腔隙性脑梗塞

腔隙性脑梗塞 1熟悉腔隙性脑梗塞的定义及病因临床表现2了解腔隙性脑梗塞的辅助检查和治疗3掌握腔隙性脑梗塞的预防和轻微脑梗塞的注意事项病史汇报患者男性82岁，系”左下肢乏力，麻木伴有右口角流延1周”入院患者一周前无明显诱因下出现左下肢体无力伴麻木感，表现为左下肢不能久站，行走乏力有拖沓感，左下肢麻木感，踝关节以下麻木感明显，同时伴有右口角流涎，症状持续存在不能缓解，左上肢及右侧肢体活动无障碍，无口齿不清，无晕眩，视物旋转，无头疼，恶心，呕吐，无意识障碍及抽搐：既往有高血压病史20年，最高血压190/90mmHg；冠心病史4年；糖耐量异常4年，前列腺增生5年，近期无排尿不适。体格检查：T:36.4℃P:70次/分R:19次/分BP：150/80mmHg神智清楚，步入病房，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，口角左歪，额纹对称，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70分/分，率齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双足背动脉搏略减弱，左下肢轻瘫实验（+）左下肢肌力5-级，右下肢及双上肢肌力正常，双手握力正常，四肢肌张力正常，双膝健反射正常，巴氏征（—），克氏征（—），布氏征（—）。实验室及其他辅助检查：急查头颅CT略片：双侧基底节区腔隙性脑梗塞（新发）。病史汇报初步诊断：双侧基底节区腔隙性脑梗塞（新发）高血压病3级（极高危层）冠心病糖耐量异常前列腺增生治疗护理：1：入院后完善血常规及肝肾功能，电解质等检查了解机体内环境，完善胸片，心电图腹部B超等检查。2：予营养脑细胞、清除自由基、扩张脑血管及脑卒中的预防治疗。3:针对基础疾病，予扩管、抗血小板聚集、稳定斑块、抗前列腺增生等治疗。患者急性脑梗塞已超过24小时，既往有高血压病史，长期服用降压药物，故继续使用降压药物，动态观察血压变化。4：老年患者，多病共存，病情易变化，新发脑梗塞可呈现进展性发展或出现梗塞后出血等，告知家属，表示理解：嘱家属留人专人24小时加强陪护，防止跌伤，坠床以外发生。定义腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20％。二、病因及发病机制该病的病因及发病机制尚无定论，常见的有：高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性，引起管腔闭塞。动脉粥样硬化病变及形成的小血栓累及和阻塞深穿支动脉。糖尿病小动脉病变。三、病理腔隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径多为3－4mm，小者可为0.2mm，大者可达15－20mm。病变血管多为直径100－200um深穿支，多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区。病灶主要分布于基底节区、放射冠、丘脑和脑干，尤以基底节区发病率最高。四、临床表现一般表现好发年龄：多发生于40～60岁及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血压。起病：多在白天活动中，常较突然。临床表现多样，可有20种以上的临床综合征。症状较轻、体征单一、预后较好。无头痛、颅内压增高和意识障碍等。四、临床表现纯运动性轻偏瘫（PMH）：较常见出现一侧面部和上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及失语；多在2周内开始恢复。病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。可以合并运动性失语、水平凝视麻痹、动眼神经交叉瘫（Weber综合征）、外展神经交叉瘫、闭锁综合征等。四、临床表现纯感觉性卒中（PSS）：较常见。对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多为主观感觉体验，很少有感觉缺失体征，但亦有感觉缺失者。可分为TIA型、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型。病灶位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及脑干背外侧部累及感觉神经核或传导束。四、临床表现共济失调性轻偏瘫（AH）病变对侧轻偏瘫伴小脑型共济失调，下肢重，足、踝尤为明显，上肢轻，面部最轻。指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作等（＋）。病变部位：放射冠和半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）、内囊后肢及偏上处（影响枕桥束及锥体束）、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上1/3与下2/3交界处。四、临床表现构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）起病突然，发病后症状即达高峰。严重构音障碍、吞咽困难。病变对侧中枢性面舌瘫。同侧手轻度无力及精细动作笨拙，书写时易发现，指鼻试验不准，行走时轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部为基底动脉旁中线支闭塞；亦可见于内囊最上部的膝部病变。四、临床表现感觉运动性卒中（SMS）以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，可为PSS合并PMH。病灶在丘脑腹后核及邻近的内囊后肢（丘脑内囊综合征），是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。四、临床表现腔隙状态（lacunarstate）多发性腔隙性梗死累及双侧锥体束，锥体外系严重精神障碍、痴呆假性球麻痹、双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁等五、辅助检查头颅CT可见深穿支供血区单个或多个直径2－15mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，增强时可见轻度斑片状强化。以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关。