重视肠瘘的早期诊断与快速治疗

· 述评 · 重视肠痰的早期诊断与快速治疗 任建安 黎介寿 腹部外科手术后发生肠痰 , 尤如大江决堤 , 令人 见之 “色变” 。 紧随肠痰之后就是感染、 出血和水电 解质失衡 。 感染和出血失控又会进一步加重脏器功 能损害 , 导致多脏器功能障碍 。 整个病程中患者能 童与蛋 白质的摄入 、 消化与吸收均会不同程度地受 到影响 , 营养不 良随之发生 。 诸多并发症相继出现 并相互影响 , 形成恶性循环 , 病程迁延 , 最终引起一 个或多个脏器功能的衰竭 , 导致治疗失败 。 上世纪 70 年代以前 , 人们在发现肠婆后 , 总是尝 试再次手术切除肠瘩和肠吻合术 , 但术后吻合口难以 愈合 , 肠痰再次发生。 反复的手术与失败导致术后并 发症的发生率与死亡率高居不下 。 于是人们发现 , 在肠外凄发生后只能引流 、等待 ; 等到感染消除、炎症 消退 、 营养状态改善和腹腔粘连松解后再行确定性手 术 , 切除肠婆 , 重建消化道 ;这一原则在当时的医疗条 件下获得了成功并持续至今川 。 但外科医生们一直也 没有放弃早期切除肠痰 , 缩短这一痛苦过程的探索。 医学发展到今天 , 为肠瘩以等待为主的传统治 疗原则的突破提供了可能 。 要想获得突破 , 就要充 分利用医学的各项进展 , 实现早期诊断 , 快速治疗 。 一 、早期诊断 早期诊断肠瘩是快速治疗的前提 。 而早期诊断 又依赖于重症监护( IC U )与影像学技术的进步 。 肠瘩发生的瞬间 , 肠液强烈地刺激腹膜 , 肠液内 的毒素迅速吸收入血 , 直接导致肺的损伤 。 急性呼吸 功能障碍 ( A R DS) 成为肠痰特别是高位肠痰的首发 征候群 ’2 , 。在 IC U 没有出现前 , 许多患者死于原因不 明的A R D S 。 现在 , 重症监护的医生们通过积极的气 管插管、气管切开和呼吸机支持 , 使患者得以耐受住 肠痰发生后的第一次打击 , 同时也使外科医生有机会 发现肠液经切 口外溢或引流管出现肠液 , 从而明确是 肠痰引发了这一切的改变 。 但此时 , 肠痰 已发生多 日 , 最佳的处理机会往往已失去 。 其实在此之前 , 腹 胀 、腹痛 、肠道不全梗阻或完全梗阻等腹膜炎症状已 基金项目 : 全军医学科学技术研究 “十五 ,’重点课基金资 助项 目 (0 12 01 3 ) ; 江苏省卫生系统重点人才工程 ( 135 工程 ) 基金资 助项 目I苏卫科教 (2 0 0 1 )3 1」 作者单位 : 21 00 0 2 南京军区南京总医院普通外科 全军普通 外科研究所 有不 同程度的表现 , 但因种种原因被忽视了。 因此 , 外科医生在任何腹部外科手术后患者出现腹膜炎症 状、 不明原因发热和 A R D S 时 , 不能将患者完全推向 IC U 医生 , 而应积极与 IC U 医生配合 , 进行全面的查 体、实验室检查和必要的影像学检查。 必须指出的是 , 在肠痰发生的早期 , 因肠道积气 , B 超的诊断作用甚 微 , 仅在腹腔内有大 t 积液时方能发挥作用 ”’。 我们认为 , CT 与消化道泛影菊胺造影是早期明 确肠外婆的最有效手段 ’3 , 。 如有可能 , CT 检查前可 口服 3% 泛影菊胺 5 0 0 一 1 0 0 0 m l ; 阅 CT 片时 , 注意 吻合 口 (金属缝合钉 ) 附近 、 腹腔的各潜在间隙有无 积液 。如 CT 不能明确肠痰的发生 , 还可使用 6 0 % 的 泛影菊胺(不要稀释 )经 口 、 胃管 、空肠造 口管甚至是 引流管造影 , 明确有无肠瘩。 患者带有呼吸机或腹 部有切 口 、裂 口都不影响作 CT 或造影检查 。 大量肠痰的早期发现也对肠外痰的传统分型提 出挑战。 肠外瘩传统可分为唇状痰与管状痰 , 一般 认为管状痰 自行愈合的可能性较大 , 而唇状痰无法 自愈 , 需要再次手术治疗 。 但这种分型只适合肠疾 发生的后期 。 早期发现的肠痰多在腹腔深处 , 既没 有形成窦道 、也没有外露于切 口处形成唇状 , 此即为 腔内痰 , 亦可称为“未控制痰” ‘21 。 为达到快速治疗的 目的 , 在腔内痰阶段即应明确痰的诊断。 二 、 快速治疗 基于现代医学的进展 , 快速治疗思想主要体现 在两个方面 : 一是遵循传统治疗原则 , 对原有方法进 行改进 , 主要以促进肠痰快速 自行愈合为主 ; 二是彻 底改变传统的治疗原则 , 即在肠痰发生的早期 , 实施 确定性手术即肠痰切除肠吻合术。 