经皮肾镜取石术后患儿并发症的护理

经皮肾镜取石术后患儿并发症的护理 2010年2月 第17卷第2B期 护理 JournalofNursing(China) February,2010 V0lJ17No.2B43 ※外科护理 经皮肾镜取石术后患儿并发症的护理 张海英,苏慧,夏喜玲 浙江缙云321400) (缙云县人民医院, [摘要】总结32例经皮肾镜取石术患儿术后并发症的观察和护理经验.本组患儿术后出现出血1例,尿外渗2例,感染性 休克1例,低体温2例,双J管移位脱落2例,肾集合系统穿孔和撕裂伤l例.严密观察术后患儿,严格无菌操作,保证各引流管通 畅,出现并发症及时行针对性处理,有利患儿早El康复. [关键词】小儿;经皮肾镜取石术;并发症;护理 【中图分类号]R473.6;R473.72【文献标识码】B【文章编号】1008—9969(2010)02B 一0043—02 经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy, PCNL)目前已成为成人肾结石患者的一种安全有效 的治疗方法.儿童肾脏发育尚未成熟,肾结石造成的 梗阻,继发感染等对肾功能的影响甚于成人,因此患 儿一旦发生此症需尽早处理.由于儿童.肾脏体积小, 器械相对较大,容易造成集合系统撕裂,大出血等并 发症,从而限制了其在儿童肾结石治疗方面的应用I】]. 近年来随着经皮肾镜技术和器械的发展,逐渐将此 技术应用于儿童.肾结石患者的治疗.2006年1月一 2009年4月,本院泌尿外科对32例'肾结石患儿进 行经皮肾镜取石术,现将术后并发症的观察与护理 总结报道如下.? 1临床资料 1.1一般资料本组32例肾结石患儿,均行B超, KUB加IVU检查确诊.其中男2l例,女11例;年龄 9-14岁,平均12岁.结石位于左侧21例,右侧11 例,单发肾结石28例,结石直径0.8-2.0cm;复杂肾 结石4例,结石>2枚或直径>2.0cm.临床表现为患 侧腰背痛19例,伴肉眼血尿9例;尿路感染7例;体 检B超发现6例.本组患儿均伴有中,重度肾积水, 存在慢性.肾功能不全2例. 1.2手术方法全麻.取截石位,输尿管镜下患侧 输尿管插入4,6F输尿管导管至肾盂或结石处,持 续滴注生理盐水作人工肾积水.改俯卧位,患侧腹部 垫高使腰背部成拱形侧凸.穿刺点位于第11肋或第 12肋缘下腋后线与肩胛线之间,18号穿刺针穿人集 合系统后拔出针芯,有尿液滴出则确定成功.逐步扩 张后推入20.8F镜鞘,置人新型肾镜观察寻找结 石.采用气压弹道或钬激光腔内碎石,结石清除后顺 行置入5-6F双J管,退镜留置14-16F肾造瘘管. 1.3结果术后3-5d复查KUB和B超,若有较 [收稿日期】2009-10—16 【作者简介】张海英(1962-),女,浙江丽水人,大专学历,主管护师. 大碎石残留,则准备行二期PCNL;无较大碎石残 留,肾造瘘管引流尿液清亮则拔除肾造瘘管.经2次 取石后仍有结石残留者行体外冲击波碎石治疗.本 组32例患儿中,28例行1次PCNL;4例行2次 PCNL.其中1例行2次PCNL后仍有残留结石,行 体外冲击波碎石治疗后全部清除结石.32例经皮.肾 镜取石术后,9例发生并发症,其中出血1例,尿外 渗2例,感染性休克l例,低体温2例,双J管脱落 2例,肾集合系统穿孔和撕裂伤1例.32例患儿随访 3,l8个月,2例术前肾功能不全患儿恢复到正常范 围,余患儿肾功能均正常,肾积水均未加重,未发生 其他远期并发症. 2并发症护理 2.1出血轻微的出血或血尿是由引流管和支架 管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致,适当的抗炎,止 血处理可缓解.如不缓解甚至加重,造瘘管引流尿液 的血色加深难凝,应注意凝血功能异常或出血后过 多使用止血药消耗凝血因子引起,应及时补充红细 胞和凝血因子.本组1例患儿因引流管,支架管相对 较大,损伤肾黏膜致术后出血.患儿术后回病房4h 后,出现面色苍白,感头晕口干,见血害怕,烦躁哭 闹,测心率110次/min,血压87/58mmHg(1mmHg= 0.133kPa),肾造瘘管引流出血性液体280ml伴有 血尿.立即让患儿平卧,同时抚慰患儿,安定情绪,嘱 患JLl~b床制动.医生,予夹闭造瘘管压迫止血, 每半小时观察患儿面色,血压,脉搏,肾造瘘管引流 液的量,颜色,性质并做好,加快速度补液,静脉 注射巴曲亭1kU.如血压,心率等正常,腰部胀痛不 明显,尿管无鲜红色液流出,出血停止,2,6h后可 开放造瘘管[2】.该例患儿经处理后,出血停止,生命 体征恢复正常. 2.2尿外渗多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗 至.肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周 护理 或造瘘管被血块,碎石阻塞,管道折叠,也可因双J管 梗阻引流不畅,或导尿管过早拔除导致膀胱内尿液 通过内支架管反流而造成上尿路压力增高等,造成 伤口漏尿『3】.本组2例患儿出现尿外渗,与导尿管过 早拔除及肾造瘘管移位有关.