、胃空肠端侧吻合，手术顺利。术后 病理报告为胆总管下段中分化腺癌。术后第&天因腹痛、腹 胀，局部有压痛及肌紧张，移动性浊音阳性，/,01)2，3(. )41$"5#$0／6，7$144，而引流管无液流出。手术探查见腹腔 内约)&$$89黄白色稀薄液，各吻合口通畅、完好无漏，无明 确瘘口，清理后于右上腹、左下腹置管引流。每日引流黄白色 液#$$$!#&$$89，静置后分层，下层乳白色，上层淡黄色，乳 糜试验阳性，脓细胞（::）；口服美蓝后腹腔液无蓝染，腹腔 液淀粉酶正常。诊断为手术创伤致乳糜腹并感染，给低脂饮 食，用)$;中链脂肪乳、)$;白蛋白、氨基酸及葡萄糖等静脉 高营养支持治疗，联合应用广谱抗生素，并每日经右上腹引流 管持续滴注式灌洗腹腔)次，每次用生理盐水#$$$89:庆大 霉素#!万<:$1&;灭滴灵#$$89，左下腹引流管保持非负压 引流通畅。体温、血象逐渐恢复正常，腹腔灌洗液清亮，引流 量减少，)周后拔管，住院+#-治愈出院。 ) 讨 论 )1# 乳糜腹的原因 乳糜腹发生的主要原因据梁秀珍等［#］ 报道，依次是恶性肿瘤、肝硬化、结核及手术创伤。其机理： （#）肿瘤广泛浸润腹膜后及肠系膜淋巴结，导致淋巴管阻塞或 受压；（)）肝硬变结节压迫细小淋巴管，而门脉高压使肝脏淋 巴回流量增加；（,）结核使广泛肠系膜淋巴结钙化，阻碍淋巴 回流；（+）手术损伤淋巴管或淋巴干。以损伤所致预后较好。 上腹部涉及腹膜后间隙手术，可能损伤位于腹膜后间隙、 平胸#)腰#椎体前、下腔静脉后方的乳糜池及胸导管。而其解 剖变异较大，)&;!&$;无乳糜池，而以淋巴网的形式行走在 腹主动脉周围，行腹膜后淋巴结清扫术易损伤［)］。本例行胰 十二指肠改良扩大根治术，彻底清扫了腹腔干、肠系膜血管根 部和腹主动脉周围淋巴结及软组织，清扫时可能损伤了腹主 动脉周围的淋巴管网，导致术后形成淋巴液外溢致乳糜腹。 )1) 乳糜腹的诊断 乳糜腹诊断并不困难，而寻找病因不 易。由于淋巴结内皮细胞可吞噬放射性胶体颗粒，且胶体颗 粒不易透过毛细血管而仅滞留于淋巴系统，采用00/=*硫化锑 胶体颗粒进行放射性核素淋巴显像，可显示腰干和肠干淋巴 回流情况，有助于明确病因及病变部位，特别对创伤性的淋巴 管漏有重要的诊疗指导意义［,］。梁秀珍等［#］应用放射性核素 显像诊断乳糜腹阳性率&+1&;，此方法无创简便，可反复使 用，较有创伤性的>线淋巴管逆行造影法优越。通过>线淋 巴管逆行造影，可显示病变的性质和部位，也是较有价值的诊 断方法［+］。 对于肠干及其分支病变上述方法不显示时，可采用口服 #,.长链脂肪酸（#,.*6./）定位检查［&］。长链脂肪酸代谢后， 经肠壁淋巴管输送到肠干，其间淋巴管如有损伤时，腹水中#,. *6./含量增高。此外，氯化铬试验、./等检查也各有其应 用价值。 )1, 术后乳糜腹及感染的防治 手术创伤所致乳糜腹的预 防，关键是熟悉淋巴系统解剖和变异情况，尽可能避免术中损 伤，清扫腹膜后组织和切除淋巴结时，特别在血管骨骼化时， 无明显出血的淋巴组织也应逐一仔细结扎，清理术野、止血的 同时注意有无乳白色液溢出［!］。术后严密观察引流液性状， 必要时作乳糜定性试验。乳糜腹的发生，使含大量脂蛋白和 电解质的淋巴液丢失，最终引起严重营养不良和水盐失调，力 争早期发现及时处理。 一旦发生创伤性乳糜腹，再次手术不一定能找到淋巴瘘 口，首选非手术治疗，?@ABCD@E等［"］认为保守治疗对大多数病 例有效，能减少手术的可能。给低脂、高糖、高蛋白饮食及不 经淋巴管吸收就可直接进入门静脉系统的中链脂肪酸可减少 淋巴回流，有助于瘘口的封闭；短期禁食，同时采用/?7支持 治疗，可阻止乳糜的产生，维持机体代谢和内环境平衡。 保持引流通畅对乳糜腹并感染的治疗至关重要，而腹腔 持续滴注式灌洗及非负压引流是稀释毒素、保持引流通畅、有 利瘘口愈合的有效［!］。乳糜腹与感染相成相促，要根据 病情及细菌培养，有针对性选择抗生素。 手术创伤所致乳糜腹预后较好，(CFG@HD等［4］对术后乳糜 腹的治疗原则是：（#）如患者适合再次手术，要尽早结扎瘘口 以免继发营养障碍；（)）如再次手术失败，可用低脂饮食或等 ·$+· IJFBHC9JK?JDALBC-FCA@DJKM@-N=NH@，IF9O)$$,，PJ91)!，7J1" 万方数据 能量中链甘油三酯代替普通脂肪补充能量；（!）如患者不适宜 手术，而进食或一般支持治疗营养状况进一步恶化，应禁食并 行"#$治疗。 参考文献： ［%］ 梁秀珍，刘晓红，陆星华，等&乳糜腹水’’例的病因分析［(］&中华 内科杂志，%)))，!*（*）：+!,& ［’］ "-"./"01，234$4##，546/78472，!"#$&29:;<=>?@ABC9DE =>@FGJD: IGH>JHJI=EAE9LAIM>@H9:B［(］&5B:LA9C9MB，%))N，’)（O）：%+%& ［!］ 14$P44，02145Q48"18，23557$0(R，!"#$&5B:LA9E@<=HC>?R>KHJI=［(］&($D>C6>?，%)*’，’!： )’!U)’)& ［O］ /$R84V0("，Q7$R485(&5B:LA9E@<=HUI=?L9EHU EDJM<@ICCB:LAIH<@C>IFJ>LIJZIH:I=IM>:>=H9G@ABC9DE IE@E@9:LC<@IH<=MI9JH<@EDJM>JB［(］&2I=(0DJM，%))N，!)（N）：O))& ［*］ Q/[V4$0X，(/23Q72/，.45548"X，!"#$&RJ\ ILB9GL9EH9L>JIH@ABC9L>JD:［(］&2A