紫癜

【关键词】 紫癜，过敏性/中医药疗法； 儿童； 三焦； 辨证论治； 藏象学说 【关键词】 紫癜，过敏性/中医药疗法； 儿童； 三焦； 辨证论治； 藏象学说 过敏性紫癜是儿科常见的出血性疾病之一，是一种以毛细血管炎为主要病理改变的变态反应性疾病。临床以双下肢皮肤紫癜，常伴有关节肿痛、腹痛、便血、尿血和蛋白尿为主要现，多发生于2～8岁儿童，男孩多于女孩，四季均可发病，以春秋居多。该病属中医“血证”范畴，并与“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”、“斑毒”等病证相似。因其辨证论治多样化，目前尚缺乏统一的标准。本文运用三焦辨证法对该病的病因病机进行分析，确定其主要病位及其治则。作者多年的临床经验证明，三焦辨证法治疗该病，不但避免了临证分型的复杂化，同时将祖国医学的脏腑辨证融入其中，充分体现了整体观念的思想，也是温病学思想治疗杂病的一个新思路。 辨证论治是中医理论与实践的精髓；藏象学说是辨证论治的理论指导。目前辨证论治体系包括脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等诸多，但其万“辨”不离其宗的是藏象学说理论根源，故中医辨病应当以藏象学说为理论主体。三焦辨证学说是藏象学说的 发展 ，源自《难经》、《内经》，发扬于孙思邈、张仲景、刘河间等。明清时期，由于温病的流行，吴又可、叶天士等医家将其运用于温病的辨证论治，并形成了温病学的三焦辨证理论。至此，三焦辨证理论已发展至巅峰。近年来，三焦辨证理论已应用于治疗非典型性肺炎、结石病、糖尿病肾病、脾胃疾病、难治性肾病综合征、成人斯蒂尔病等许多疑难杂病的辨证治疗，取得较好疗效。本文将从紫癜的分型、病因病机和辨证治疗等方面进行探讨。 1 紫癜的病因病机的复杂性与三焦辨证的关系 现代 医学认为，紫癜的病因尚未明确，与感染、食物、药物、疫苗、寄生虫、恶病质等有关。祖国医学认为该病的病机不外乎热、虚、湿、瘀，与五脏的关系密切，从病因着手论述与研究该病者近年来层出不穷，但将该病与脏腑相联系者却少之又少。作者认为该病的论治不但要从病因入手，更不能忽视所属脏腑。 首先，从发病原因来看，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，内入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。此外，金·张从正在仲景之论后更有发挥，认为“天之六气，风湿暑燥火寒；地之六气，雾露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪发病多在乎上，地邪发病多在乎中下，人邪发病多在乎中。”与仲景之论，相得益彰。此虽但言杂病之因，但对于紫癜论治尤为适宜。首先，从“天之六气”来说，小儿易感风热、风寒之邪，加之小儿体属纯阳，感邪易从阳化火、化热，热盛易迫血离经发为紫癜，此证病位在肺，属上焦，应于张从正之“天邪发病多在乎上”理论，故概括为上焦证；其次，从“六味”来说，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，或因饮食不节、嗜食辛辣、恣食肥甘等，或因上焦病传至中焦，均可使脾胃蕴湿生热，热伤血络发为紫癜。此证病位在脾胃，属中焦，应于张从正之“人邪发病多在乎中”理论，故概括为中焦证；最后，从“地之六气”来说，“雾露雨雹冰泥”的致病因素，一般来说于小儿较为少见，而先天不足、病久不愈、中焦病传至下焦等因素，均可累及于下焦肝肾，可概括为下焦证。此证应于仲景之“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。 其次，从病机来看，虽然紫癜在发病因素、感邪方式上有三焦之别，但由于病证的临床表现和病机的错综复杂，使得在临证过程中，又必须防止机械地从病因学角度单纯治疗的弊病。因此，紫癜的辨证治疗必须综合所有的临证资料，从不同侧面认真分析，做到证治异同，提高临证疗效。如上焦证在表现为发热、咳嗽等外感症状的同时，亦因中焦脾胃虚弱或喂养不当等因素表现为腹痛、便血等中焦证症状，还可因先天不足或中焦传变而表现血尿等下焦证。关于其病机的论述较为繁多，如《诸病源候论·患斑毒候》指出“热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”，《医宗金鉴·外科心法要诀》葡萄疫篇之注指出“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成”。 总之，紫癜因其病位在上、中、下三焦侧重的不同，感邪方式又有三焦之别，在病机上表现病因、病位、病机、临床表现的复杂性和交叉性，故强调在辨证治疗过程中，将紫癜与三焦辨证有机地结合，切不可以偏概全，机械而不加辨证的分析。 2 由紫癜的临证表现辨病位及与三焦辨证的关系 过敏性紫癜，临床表现具有多样性。现代医学根据其表现的侧重点不同，分为皮肤型、腹型、关节型、肾型四型。祖国医学尚未建立统一的分证标准，但目前大多分为风热伤络型、血热妄行型、气不摄血型、阴虚火旺型、肝肾阴虚型等。作者认为，只有明确分证思路才能形成辨证的、系统的、 科学 的治疗方法，从临证表现入手，分证如下。 