胸椎间盘突出症手术治疗的并发症分析

胸椎间盘突出症手术治疗的并发症分析 毕业            作者：丁文元，李宝俊，张立，申勇，张为   【摘要】  目的 探讨经关节突入路治疗胸椎间盘突出症手术并发症的原因及治疗方法。方法 回顾性分析我院2000年11月至2005年11月间收治的52 例胸椎间盘突出症病例，采用关节突关节切除的后外侧入路手术。其中男32 例，女20 例，男女之比为1∶0.625。年龄31.5～69.5 岁，平均45.5 岁。术后随访时间为4～54个月，平均34个月。观察患者发生并发症的情况。用SPSS13.0进行统计学处理。结果 52 例患者中出现并发症者12 例。其中术后切口肿胀3 例，神经系统功能障碍加重1 例，脊髓反应性水肿1 例，下肢深静脉血栓形成2 例，伤口感染1 例，内固定失败2 例，脊前动脉综合征1 例，脑脊液漏1 例。所有患者出现并发症后均得到及时的处理。结论 经关节突关节入路治疗胸椎间盘突出症效果良好，术者熟练的操作、的术前准备和术后处理在防治并发症上有重要作用。 【关键词】  胸椎；手术治疗；椎间盘；并发症 　　Analysis of the Complications Second to the Treatment of Thoracic Disc Herniation Using Transpedicle Entrances    　　Abstract：Objective  To analysis the complications of the transpedical entrance to treat thoracic disc herniation，analysis the reason and the methods preventing it.Methods  Retrospective analysis the patients treated in our hospital from Nov.2000 to Nov.2005，who were treated with the transpedicle entrance in our hospital.There are 52 patients，32 males，20 females，the age of this group is among 31.5～69.5 years old，and 45.5 years for average.We got about 4～54 months following?up，and 34 months for average.Collecting all the complications occurred in the follow?up time.Using SPSS 13.0 to do the statistics works.Results  12 of all the 52 patients had found the complications occurred.3 patients for incision swelling；1 patient neurological dysfunction aggravated；1 patient was found spinal cord reactive edema；2 patients thrombosis in 1 patient，infection of the wound 2 patients inter?fixation system failed in 1 patient anterior spinal artery syndrome；1 patient Leakage of CSF was observed.All the patients were successfully treated.Conclusion  Transpedicle entrance is a good method in the treatment of the thoracic disc herniation.And only the operator is familiar with the standard operation method，while the pre?operation preparation and the post?operation care was performed carefully，the operation will be safe and effective.     　　Key words：thoracic；surgery；intervertibral disc；complications 　　胸椎间盘突出症手术治疗的危险性较大，我们采用经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症患者取得了1定的效果［1～2］。现回顾性分析我院在2000年11月至2005年11月间收治的胸椎间盘突出症患者52 例，采用经小关节突胸椎管后外侧入路的手术方法。术后随访4～54个月，平均34个月，观察其并发症的发生情况并总结如下。 　　1  资料与方法 　　1.1  1般资料  本组中男32 例，女20 例，男女之比为1∶0.625。患者年龄为31.5～69.5 岁，平均45.5 岁。病程6～14个月，平均9.2个月。术前查体发现，椎间盘突出的节段以T9～10和T10～11为主，约占43％。其中术后随访时间为4～54个月，平均34个月。所有患者中有外伤史者5 例，在外院曾行后路椎板减压者3 例，由于效果不理想在我院改行后外侧入路胸间盘突出髓核摘除术。