五、辅助检查头颅MRI显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率几乎可达100％，并可清晰显示脑干病灶。对大脑可行横断面、矢状位、冠状位扫描，对病灶进行准确定位。能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血所致，是最有效的检查手段。五、辅助检查其他脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现。PET和SPECT通常在早期即可发现脑组织缺血变化。颈动脉Doppler可发现颈动脉粥样硬化斑块。危险因素检查六、诊断及鉴别诊断诊断依据：中年以后发病，有长期高血压病史等危险因素。临床表现符合腔隙综合征之一。CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶。除外小量脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等非梗死性腔隙病变。七、治疗目前尚无有效的治疗方法，主要是预防疾病的复发：二级预防。急性期可适当应用扩血管药物增加脑组织的血液供应，促进神经功能恢复。须慎用抗凝剂以免发生脑出血。八、预后脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升，平均病死率为25%左右(10%～47%)。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，20%的幸存者在1～2年内再次复发。 9预防1.预防性治疗对有明确的缺血性卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林50～100mg/d、噻氯匹定250mg/d，对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。2.针对可能的病因积极预防(1)对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。9预防(2)积极治疗短暂性脑缺血发作。(3)讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。 (4)注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。(5)当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。 (6)及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩晕，摇晃不定；短暂的意识不清或嗜睡等。 轻微脑梗塞的注意事项坚持用药治疗　　就是在一个较长的时间内坚持可靠的中西药合理并用的多靶点防治，因为脑梗塞复发率高，而且复发远重于初发，我国由于二级预防（改善症状，防止复发）工作做的不好，脑梗塞复发率是国际平均水平10%的3倍，目前我国也针对于此特意拨款研发了我国首个着眼二级预防二次研发了一个现代中药（天欣泰血栓心脉宁片），它是临床主要应用于治疗脑梗塞（轻/重度脑梗塞）的长效中药，具有对脑梗塞形成主因-血液和血管病变持续防治的作用，能够为轻度脑梗塞患者创造一个良好的脑内环境，能够有效的防止动脉硬化粥样斑块形成，进而防止血栓再次产生；并且能够对已发生的病症进行多靶点治疗，改善脑组织血氧供应，防止病变发生以及进展，是临床治疗脑梗塞安全可靠的主要中成药物之一。轻微脑梗塞的注意事项良好的饮食习惯　　过多食用高糖食物，可使血液粘稠度加重；饮食过咸可导致血液凝滞；吸烟、饮水过少、不吃早餐等生活习惯也可使血液粘稠度增高而诱发血栓形成。日常生活中应保证足量饮水，睡前一杯水，起床一杯水。如有必要，半夜加一杯。　　（1）要增加膳食纤维和维生素C的食物，其中包括粗粮，蔬菜和水果。有些食物如洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。　　（2）平时宜吃清淡、细软、含丰富膳食纤维的食物，宜采用蒸、炖、熬、清炒、氽、熘、温拌等烹调方法，不适宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。轻微脑梗塞的注意事项适当参加体育锻炼　　如慢跑，散步，柔软体操，太极拳等体育锻炼可增加血液中的高密度脂蛋白，对动脉粥样硬化有极重要的防治作用。应注意在体育锻炼过程中防止意外，如摔跤、骨折、扭伤等。锻炼时间及程度应以不感到疲劳为度。保持情绪稳定　　情绪过于紧张，可引起血管痉挛，血压骤升，血液变稠，从而影响人体正常血液循环，诱发血栓形成或血管破裂。而且健康的心态更利于脑梗塞病症的恢复。轻微脑梗塞的注意事项轻微脑梗塞的预防与保健　　脑梗塞预防的机理是一定要让已经动脉硬化的脑血管尽可能的恢复弹性，防止脑血栓的形成，又不至于影响机体的凝血功能，最近美国的研究确认了虾青素是一种很好的预防脑血栓形成的产品，而维生素E和B-胡萝卜素等因为破坏的细胞膜的结构，不具备有上述功能。另外，严重高血压的要控制好血压，低密度脂蛋白显著高的可辅助用他汀类药物，最危险的事高密度脂蛋白低的患者，一定要设法提升高密度脂蛋白。出现了上述先兆症状后，虾青素的用量要增加20-24mg/天。除此之外还需注意：轻微脑梗塞的注意事项　1,沉着冷静狂喜,暴怒,忧郁,悲哀,恐惧和受惊都会诱发脑梗塞.稳定情绪,沉着冷静,保持心情平静.不看场面紧张的电视,电影,也不宜参加丧事活动.因为在这样的情景下,会使中老年人心情紧张,肾上腺素分泌增加,血管收缩,血压升高,诱发脑梗塞.　　2,保持大便畅通大便干结,排便用力使腹压增高,血管阻力增强,血压骤升可造成脑动脉破裂而发生脑梗塞.男性前列腺肥大时,排尿困难,既可引起患者紧张,又可升高腹压,诱发脑梗塞.避免使用诱发或加重排尿困难的药物,如镇静剂,乙酷胆碱括抗剂(如阿托品,山蓖旁碱,）等;多吃粗粮与多纤维的蔬菜水果,多喝水,以保持大便通畅.轻微脑梗塞的注意事项3,两低饮食即低脂,低盐饮食.摄人动物脂肪使血脂升高,引起动脉粥样硬化,增加脑梗塞的可能性;食盐过多,可引起水钠储留,血压升高;长时间血压升高可引起脑梗塞.　　4,动静结合坚持适度的锻炼而不过量,如散步,做体操或打太极拳,以增强体质,但不能进行需要爆发力的活动,如举重,引体向上,搬运重物等,以免发生脑梗塞.不宜过静,如长时期静坐看书,看电视,缺少活动,时间过久,血液循环速度减慢,易发缺血性脑梗塞.因此只有患者本人及家属普及了脑梗塞症状及预防的相关知识，才能有效的发现自己和身边的人是否有发生脑梗塞的危险，并做到早期的发现，早期诊断，积极预防，完善治疗。