2.1 上焦证 发病急，常伴有外感症状，如发热，咳嗽，全身不适等。紫癜色鲜明，为斑丘疹，大小形态不一，好发于下半身，出没无常，反复发作，常伴有瘙痒，舌质红或淡红，苔薄黄、薄白或微腻，脉浮数。分析：感受外邪，卫表失和则见外感症状；肺主皮毛，则紫癜多只见于皮肤；风性善行数变，则紫癜出没无常、伴有痒感。本证与现代医学中的皮肤型紫癜基本吻合。 2.2 中焦证 （1）起病急，平素嗜食肥甘或饮食无度，紫癜遍布，色鲜红，口气臭秽、腹痛、腹胀、便秘，有鼻衄，齿衄，便血，舌质红，苔黄，脉滑数。（2）紫癜遍布，色深红，消退较慢，关节肿痛，腹胀痞满，纳呆便溏，神疲乏力，舌淡红或淡白，苔白腻或黄腻，脉缓或濡。 分析：脾胃素虚、或饮食不节等均可使脾胃蕴湿生热，热迫血溢发为紫癜，脾胃运化功能失司，而见腹胀、便秘，或腹胀痞满、纳呆便溏，神疲乏力等；脾主四肢，湿邪留恋关节而见关节肿痛，与 现代 医学关节型紫癜基本吻合，热邪灼伤肠络则见便血、腹痛等，与现代医学腹型紫癜基本吻合。 2.3 下焦证 紫癜反复发作，迁延日久，色暗淡，尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。分析：病久或中焦证传至下焦而见尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣等肝肾阴虚证，此证与现代医学的肾型紫癜基本吻合。 总之，紫癜表现是多样的，在辨证上，只有辨清主次、综合分析、整体把握才能明确病位、准确地指导 治疗 。此外，在上三证概括的基础上，紫癜的分证并不是停滞的、静止的，亦可按照三焦传变的 规律 而变，如上焦证传至中焦、中焦证传至下焦或上焦证未传而愈（轻）、上焦直中下焦（重）等，应“谨守病机”，灵活掌握。 3 紫癜辨证治疗的三焦分证 综上，通过对紫癜病因病机、临床表现的分析，结合作者的临床治疗经验，逐渐理清了针对临床辨证和治疗的特点， 总结 出紫癜的三焦辨证的辨证思路，给临床中治疗紫癜研究起到了重要的指导作用。 3.1 上焦证 证候表现、分析见上。遵循吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的原则，从肺论治，以疏风开肺，解毒通络为治则，选用辛凉平剂之银翘散为主方，随症加减。《素问·至真要大论》曰：“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”该方出自《温病条辨》，方中金银花、连翘，既有辛凉透邪清热之效，又有芳香辟秽解毒之功，为君药；薄荷疏风清热解表，为臣药；荆芥穗、豆豉二者“制性取用”，助君药开毛窍而逐邪，为佐药；桔梗宣肺利咽；甘草清热解毒；竹叶清上焦热；芦根清热生津，皆是佐使药。 3.2 中焦证 本证病因侧重不同，有热重于湿者，有湿重于热者，但病位均不离中焦脾胃，故在辨证上均遵循吴鞠通“治中焦如衡，非平不安“的原则，在选方用药上时时顾护脾胃。 3.2.1 脾胃积热 证候表现、分析见上。以理脾清胃，消积通络为治则，选用清胃散为主方，随症加减。该方出自《兰室秘藏》，方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火；升麻为臣，清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热，皆为臣药；当归养血和血，为佐药。升麻兼以引经为使。诸药合用，共奏清胃凉血之效。 3.2.2 湿蕴中焦 证候表现、分析见上。以健脾化浊，除湿通络治则，选用平胃散为主方，随症加减。该方出自《太平惠民和剂局方》，方中重用苍术燥湿运脾为君；厚朴行气化湿，消胀除满为臣；陈皮行气化滞为佐；炙甘草健脾和中，调和诸药为使。诸药合用，共成健脾化浊，除湿通络之功。 3.3 下焦证 证候表现、分析见上。遵循吴鞠通的 “治下焦如权，非重不沉”的原则，以滋补肝肾，养血通络为治则，选用六味地黄丸为主方，随症加减。该方出自《小儿药证直诀》，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸温养肝肾而涩精；怀山药补脾益气而固精，二者用为臣药。三味药相配，共同发挥补益肝、脾、肾的作用，效力全面，且以补肾阴为主，补其不足，可治“本”；泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄滋腻太过；丹皮能够清泻肝火，同时可以制约山茱萸收涩太过；茯苓淡渗脾湿，帮助怀山药健运脾胃，并防止脾土壅滞太过。这三味为泻药，泻湿浊，平其偏盛，为佐药，治标。本方三补三泻，滋补不留邪，降浊不伤正，为通补开合之剂。此外，本证病位虽在下焦肝肾，但久病多伤及气阴，故在治疗时兼顾益气养阴。 中医理论认为“离经之血便是瘀”，《血证论》中亦云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血”，故在紫癜辨证论治中，无论病因、病位，不可忽视“瘀”的存在，均可佐以少量的活血化瘀之品。 从上面三类证候可看出，三焦辨证不仅是紫癜三类证候的概括，也提示了三者从上到下 发展 的变化规律，标志着紫癜由上到下，向纵深发展的三个阶段，综上，紫癜的辨证遵循三焦辨证，不但病因、病位明确，治疗也将更加系统。