有3 例患者有2个节段椎间盘突出，有1 例患者有3个节段突出。 　　1.2  影像学检查  椎间盘突出的部位可见于各个节段，以T9～10和T10～11为多见，本组共计22 例，占43％。所有患者均摄X线片及行MRI检查，22 例行脊髓造影检查，25 例行CT或CTM检查。X线检查特征：突出间隙狭窄、椎间盘钙化，部分表现为椎间隙后方钙化斑、椎体后方骨质增生。CT可以清楚地显示突出钙化的椎间盘压迫脊髓。作者的另外1组研究包括的38 例中有3 例突出部分钙化，嵌入脊髓［2］。脊髓造影是早期诊断该病的较可靠的方法，目前多行腰椎逆行性造影，本组中22 例。其中正位片发现蛛网膜下腔受压完全梗阻8 例，不完全梗阻6 例，有8 例是由于黄韧带肥厚、骨化或者后外侧小关节突增生内聚；侧位片均表现为椎间隙相应水平的硬膜囊前后径变窄，硬膜囊或者脊髓受压。该检查由于难以定性、操作复杂、并发症较多等缺点现在已经被CT、CTM和MRI所替代。本组没有出现由于脊髓造影导致的并发症。CTM的应用增加了诊断的准确性，可以描述脊髓造影不能描述的外侧间盘突出，有很高的敏感性和特异性。但其仍为侵入性检查，目前也使用不多，有被CT和MRI代替的趋势。 　　1.3  手术方法  所有患者均采用经后外侧入路行胸椎间盘摘除，术前均行X线体表定位，均采用气管内插管全身麻醉。俯卧位，取后正中切口，以病变间隙为中心上下延长8～10 cm。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，显露出肋骨头、横突及关节突关节。不用处理肋间神经、动脉和静脉。用C臂X线机再次确定病变节段，手术切除部分椎板，从后方切除1侧的关节突关节，在肋横突间隙达到椎间盘突出的部位，从后外侧切除椎间隙内突出的椎间盘。使相应的椎间隙中空，用神经剥离器轻轻分离硬膜与突出到椎管内的椎间盘，使之游离到中空的椎间隙，切除之。再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘。注意保护神经根及周围的血管。所有52 例患者，在全椎板减压的同时行椎间植骨融合、椎弓根内固定。其中两个节段突出的患者3 例，多个节段椎间盘突出的患者1 例，为3个不连续的节段，这些患者均在手术前后进行神经功能评估，手术中逐1减压。手术中需要彻底止血，逐层缝合切口，伤口置引流管1根，术后24～48 h拔除。 　　2  结果     　　本组52 例采用经关节突关节后外侧入路摘除突出的胸椎间盘，术后出现并发症者共12 例。 　　2.1  早期并发症  早期并发症相对较多，主要包括：a)术后切口肿胀3 例(5.77％)；b)神经功能障碍改善不明显或加重1 例(1.92％)；c)下肢深静脉血栓形成2 例(3.84％)；d)脊髓反应性水肿1 例(1.92％)；e)伤口感染1 例(1.92％)；f)脊前动脉综合征1 例(1.92％)；g)脑脊液漏1 例(1.92％)。     　　手术切口肿胀者3 例，均为中老年患者，1般身体素质欠佳，勉强可以耐受手术。平均手术后2.4 d出现伤口水肿，为软组织水肿。考虑与术中牵拉水肿、血肿形成、内植物切迹过高等原因有关，给予伤口换药及脱水治疗后好转。     　　神经功能障碍改善不明显或加重的1 例患者，手术前下肢乏力，手术后出现下肢的运动障碍，早期给予甲强龙冲击、脱水、针灸及神经营养药物等治疗后逐渐恢复。术后随访Frankle分级由D级恢复至2个月时的C级。     　　下肢深静脉血栓形成的2 例患者均为老年女性，年龄为54 岁和56 岁。在术前或术中预防性的给予止血药物，手术后患者长期卧床。分别于术后10 d和14 d给予对症处理后好转。     　　于术后6 d出现脊髓反应性水肿，1般为激素和脱水药物等停用之后，患者出现手术以前的1过性神经症状，本组有1 例患者症状较术前加重。我们继续使用原来剂量的激素治疗，1般延长3～5 d，后缓慢减量激素，症状均在停用激素后4 d内消失。伤口感染的患者为36 岁男性，术后体温1直持续波动于38.6～39.0℃之间，细菌培养和药敏试验结果显示为浅层组织感染，于术后7 d出现伤口处波动感，术后8 d病灶切开清除，探查病灶见炎症未波及内固定。根据药敏试验结果对症、抗炎治疗，于2次手术后9 d感染症状基本消退，血象正常，细菌培养阴性。 　　2.2  远期并发症  远期并发症主要为内固定失败2 例(占3.84％)，其中1 例位于T7～8，于术后14个月发现，手术取出内固定。另1 例为T11～12，术后20个月出现内固定折断，手术取出内固定。 　　3  讨论 　　3.1  经关节突入路治疗胸椎间盘突出症的内固定相关并发症  经关节突入路治疗胸椎间盘突出症内固定失败的并发症包括内固定的松动、脱落，分析其原因主要为：a)植骨床准备不充分；b)植骨量不够；c)患者手术后过度活动或者过早活动等。由于胸椎的椎弓根相对狭小，对于胸椎的椎弓根螺钉植入技术不熟练者，术中精确植入螺钉具有1定的难度。Amir等［3］认为，计算机辅助导航手术系统在提高椎弓根螺钉植入的精确性方面效果欠佳，尤其是在防止椎弓根螺钉移位上。胸椎椎弓根螺钉植入技术导致的胸椎并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、大静脉损伤或者肺组织损伤等。本组内固定失败的2 例患者均发生于2001年以前的病例，手术中使用的是C型臂X线机进行定位，也可以在精确放置椎弓根螺钉方面起到很好的作用。Yongjung等介绍了3 204枚胸椎椎弓根螺钉徒手植入的经验，指出未见1例由于椎弓根螺钉的位置欠佳而引起神经系统症状的病例［4］。作者认为，徒手植入椎弓根螺钉技术在胸椎区域，即使椎弓根峡部很小的情况下，只要定位准确，技术熟练，很少会引起螺钉位置异常等并发症。