本组1例患儿术后第 5天主诉腰背胀痛难受,坐卧不安,检查肾造瘘管无 引流液流出,挤捏通畅;患儿导尿管已拔除,排尿正 常.B超检查提示肾造瘘管位置偏移引起尿外渗, 给予调节肾造瘘管后引流血性尿液350ml,上述症 状缓解.因此,术后肾造瘘管给予妥善固定,避免脱 落,.肾造瘘管夹闭3-6h后开放【4],保证引流通畅通, 定期检查及挤捏肾造瘘管,并在造瘘管引流体外皮 肤处作一记号,交代患儿不要拉动管道,请患儿有腰 酸不适随时报告.另1例患儿术后第2天出现创口 漏尿,敷料潮湿,而肾造瘘管通畅,有尿液流出,捏挤 导尿管通畅,而无尿液引流.术后常规输尿管内置 双J管,以减少尿外渗发生.出现漏尿后,给予摇高 床头,取头高卧位,以利尿液沿着输尿管走向自然引 流.由于患儿好动,自控能力不及成人,因此必须向 患儿及其家属说明该卧位的好处,患儿位置下移时 及时给予调整.经常询问患儿有无腰部酸胀不适, 更换潮湿敷料,并用腹带加压包扎.经上述处理后, 尿管有尿液流出,创口漏尿渐渐消失.对肾积水严 重病例,术后拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄 失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般应在 手术7,10d后拔管. 2.3感染感染的原因可能与输尿管逆行插管,灌 注液冲洗及手术时间长,肾盂内压过高等有关_5】.儿 童尿道短,尤其女性短而直,更易发生感染.另外由 于术后放置支架管,也容易导致感染发生.由于儿童 抵抗力较低,调节能力差,一旦发生感染容易发展为 感染性休克.术前进行尿常规,尿培养检查,按常规 口服尿中浓度高的抗生素预防感染.本组患儿术前 尿培养均呈阴性.本组1例患儿术后出现感染性休 克,起病急,发展快,血液动力学变化迅速而不稳定. 患儿精神萎靡,体温39.2?,脉搏110次/rain,呼吸 25次]rain,血压82/43mmHg,尿量减少.严密观察患 儿神志变化,每小时监测生命体征,记录每小时尿 量;予患儿物理降温,降温后30rain测量体温;鼓励 患儿多饮水,按医嘱及时应用血管活性药物,留置肾 造瘘管,导尿管,双J管并保持通畅,定期观察,捏 挤,注意尿量,尿色及性质,每日消毒尿道外口2次. 每周更换引流袋2次.根据血,尿培养结果给予2联 高效抗生素控制感染,同时做好患儿安全护理.经处 理后患儿痊愈. 2.4低体温由于儿童体温调节能力差,手术时间 较长等原因,术后容易导致低体温发生.本组2例患 儿术毕回病房后,给予测体温,1例体温不升,1例体 温35.2oC.1例年龄10岁,手术时间150min,l例年 龄12岁,手术时间175rain.调节室内温度28?,增 添衣被,低体温持续2h后回升正常.注意一般不用 热水袋升温,以免烫伤. 2.5双y管移位,脱落与双J管留置不到位,下端未 完全置入膀胱内,此外与女性患儿尿道短等有关【6】. 尤其患儿喜欢跑跳弯腰运动,更易发生双J管移位. 本组1例患儿术后出现双J管上移,在输尿管镜下 取出.在留置双J管期间,向家属及患儿讲明必须限 制跑跳弯腰等动作,患儿易忘记就经常提醒,定期B 超复查.另有1例患儿为医生在拔除肾造瘘管时不 慎将双J管拔出,提醒医生在拔除肾造瘘管时要谨 慎.. 2.6肾集合系统穿孔和撕裂伤儿童肾脏体积小, 器械相对较大,容易造成集合系统撕裂伤.本组l例 患儿在术中通道扩张时器械相对较大致撕裂出血较 多,改开放手术,术中输血400ml,术后未再出血. 建议选择型号合适的器械,熟悉穿刺点选择,娴熟操 作技巧,以预防/J,JL撕裂伤发生. 2.7出院指导儿童活泼好动,出院时要嘱咐家长 监督患儿:2个月内忌憋尿,剧烈远动,行弯腰下蹲 动作,还需注意便秘,咳嗽等因素会导致腹压增高的 问题,以防双J管滑脱或上下移动.嘱患儿多饮水, 每天2000ml,达到自行冲洗尿路的目的,防止泌尿 系统感染,同时注意尿色,尿量变化.发现异常及时 回院就诊,术后1,2个月复诊拔除双J管. 【参考文献】 [11李建兴,牛亦农,田溪泉,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎 石术的安全性及疗效分析[J].中华医学杂志,2006,86 (28):1975—1977. [2】赵敏丽,陈叶儿,周萍,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗复 杂性上尿路结石的护理【J】.护理与康复,2007,6(3):160— 161. 【3]王秀贞,夏喜玲.腹腔镜肾盂输尿管切开取石后并发症的护 理【J】.护理与康复,2008,7(1):50—51. [4】刘秉乾,武玉东,杨俊福,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎 石治疗儿童肾结石【J】.中华泌尿外科杂志,2008,29(10): 681-683. 【5]丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护 理[J】.中华护理杂志,2008,43(2):122—123. [6]沈玲玲.内置双J管患者的观察与护理【J】.护理与康复, 2004,3(3):170—171. 【本文编辑:简若姗】