甲状腺结节

甲状腺结节解剖内容1、定义2、分类3、诊断4、治疗甲状腺结节的定义甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。能触及，超声未能证实，不能诊断未能触及，超声偶然发现------意外结节流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。甲状腺结节的病因分类1、炎性结节：感染性：亚甲炎非感染性：自身免疫性甲状腺炎2、囊肿性结节：甲状腺结节囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿甲状腺结节的病因分类3、增生性结节:甲状腺结节病、淀粉样变性、碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成缺陷等。4、肿瘤性结节:良性、恶性乳头状(75%)滤泡状(16%)髓样癌(5%)未分化(3%)其他(1%)恶性肿瘤临床表现不明显查体或超声检查发现合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现压迫症状：声嘶、压气感、呼吸吞咽困难、面部青紫色浮肿诊断诊断关键胞膜浸润良恶性区分包膜浸润示意图诊断诊断关键有助于癌诊断的：老年或幼年及儿童男性相对女性恶性度高增长迅速头颈部放射照射史髓样癌家族史大结节（>4cm），或伴部分囊变与周围组织粘连固定局部淋巴结病理肿大喉返神经麻痹(声音嘶哑）良恶性区分诊断诊断关键有助于良性诊断的线索：有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节良恶性区分实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。实验室检查血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。辅助检查细针抽吸细胞学检查核素显象超声其他影像学检查细针穿剌FNAB甲状腺结节评估首选检查细针穿剌诊断准确率70~90%FNAB>1cm结节，考虑FNAB<1cm结节、热结节、囊肿、高度怀疑恶性；不推荐FNAB细针穿剌细胞学诊断良性、不确定性（可疑癌性）、癌性值得注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿核内包含体甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价提高诊断准确性多点，多部位穿剌较大结节注意穿剌周边部分提高穿剌技术、改善染色方法提高细胞学诊断水平较大结节可行粗针穿剌扫描大部分情况下不需要适于FNAB不能确定诊断者对功能性结节诊断帮助大扫描大部分情况下不需要适于FNAB不能确定诊断者对功能性结节诊断帮助大功能性结节≌良性扫描扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语---80%为良性20%为癌性甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤甲状腺结节热结节温结节冷结节凉结节甲状腺冷结节是指用放射性元素作甲状腺扫描时，结节所在位置的放射性比附近正常甲状腺组织明显降低或接近无放射性，多见于甲状腺癌，但甲状腺囊肿、腺瘤、出血、纤维化、钙化、甲状腺炎等都可以见到冷结节。如结节所在位置吸收131碘率接近或相同于正常的甲状腺组织，则称为温结节，它是一种良性的甲状腺腺瘤。如结节所在位置吸收131碘率高于正常的甲状腺组织为热结节，热结节是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。超声使用越来越多是甲状腺结节诊断过程必须的检查超声良性：囊性结节、囊泡占50%恶性：实性低回声结节、血供丰富、形态和边缘不规则、钙化、颈部异常淋巴结超声微小病变特殊病变可引导穿剌其他影像学检查X线CT磁共振PET-CT甲状腺结节的诊断细针穿剌细胞学检查—适于大部分患者高功能腺瘤—首选ECT囊性病变，普查，发现微小病变，随诊——超声其他影像学检查对判断肿瘤大小、气道梗阻、指导治疗很有价值甲状腺肿评估临床特点：甲状腺肿大评估：有无疼痛？亚甲炎或囊肿出血是评估：有无结节？否结节性甲状腺肿是否评估：有无功能亢进？是甲亢否评估：有无抗体阳性？单纯性甲状腺肿否自身免疫性甲状腺疾病是甲状腺结节诊疗流程甲状腺结节TSHFT3FT4TSHTSH甲减甲亢TSH正常超声实质性囊性混合性FNB良性恶性观察或L-T4抑制治疗手术治疗穿刺抽液细胞学检查良性恶性观察手术治疗甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。甲状腺癌治疗治疗单侧小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性癌（1.5~2cm)一侧甲状腺切除或加峡部切除甲状腺癌治疗治疗单侧小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性癌（1.5~2cm)一侧甲状腺切除或加峡部切除术后抑制治疗甲状腺癌治疗大肿瘤、多中心、局部淋巴结转移或有远隔转移者或细胞病理提示分化较差者甲状腺全切或次全切受浸淋巴结切除（改良根治术）甲状腺癌治疗术后T3或T4（优甲乐）治疗4周停T4、低碘饮食4周——TSH>50-1002~5mci131I扫描摄碘则行大剂量131I治疗，每12个月重复一次，直至放射性碘不被吸收为止甲状腺癌治疗如果不吸碘转移肿瘤切除或局部X线照射终身L-T4(优甲乐)抑制治疗TSH测不出或0.1~0.5mU/L可疑癌性病变的治疗不确定性—细胞学可疑癌性—临床高度怀疑A.手术治疗——单侧切除B.短期治疗观察——结节明显缩小或消失可排除恶性甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中恶性度最低的肿瘤，如果发现较早，治疗方法恰当，不少病人可获痊愈。即使有转移者经适当治疗后仍可存活多年甲状腺癌的预后取绝于组织学特征年龄诊断早晚处理是否恰当年龄40岁以下，小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性甲状腺癌经适当治疗后预后最好未分化癌最差髓样癌滤泡癌乳头状癌随访Tg：小于2ng/ml全身碘扫描超声PET扫描良性病变的处理良性绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗；需要随访，每6月-12月随诊一次，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术甲状腺超声检查，必要时重复FNAC，甲状腺素抑制治疗硬化治疗——确定为良性放射治疗——高功能手术——一侧或一侧大部切除L-T4抑制治疗L-T4抑制治疗甲状腺意外结节/触诊不到甲状腺意外结节/触诊不到（直径小于1~1.5cm）性质与临床可触诊到的甲状腺结节性质相似（癌的比率较低）对大部分患者随访是最好方法甲状腺意外结节/触诊不到头颈部和上胸部有放射线接触史有甲状腺癌家族史超声影像学有可疑病变者在超声引导下行细针抽吸活检甲状腺囊性病变大部分甲状腺囊性病变为良性，故可保守治疗行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分囊性病变可经一次穿剌而愈复发者可于2~4周后再次穿剌经2~3次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗甲状腺囊性病变硬化治疗吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水（浓度100mg/ml）或无水乙醇甲状腺囊性病变硬化治疗吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水（浓度100mg/ml）或无水乙醇硬化剂剂量每10ml囊液——1ml硬化剂甲状腺囊性病变吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及PTH等激素分析囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿剌确定性质囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗甲状旁腺囊肿囊肿中的囊液呈纯净水样囊液中PTH水平较血清水平显著升高病例患者，女，45岁体检发现甲状腺包块，彩超提示甲状腺右叶甲状腺腺瘤，1cm×0.9cm，包膜完整，甲状腺功能正常如何处理？