促进瘩 口快速 自行愈合的前期措施包括改善引 流 、减少肠液分泌和全肠外营养(T P N )三大措施。 改善 引流要达到将腔内痰塑形为管状痰以控制感染的目 的。 使用生长抑素可最大程度减少胃肠胆胰分泌的液 体 。T P N 不但可以改善营养状态 , 还可减少消化液的分 泌 。 部分患者在这一阶段即可自愈 。 未自愈的患者 , 在 管状痰完全形成 、 肠道远端通畅、 肠液外溢明显减少 、 生长愈合成为主要矛盾后 , 可停用生长抑素 , 改用生 长激素。减少或停止 TP N , 加用肠 内营养( EN ) 。对痰口 可采用水压 、胶堵等方法 , 患者多可迅速自愈 。 后一阶 段的措施亦可称为引流、促进生长和 E N 三大措施。 遵循传统治疗原则 , 对传统治疗方法进行改进的 另一措施是缩短等待的时间 , 适当提前实施确定性手 术 。 在感染控制 、营养状态改善后 , 腹腔粘连是制约 提前手术的关键因素川 。 腹腔粘连可分为炎性粘连 、 膜性粘连和瘫痕性粘连 。 肠管呈炎性粘连时 , 肠管相 互 间粘连如脑回状 , 无论是锐性分离还是纯性分离 , 极易损伤肠管 ; 而膜性粘连则较易分离。 由炎性粘连 演化成膜性粘连平竣需要 3 个月左右的时间 , 所以就 有了等待 3 个月后再行确定性手术的原则 。 但有些 患者致痰的手术范围小 , 感染较局限 , 粘连可为局部 , 程度较轻 , 如此可通过腹部查体与腹部 CT 进行具 体 , 适当缩短等待时间 , 提前行确定性手术 。 肠痰的引流 、等待 、再手术原则提出已 4 0 年了 , 近 4 0 年来 , 医学技术突飞猛进 , 已为颠覆这一原则 提供 了各种前提 ‘41 。 40 年前 , 肠痰早期即行确定性 手术 , 患者多因吻合 口的再痰而死于感染 、 出血 、 营 养不 良、水电解质紊乱和多脏器功能障碍 。 今天 , 管 状吻合器可确保满意的吻合 , 并缩短手术时间 ;腹腔 冲洗与术后的双套管引流可有效清除腹腔内的积液 与坏死组织 ;各种抗感染药物可供经验性与目标性选 择 ; 呼吸机可有效支持呼吸功能障碍的患者逐渐恢 复 ; 床旁血液透析或血液滤过可有效替代发生功能 障碍的肾脏 ;营养支持的进步 、生长抑素与生长激素 的出现 , 都为确保术后吻合 口的愈合提供 了保证 。 近年来 , 我们通过动物实验与临床研 究证实 , 在 肠痰发生后 14 d 以内, 腹腔粘连可 以分离时 , 早期实 施确定性手术并配合有效的围手术期支持 , 完全可以 成功治愈肠瘩12, 4,5 】。 早期确定性手术完全清除了“痰” 这一致病源 , 感染、出血等并发症也会迎刃而解。但对 于合并有重度糖尿病 、慢性脏器功能障碍如肝硬化、慢 性阻塞性通气障碍的患者及高龄或二次手术失败的 患者 , 要保证早期确定性手术的成功, 尚需更深入的研 究。早期确定性手术多由上一级医生或上一级医院完 成 , 原有的不当操作也可避免。 即使再失败 , 由于术中 肯定会增加内外引流等措施 , 痰也会变得易于控制。 这也就为患者形成管状痰并进而自愈创造了条件。 因 此 ,在合适的病例 , 早期确定性手术应该尝试l’l 。 总之 , 面临现代腹部外科的患者 , 创伤与肿瘤者 日渐增多, 病情也越来越复杂 ;糖尿病 、高龄 、免疫功 能低下、脏器功能衰竭的患者所占比例也越来越高 ; 肠痰的发生难以避免。 但伴随着肠瘩的早期诊断与 快速治疗 , 病程必将缩短 , 治愈率将进一步提高。 参 考 文 献 l 黎介寿 , 任建安 , 尹路 , 等 . 肠外皮治疗—30 年经验 . 中华外科杂志 , 2 0 0 2 , 40 : 10 0 . 2 任建安 , 蔡晓敏 , 姜军 , 等 . 肠外痰早期确定性手术的临床研 究 . 中华外科杂志 , 2 00 1, 39 : 19 1一19 3. 3 任建安 , 黎介寿 . 影像学检查在肠外痰诊治中的作用 . 中国 实用外科杂志 , 19 9 9 , 19 : 19 7 · 19 5 . 4 黎介寿 , 任建安 , 王革非 . 肠外套早期确定性手术的可行性 . 解放军医学 , 20( M , 2 9 : 3 8 9 一3 9 1 . 