人工全髋关节置换治疗成人先天性髋关节发育不良

人工全髋关节置换治疗成人先天性髋关节发育不良     【关键词】  关节发育不良     1  临床资料     1.1  病例  本组21例患者22髋，其中男1例，女20例，均为先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎的成人患者，所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍。年龄最大69岁，最小33岁,平均54.3岁。术后最长时间60个月，最短14个月，本组病例按Perner分型［1］I度11髋，Ⅱ度5髋，Ⅲ度4髋，Ⅳ度2髋。单侧20例，双侧1例（该患者双髋先天性髋臼发育不良，其中左髋Perner分型IV度,但无疼痛及关节功能障碍等关节炎症状,未行手术）。术前Harris评分［2］24～58分，平均42分。4例下肢短缩超过3.0cm，1例在11岁时行髋臼造盖术失败。经术后观察，均取得了比较满意的效果。术后共同特点是：下肢畸型消失，走路时不痛。髋关节稳定，灵活性增强。     1.2  手术方法     1.2.1  术前准备  根据X线片选择不同型号的假体备用。患者术前的X线片应包括患髋股骨上方的正侧位片。必要时进行髋关节CT检查，明确真臼的位置，大小，深度，前倾角，真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。以指导术中对髋臼，股骨近端成形的程度和假体选择。患者术前1天给予抗生素，肥胖病人给予低分子肝素40mg皮下注射，对所有患者均检查有无手足癣，并对手足癣给予相应治疗，预防隐性感染。     1.2.2  术中经过  采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，患者健侧卧位，手术采用髋关节外侧切口，即以股骨大转子为中点上下延长5～8cm，切开阔筋膜张肌后采用Chamely拉钩分开阔筋膜张肌，将臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大转子止点处切断分开，显露并去除前侧关节囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller双锥面螺旋臼假体［3］，行人工全髋关节置换。对于Ⅰ～Ⅱ度患者通过髋臼中央加深，为臼假体窗造足够的置入环境。Ⅲ～Ⅳ度患者术中彻底切除挛缩的关节囊，松解肌腱筋膜，切断髂腰肌在小粗隆的附着，在臼顶部选择骨床良好部位行髋臼成型，选用小号Zweymuller双锥面螺旋臼置入，应用加长头使短缩得到纠正。置入后的髋臼假体要求外翻40～45°前倾10～12°，同时使用增加10°的防脱位内衬。术中无骨折发生，也没有采用大块植骨，术中检查均获得良好髋关节伸屈活动度及稳定性。其中4例患者短缩超过3.0cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，但不过分追求双下肢完全等长，允许相差在1.0cm之内。这样可以避免因过度牵引和松解损伤血管神经。     1.2.3  术后处理  患肢穿矫正鞋保持外展中立位，全部患者除髋关节短缩3.0cm的1例患者术后施皮牵引制动，其余术后未施皮牵引制动，负压引流管48小时后拔除做细菌培养和药敏试验，术后抗生素足量有效使用至体温恢复正常后2天，骨水泥假体3天后可扶拐持重行走，非骨水泥型假体1周后扶拐不持重行走练功，6周拍片后逐渐持重行走练功，3个月完全弃拐负重活动。     2  结    果     术后21例患者全部获得随访。1例患者因病故去。所有患者切口均I期愈合，无关节脱位，股骨干骨折等并发症。术后随访时间14～60个月，X线无假体周围透亮带，临床无假体松动现象。下肢短缩在2.0cm以内的髋关节经适当松解和采用加长股骨头假体，短缩基本矫正。4例患者短缩超过3.0cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，1例6岁时曾行粗隆下旋转接骨术，38年后做关节置换时头颈均有吸收，肢体短缩，髋关节粘连严重。另一例双侧均先天性髋关节发育不良，左侧髋关节脱位较高，右侧C·E角负15°，骨性关节炎较重，采用PLUS的Zweymuller双锥面螺旋臼假体，行右侧全髋关节置换，术后双下肢不等长，未置换关节垫高鞋底矫正，关节疼痛消失，恢复正常工作生活（可骑车上下班），术后满意度好。其余2例IV度患者在术后3个月内行走跛行，经过6～12个月臀中肌训练，跛行基本消失，所有患者髋关节疼痛完全消除，功能明显改善，关节活动度增加，可以从事正常生活和工作。     术后随访Harris评分63～96,平均89分，均取得了比较满意的效果。     3  讨    论