磷酸肌酸在心脏外科手术中的应用

磷酸肌酸在心脏外科手术中的应用 毕业 【摘要】  目的  将磷酸肌酸应用于心脏外科手术中，强化预充液和心肌保护液对心肌的保护作用，改善心功能和减少心律失常的发生。方法  在心脏直视手术时，将磷酸肌酸加入体外循环预充液（浓度为1g/L）。主动脉阻断后，将磷酸肌酸加入心脏停搏液中，浓度为每2.5g/L（等于10mmol/L），在4℃温度时，输入冠状动脉，开始剂量为15ml/kg，然后每30min，以10ml/kg的剂量输注直至动脉开放，开放升主动脉后，在预充液中再加入磷酸肌酸浓度为1g/L。结果  全组病例无任何不良反应，心脏自动复跳率明显高出非用磷酸肌酸患者，而心律失常极少发生。术后未出现1例低心排，所需正性肌力药物剂量明显减少，监护时间缩短。结论  磷酸肌酸通过直接提供能量和稳定细胞膜而发挥重要的心肌保护作用，是1种高效的心肌保护剂，具有卓越的安全性，值得临床广泛推广。 　　【关键词】  磷酸肌酸；心脏直视手术；体外循环         　　自从1974年Parrat发现磷酸肌酸对缺氧的游离心肌有保护作用以后，各国研究人员对磷酸肌酸的生化、药代动力学、实验药力学等领域进行了大量的研究工作，证实磷酸肌酸对心脏有明显的保护作用。同时肯定磷酸肌酸在心血管临床的使用疗效。笔者4年多来将磷酸肌酸应用于心脏直视手术中，作为改善心功能和减少心律失常的重要辅助治疗。现总结资料如下。 　　1  资料与方法 　　1.1  1般资料  我院于2001年10月~2005年4月共有180例患者在心脏直视手术中应用磷酸肌酸，其中男108例，女72例。年龄1~70岁。病种：法洛4联症17例；完全性肺静脉异位引流4例；完全性心内膜垫缺损9例；风心病联合瓣膜损害84例；冠状动脉搭桥术46例；升主动脉瘤置换术1例；右室双出口6例；室间隔缺损合并肺动脉高压13例。 　　1.2  方法  磷酸肌酸的应用方法：心内直视手术时，将磷酸肌酸加入预充液（浓度为1g/L）。主动脉阻断后，将磷酸肌酸加入心脏停搏液中，浓度为 2.5g/L（等于10mmol/L），在4℃温度下，输入冠状动脉，开始剂量为15ml/kg，然后每30min以10ml/kg的剂量输注，直到主动脉开放，开放升主动脉后在体外循环预充液中加入磷酸肌酸1g/L。 　　2  结果 　　128例自动复跳，45例除颤复跳，7例出现心律失常。术后无1例低心排。血管活性药物停用时间：术后1~5天，全部病例恢复出院。 　　3  讨论 　　磷酸肌酸是1种高效能供能物质，是具有心肌保护作用的代谢性药物，目前广泛应用于临床。它的主要活性成分是外源性磷酸肌酸。人体内部存在的磷酸肌酸广泛分布于身体各组织，但由于肌肉组织是主要的耗能器官。故90%在肌肉组织中，尤其是心肌。近年来，无论在世界范围的心脏病学领域还是在国内的临床观察研究，都在不断地证实：磷酸肌酸通过直接提供能量和稳定细胞膜而发挥重要的心肌保护作用，是1种高效的心肌保护剂［1，2］。其对心肌的保护作用机制具体为：（1）抗缺血再灌注损伤，维持心肌细胞膜的稳定［3~5］，磷酸肌酸通过支持Ca2+泵的功能和抑制无氧酵解、酸中毒的进行，减少细胞内Ca2+及H+的分布，抑制磷脂酶，维持膜的完整性，有效地抑制了Ca2+超负荷的发生，同时抑制了黄嘌呤脱氢酶活化，使再灌注时生成的自由基大量减少。而且磷酸肌酸具有双重极性的两性离子，可通过两性离子反应与膜磷脂结合，增加了膜磷脂双分子层结构的稳定性，使细胞的过氧化和降解率下降，使其免受氧自由基的侵害。（2）维持细胞内ATP水平，促进心肌收缩力恢复。缺血缺氧时心肌细胞内能量的缺乏最终导致ADP降解，总腺苷酸量显著降低，再灌注后也不能恢复正常水平［6］。而缺血后心肌功能的恢复则与心肌细胞中ATP的水平密切相关。已证明外源性磷酸肌酸可进入心肌并显著增加磷酸肌酸的总体水平，维持心肌细胞内的ATP水平。且心肌缺血时这种穿透力将增加。缺血时磷酸肌酸在CK及其同工酶的作用下，将ADP转化成ATP，提供了能量供心肌代谢使用。缺血引起酸中毒，使Ca2+与肌钙蛋白的亲和力降低，心肌心缩力下降。磷酸肌酸供能有效地控制无氧酵解的进行。磷酸肌酸抑制5-核苷酸酶（5’-NT）的活性，促进ADP的再利用，减少其进1步的降解，保存细胞的腺苷酸池。磷酸肌酸还具有对抗ADP对磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP合成酶）抑制作用的能力，从而使细胞核苷酸得以保存以便合成ADP，维持了ATP的水平。（3）抗心律失常（通过提高缺血区的电传导）。 　　总之，磷酸肌酸作为有效的心肌保护液成分，在体外循环预充液与心肌保护液联合使用时，能显著增强对心肌的保护作用，尤其重症患者，术前存在不同程度的心肌血供不足，心肌储备下降，加之手术复杂，手术时间长，体外循环及主动脉阻断时间长，对心肌损害重，应用磷酸肌酸保护心肌尤显重要。 　　【】 　　1   Fini A,Breccia A,Girotti S.Intracellular distribution of 14C n~    creatine 32P-phosphate in the rabbit myocardium.Cardiologia,1986,31(7):505-507. 　　2  Down WH,Chasseaud LF,Ballard SA.The effect of intravenously administered phosphate creatine on ATP and phosphate creatine concentration in the cardiac muscle of rat.Arzneim Foseh,1983,33:552-554. 　　3  Moibenko AA,Markeenko GI,Kotsurba VN,et al.Effects of exogenous phosphocreatine on endothelium and endothelium dependent vascular reactions in immune cardiac injury.Curr Ther Res,1992,52:791-801. 　　4  Zuccchi R,Poddighe R,Limbruno U,et al.Protection of isolated rat heart from oxidative stress by exogenous PCR.J Mol Cell Cardiol,1989,32:67-73. 　　5  Konorev EA,Medvedeva NV,Jaliashvili IV,et al.Participation of calcium in the molecular mechanism of cardioprotective action of exogenous phosphocreatine.Basic Res Cardiol,1991,86:327-339. 　　6  金惠铭.病理生理学，第4版.北京：人民卫生出版社，1999，145-507.