5 任建安 , 王革非 , 范朝刚 , 等 . 生长抑紊和生长激素治疗肠外 痊—方法与策略的改进 . 中国实用外科杂志 , 2 00 3 , 23 : 2 8 7 -2 8 9 . (收稿日期 : 2 0 06 一0 5 ·1 5 ) E凌r ly 山. p 因 5 a n d ra Pld tr ea tm en ts or g as t r o加 t es Un al 目SI 刀】a R EN 加n 一an , U 抽一 s ho u- DeP art lne 瓜 of 晓ne 心 S狱ge ry , Ji nli ng 场胡. 以 , 而协昭 Un 奴”勿 of 翔介己ic al 反入阅1, Na nji ng 21 侧刃2 , ch ina 肠刀℃, 。耐认g 刚ho r.’ RE N 加n 一an , E- 伽d.. ja n @ me 山协认 co nL cn [ ^ bstra ct ] T r a d it io n 已 比a tme n ts 。f 脚t ro i n t e s t i n 以 6 s t己。 in e 一u d。 。arl y d面n ase , 耐 n ta i n i明 。u td t i。。 an d 山e 。 re s e e t i on of fi s t己a a t th e P ro pe r t ime , w hi e h u s u all y tak e t映 e t o fo u r m o n th s o r e v e n lo n g e r . Ra Pid tI’e a tm e n t s o f 胖tm i n t e s t in al fi s tul a m e an p ro m o t in g ra p i d s p o n ta n eo us e l佣u re of trac t 6 s t己a a n d e arl y p d m卿 re se e ti o n o f fi s t ul a 衍 thi n two w ee ks aft e r 6 s tula o e e u rre n e e . E arl y di 铭n朋15 15 th e p re m ise of e arl y man 卿me n t , 朋d fi s t己。脚p h y a n d a bd o m inal C T sc an are im 即d 朋t e arl y d ia , o s t ie me t hod s . Mo s t of fi st 己a e o ul d e l os e s即n tan e o u s l y in tha l l l a i n tai n in s s t鳍e . TO p ro m o t e the 扭p i d e l朋ure , h o w e v e r , s伴 e ial m e as u re s in e l u d in g s画 e ie n t d ra i na 罗 , so ma t o s t a ti n a n d t o tal P a re n t e ral n u t ri ti o n i n th e e arl y S t a ge s h o 以d b e im P le m e n t e d t o a v o i d i n tra 旧园。而 n al e o li e e t io n o f i n t e s ti n al ll u i d an d infe e t io n , e o n t r o l fu rt h e r l e a k a罗 Of in t e s ti n al fl u id an d i m P ro ve n utr it io n al s ta t u s . I n th e la t e s ta ge , w h e n l e a k a ge o f i n 一e s ti n al ll u i d e o ul d be e o n t ro l le d , re e o lnb in e h u m an 『ow th h o rm o n e ( r hGH ) a n d e n t e ral n u tr i ti o n s h o己d be