首都医科大学附属北京佑安医院

首都医科大学附属北京佑安医院 新药 商品名: 通用名: 新药类别: 主要成分: 批准文号: 质量:国家? 其他? 所属集中招标(市属)类别:非招标? 招标? 基本药物:是? 否? 所属医保(市属):甲? 乙? 自费? 编号:西药 中药 剂型: 规格: 零售价: 供货价: 物价批文: 生产企业: GMP认证:是? 否? 经销商业名称: 我院同类品种: 有? 无? 申请者姓名: 联系电话: 交表时间: 主要用途或适应证(包括本品的主要特点、与我院同类品种性能、价格比较): 用法、用量及疗程: 主要不良反应: (请附相关资料在规定时间报送药学中心主任办公室。资料包括:药品说明书、药品临床研究资料(安全性、有效性报告)、药品不良反应情况等。) 第1页 药学中心意见: 科主任(签字): 年 月 日 医院药事管理委员会意见: 主任(签字): 年 月 日 院领导意见: (签字): 年 月 日 第2页