复旦大学附属儿科医院

复旦大学附属儿科医院 毕业 声声引引导导下下的的小小儿儿周周围围神神经经阻阻滞滞 贺琳 张学锋 复旦大学附属儿科医院 众所周知,小儿并不简单的只是成人的1个缩影,从新生儿,婴 儿,儿童,直至接近成人,每个时期在解剖学和生理学方面小儿都各 有其特点.小儿麻醉当然也并不等同于成人麻醉.随着知识和技术的 不断更新,周围神经阻滞在儿科的应用越来越广泛.通过周围神经阻 滞进行术中和术后镇痛避免了使用大剂量阿片类镇痛药物带来的心 血管和呼吸系统抑制的危险,同时间断或持续输注局麻药也可以使术 后镇痛维持更长的时间. 超声是1种很理想的床旁技术.尤其在今天,超声技术的发展使 越来越多微小结构的成像成为可能.通过实时超声成像来引导周围神 经阻滞对于小儿来说可能是1个最理想的选择,此法代了小儿麻醉 学的1种进步和新的发展方向. 超声引导小儿周围神经阻滞所具备的优势 成功地进行周围神经阻滞需要有准确的神经定位并在其周围注 入局麻药,传统的阻滞方法通常有异感法和借助神经刺激器.小儿因 为年龄的原因无法准确配合地说出异感;而很多时候小儿周围神经阻 滞都在全身麻醉的基础下进行,肌松药的使用限制了神经刺激器的应 用,因此我们需要1个更安全而有效的阻滞方法. 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 简而言之,超声引导小儿周围神经阻滞具备了直观,安全,优质 这3大特点. 首先表现在操作方面,可以说传统的阻滞方法都是1种盲探技 术,而超声引导却是在直视下进行操作.我们不仅可以直接看到神经, 直接看到相邻结构如血管,肌肉,骨骼,肌健等以帮助识别神经,还 可以直接观察到局麻药的注射及扩散过程. 其次是超声引导增加了周围神经阻滞的安全性.因为操作是在直 视下进行,可以避免神经内注药,避免局麻药误人血管或胸膜,从而 减少了局麻药毒性相关并发症的发生.同时有很多报道表明:使用这 种方法可以减少局麻药的用量. 第3就是阻滞效果,1项前瞻性随机对照研究发现,与使用神经 刺激器相比,在超声引导下对儿童患者实施臂丛神经阻滞,可明显地 缩短平均起效时间(9 min vs 15 min),延长感觉阻滞持续时间 (384min vs 310 min),并具有更好的感觉与运动阻滞效果,同时 还可以避免外伤患者使用神经刺激器引起的痛性肌肉收缩.Greher 等观察了50例超声引导下腰神经阻滞效果,在阻滞完成后,他们通 过CT扫描发现,其中有45例病人局麻药准确到达了神经位点;另 5例病人,局麻药也被注射在距离靶神经lmm以内,超声引导明显 提高了神经阻滞的成功率. 也有1些研究者认为:与成人相比,小儿的解剖结构更加细微, 外周神经相对来说比较表浅,将超声用于小儿周围神经阻滞较成人更 有价值. 超声下周围神经成像 目前认为,周围神经在两维声像图上纵切时为条索状,多数平行 排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带;横切时为类圆 形,多数圆形或卵圆形的小低回声区及包绕其周围的小强回声带.在 人体,周围神经常与肌健,韧带,血管等软组织伴行,血管可通过彩 超鉴别,而肌健,韧带在两维声像图上易与周围神经混淆.但有学者 研究发现:肌健,韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带, 较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则,且横切时无神经纤维 束形成的小圆形低回声区;当肢体运动如屈或伸时,肌健和韧带的位 置,粗细会发生变化,而神经的大小,位置则相对固定. 实时超声引导技术 操作者手持探头在常规神经解剖区域进行扫描,寻找到靶神经后 进行穿刺并使阻滞针沿超声声束轴线进入组织,当阻滞针邻近神经时 注入局麻药并观察其扩散过程.当局麻药完全弥散至神经周围时可获 得最佳阻滞效果,即人们所描述的"甜圈征".若局麻药流入其它部 位,可重新轻微调整阻滞针的位置.有研究者通过超声仪观察到,局 麻药在腋鞘筋膜室内的扩散可受到间隔结构的限制,因此最好是在每 束神经周围分别注入局麻药.当穿刺针在单1位点阻滞无法获得良好 效果时可围绕神经进行多位点阻滞. 