本研究也发现，并发症主要为内固定松动、内固定折断，由于螺钉位置异常导致的神经系统并发症相对少见。     　　Youkilis等［5］提出术中采用导航技术，可以提高手术的安全性。Amiot等［6］全面比较了使用手术导航系统和单纯徒手螺钉植入技术在胸椎、腰椎和骶骨区域螺钉植入过程中的作用，认为在胸椎区域有必要使用手术导航系统。Assaker等［7］比较了术中CT导航和C型臂定位的优缺点，认为手术中CT导航系统可以提供与椎间隙平行的图像，而C型臂可以提供很好的冠状位和矢状位的图像，两者各有优缺点，结合使用可以为术者提供更加全面的信息。Laine等［8］研究了术中CT导航系统在椎弓根螺钉放置过程中的作用，指出虽然CT导航系统具有1定的缺陷，但术者使用熟练后可大大提高手术的效率，节省手术的时间。Rampersaud等［9］提出，胸椎的椎弓根相对狭窄，如术中旋转椎弓根螺钉的位置移位超过1 mm，或角度移位大于5°，就可导致术后出现神经系统并发症。作者进1步指出，手术中精确放置胸椎椎弓根螺钉，需要综合使用CT导航手术系统和C型臂X线系统。作者对150余例患者进行了临床观察分析，发现两者结合使用可以起到很好的效果。 　　3.2  神经系统相关并发症  有1 例患者手术后出现腰部束带感改善不明显，且其1侧下肢肌力进行性减退，出现中枢性瘫痪，呈现下运动神经元受损的表现。MRI可见T2加权信号上胸段呈低信号，2便功能逐步恶化，分离性感觉障碍。此患者术中出血较多，为1 200 mL左右，术后补血800 mL，考虑此为脊髓前动脉综合征。由于此患者的手术部位位于T3～4，术中易造成脊髓缺血。同时术后再灌注也会导致脊髓前动脉综合征的发生。Ginsberg等［10］认为，脊髓前动脉综合征多继发于动脉系统疾病，尤其是主动脉的病变，如主动脉硬化、脊髓动脉栓塞、脊髓压迫、肋间动脉和腰动脉破坏、急性血流动力学异常变化等都可致脊髓动脉血栓形成。血栓通过T4水平脊髓动脉相对狭小处时可致动脉栓塞，影响脊髓腹侧2/3～3/4区域的血供，导致相应区域的缺血性损害。本组1 例患者术前心电图检查、凝血功能均正常，术中出血较多，术后给予止血药物可能是导致脊前动脉综合征的主要原因之1。Ginsberg等［10］认为，如果患者出现下列情况之1就会导致脊髓的缺血：从主动脉到髓内动脉的任何1个部位的血管狭窄或者血栓形成导致血流中断或者明显减少；全身系统的灌注压降低到自身可以调节的范围以下。本组患者均行后路手术，可减少前路手术对脊髓前方组织结构的骚扰，虽然在摘除椎间盘的过程中可导致脊髓的血管受压。术中对肋间动脉的影响也可致脊前动脉的血供减少，导致脊前动脉综合征的发生。目前，对脊髓前动脉综合征的治疗无特异性方法［11］。此患者经神经内科扩容、改善局部微循环等治疗后不适症状明显好转。脊髓前动脉综合征的预防主要是术前认真准备，术后慎用止血药物，做到早发现、早诊断、早治疗。     　　总之，虽然胸椎间盘突出症的发病率相对于腰椎和颈椎间盘突出症低，但由于胸椎区域的解剖结构特点，使得胸椎区域的手术危险性比较大。术中易致胸段脊髓、神经或血管损伤，术后并发症较多、较重。此外，胸椎术后易致后突畸形或侧凸畸形，因此术中如何保留脊柱的正常稳定序列是手术的关键所在。我们选择1侧关节突关节切除的手术方法可在术后最大程度地保留脊柱的稳定性，减少手术对后柱结构的破坏，术中辅助后路椎弓根内固定技术可进1步增强脊柱的稳定性。通过随访，我们发现目前主要的并发症还是脊髓和血管的损伤。经关节突关节入路治疗胸椎间盘突出症效果良好，术者熟练的操作、规范的术前准备和术后处理在防治并发症上有重要作用。 基金项目：河北省科技攻关项目(D3276190－23) 【】   　　［1］丁文元，张为，申勇，等.严重胸椎间盘突出钙化嵌入脊髓1例报告［J］.中华骨科杂志，2004，24(12)：770. 　　［2］丁文元，李宝俊，张为，等.经关节突入路治疗胸椎间盘突出症的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(15)：1132?1135. 　　［3］Amir HF，Ronald RH，Jason P，et al.Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17(3)：367?371. 　　［4］Kim YJ，Lenke LG，Bridwell KH，et al.Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine：is it safe?［J］.Spine，2004，29(3)：333?342. 　　［5］Youkilis AS，Quint DJ，McGillicuddy JE，et al.Stereotactic navigation for placement of pedicle screws in the thoracic spine［J］.Neurosurgery，2001，48(4)：771?779. 　　［6］Amiot LP，Lang K，Putzier M，et al.Comparative results between conventional and computer?assisted pedicle screw installation in the thoracic，lumbar，and sacral spine［J］.Spine，2000，25(5)：606?614. 　　［7］Assaker R，Reyns N，Vinchon M，et al.Transpedicular screw placement：image?guided [1]