a d而 n i s t e re d in p l a e e o f so m a t o s t a ti n an d tot a l p a re n t e ral n u t ri t i o n re s p e e t iv el y . Th e fi s t u la e an re ac h ra p id s即n t a n eo 山 e lo s u re in bot h s t昭e s . F ib ri n g l u e an d rh GH u s ed a t th e sa me ti m e ca n im p ro v e t h e e ura t i v e r a t e an d s h o rt e n th e t re a t m e n t ti m e e v e n m o re . I n th e 196 0 5 a n d 197 0 5 , e arl y p ri m aJ 甲 re se e t i o n Of th e 6 s t u la an d re 一a n as tom o s i s Oft e n re s己 t e d i n an as ro m o s i s fa il u re . T h e re a so 朋 fo r th i s in e l u d e d P o o r n u t ri t io n al s ta t u s , u n e o n tro ll e d s e e re t i o n of in 一e s ti n al n ni d , se v e re in t ra 一ab d o m in al infe e ti o n a n d m己t i o r , n d y s fun e ti o n s y n d ro m e . Su e h s t a 罗 m an a g e m e n t POl i e y has be e n P ro 脚se d , d e v e lo P e d an d 伴rs i s ted s in e e la t e 19 60 5 . Now a d a y s , th e a d v an e e o f m e d i e al 鱿ie n e e p ro v id e d ‘h e p . s i b il it y t o e han 罗 o r i m p ro v e th e e urre n t 阿i e y . o u r re se arc h p ro v e d t h a * e ar ly re s e e t io n of 一h e p ri m a ry fi s t u la an d re 一an a s t o mo s is of t h e s m all b o w e l e o 以d b e P e 而r me d s u e e e s s fo ll y i n s o m e se l e e t e d p a t ie n t s w h o s e g e n e ral e o n d it i o n s a re go od an d in t e s t i n al a dh e s io n w e re not se v e re w i thi n t e n t o fo Urt e e n d a ys aft e r fi s t u la oc e u能 n e e . Mo r e s t u d i e s a re s t i ll n e e d e d t o d e 6 n e t h e in di e a t io n s an d e o n tra d ie t io n s fo r e arl y re se e t ion o f th e P ri m叼 g a s t ro i n t e s ti nal fi s t己a , a n d p ro v e t h e fe a s ib il ity a n d ra l io n al i‘y Of ra p id t re a 一m e n 肠 o f g as 加in t e s ti n al fi s t u la .