锁骨下臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中1直很常用,腋路法虽然简单易 行,但同时有阻滞不全及要求体位的缺点.2003年,Fleischmann 等作了对照研究后发现锁骨下径路阻滞范围更广,阻滞效果更好.但 同时也有1些麻醉者为了避免刺破胸膜在小儿身上不使用这种技术. 2004年,Marhofer尝试将超声技术用于小儿锁骨下臂丛神经 阻滞并与传统法作了对比,结果得出超声引导优于传统法.研究中患 儿取仰卧位,探头置于喙突稍内侧.图1是典型的锁骨下臂丛神经的 超声成像.A所代表的是锁骨下动脉,呈圆形低回声搏动性改变.动 脉右上方的是外侧束,动静脉之间的是内侧束,后束位于动脉下方. 表层为低回声的胸大肌和胸小肌.图2是注射局麻药以后的成像,箭 头所指的低回声区就是扩散后的局麻药. 腰神经丛阻滞 与臂丛神经呈束状聚集,有包膜,较粗大,位置表浅的特点不同, 人体腰丛神经位于椎旁腰大肌间隙内,由多根较细的脊神经(腰1- 4和胸12脊神经的前支)并列组成.因此,精确的定位和穿刺路径 是保障阻滞效果及减少损伤的关键,盲穿穿刺风险较大,甚至可致肾 血肿. 1 图2 2004年Kirchmair对超声下小儿腰丛神经阻滞进行了研究,认 为小儿的腰神经丛比较表浅,超声需要穿透的组织较成人少,衰减也 少,可以用更高频的超声获得更深位置的成像.研究中,患儿取左侧 胸膝位,探头置于腰3,4和腰4,5间隙进行扫描.图3是横切图, 有两块肌肉位于皮下层的深部:紧靠腰椎棘突外侧的是竖脊肌(ES), 较小的更靠外侧1点的是腰方肌(QL).位于这两块肌肉深部的是 腰大肌(PM),毗邻腰椎椎体和椎间盘.腰大肌间隙内箭头所指示 的就是腰丛神经.图4是纵切图:皮下的是竖脊肌,几个强回声是腰 3,腰4,腰5椎体的横突(TP),位于其深面的就是腰大肌以及走 形于其中的腰丛神经.研究者还测量了小儿腰神经丛到皮肤的距离, 认为它与小儿的体重成正相关.同时,因为超声扫描可以确认肾脏下 极的位置,从而可以避免意外性穿刺损伤所致的肾脏血肿. 3 图4 髂腹下-髂腹股沟神经联合阻滞 腰神经丛最上面的3支神经是分别是髂腹下神经,髂腹股沟神经 和生殖股神经,这些神经向前穿过腹肌,支配髋部和腹股沟皮肤.髂 腹股沟神经和髂腹下神经联合阻滞在小儿腹股沟手术中很常用.曾有 人研究过传统阻滞方法的成功率只有70%-80%,还会有刺破结肠 或小肠,盆腔血肿,股神经和股4头肌麻痹等并发症. 2005年,Willschke比较了传统法和超声引导法,超声成像组 的成功率为96%,高于传统组.实际操作时,患儿仰卧位,探头放 置在髂前上棘内侧脐到髂前上棘距离的1/4处.图5是1张10Kg 小儿的超声成像图,髂腹股沟,髂腹下神经位于腹内斜肌与腹横肌之 间,腹膜到它的距离为3mm.图6是阻滞针接触神经的成像,高回 声即是阻滞针. 坐骨神经阻滞 坐骨神经是骶神经丛的分支,通过坐骨大孔穿出骨盆后,沿股骨 中间下行,在腘窝处潜行,并于该处分为胫神经和腓总神经.足部矫 形手术在小儿骨科手术中很常见,单1全身麻醉无法达到术后镇痛的 5 图6 效果,而椎管内麻醉会带来尿储留,下肢运动障碍等副作用,于是有 人推荐将坐骨神经阻滞用于小儿足部手术.坐骨神经阻滞通常可在臀 部,臀下,腘窝这3个部位进行.有报道表明臀部的坐骨神经位置比 较深,不利于超声成像.因此我们可以选择臀下,腘窝这两个位点. 在2006年的1项描述性研究中,研究者对10名患儿使用超声进 行臀下坐骨神经阻滞,均获得了成功.图7是其中1名患儿的超声成 像图,箭头所指示的就是坐骨神经,距离皮肤2.5cm. 坐骨神经阻滞还可在腘窝进行,研究者们认为胭窝处的坐骨神经 是超声引导定位的理想结构.这是因为此处的神经被脂肪组织所包 裹,从而可获得较强的回声分界.图8演示的是腘窝后路法获得的坐 骨神经分叉处的成像,分为胫神经和腓总神经. 结语 由于各种各样的原因,传统的盲探技术在很多时候并不适用于小 儿周围神经阻滞.因此,麻醉医生们引入了超声成像,在它引导下的 区域阻滞具备了直观,安全,优质的特点.尽管它还未在临床上普遍 使用,但此法无疑是区域麻醉的1个有价值的工具,为小儿麻醉开创 新的方向,带来了新的生命力. 7 图8