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医务人员医德规范
医务人员医德规范
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医务人员医德规范医务人员医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
医务人员职业道德规范和行为...
医务人员医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
医务人员职业道德规范和行为准则
一、医务工作者职业道德:
尊重病人 奉献爱心
钻研医术 诊治精心
提高技能 护理细心
救死扶伤 尽责尽心
二、医师在执业活动中履行下列义务:
1(守法律(、法规、遵守技术规范:
2(树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责、尽职尽责为患者服务;
3(关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;
4(努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;
5(宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育;
三、廉洁行医诫勉、临床行医十个严禁:
1(严禁利用职权为个人谋私利，切实做到合理检查，合理用药，合
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理治疗;
2(严禁以介绍病人人院、检查、手术、治疗为理由而收取红包;
3(严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定的药店购药;
4(严禁设立或收取药械生产或经营单位发放的“临床促销费、开单费、处方费”等形式的变相回扣;
5(严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便;
6(严禁擅自收费、不合理收费或乱收费;
7(严禁以介绍、转诊患者为由收取“介绍费”、“转诊费” 等形式回扣;
8(严禁违反国家有关规定，“以物代药”;
9(严禁涂改、伪造、销毁病历;
10(严禁擅自接受新药临床观察及新药推广;
职工廉洁行医规定
为使卫生院工作健康开展，维护人民群众的利益，树立良好的医德医风，全心全意为人民服务，纠正行业不正之风，根据卫生部有关行业纪律及市卫生局有关廉洁行医的文件精神，特修订本规定如下:
总体要求:要牢记责任，恪尽职守，谢绝“红包”，拒收“回扣”，廉洁行医，大医精诚，诚信服务，奉献社会。
一、医疗科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法;不准设立小金库。
二、全院职工应本着全心全意为人民服务的宗旨，为病人排忧解难，在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请;严禁利用看病、住院、手术、检查等机会，乘人之危索取病人钱物，对病人主动赠送的钱物，必须还给病人，无法退回的要在24小时内报告所在科室主任协助处理，同时报告医风办，逾期不报者，作收受“红包”处理。
三、在医疗活动中，医、药、护、技、行政、后勤各类人员应遵纪守法，正直廉洁，在购置药品、物品、设备等经济活动中，不准接受医疗器
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械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
四、在医疗业务活动中，医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取介绍费、劳务费等各种“回扣”。
五、医疗部门和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目费或提高标准加收费用。
六、不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定;不准使用假劣药品，或生产、销售、，使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
上述规定要求全院职工严格遵守，互相监督:有违反规定者，经查实，将视情节轻重，按有关规定予以严肃处理。
医德医风建设规定
为进一步加强卫生院医德医风建设，提高医务人员整体素质，更好地为广大人民群众的医疗保健事业服务，制定本规定。
一、医德医风教育
1、以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。
2、主要教育形式有:利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，定期组织上医德课，不定期举办演讲赛、知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。
3、对新进卫生院工作人员进行上岗前医德医风教育。
4、抓好正、反两方面的典型教育，对好的典型及时宣传、表彰、弘扬，对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。
二、医德医风管理
l、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究科室主要负责人及院分管领导的责任。
2、建立重点岗位职能交叉和轮换制度，岗位轮换一般2—3年轮换一次;
3、建立医德医风考核评议制度，一年考核评议一一次，考核结果记入个人医德医风考核档案，作为评选先进、职称聘任、晋升晋级的重要依
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据。
三、医德医风监督和检查
l、卫生院精神文明建设领导小组定期组织有关部门对住院病人、门诊病人、出院病人进行问卷调查，及时掌握社会对医院工作的情况，不断改进工作;
2、聘请社会监督员，每年定期召开社会监督员座谈会，通报卫生院情况，倾听他们的意见和建议;
3、作为精神文明建设考评的一项重要内容，不定期组织有关人员进行医德医风督促检查，及时发现问题，限期整改; (
4、建立卫生院领导、职能科室负责人与临床、医技科室及后勤班组定点联系制度，定期或不定期地到定点联系科室，进行医德医风方面的座谈、宣传教育、督促帮助和改进等工作;
5、坚持院领导、职能科室主任轮流执行一站式服务中心院长代表制度，接待、处理病人的投诉，对患者解困答疑，巡视门诊各窗口、各诊室工作情况，及时发现问题，予以纠正解决;
6、完善医德医风举报制度，公开群众举报、投诉电话，设立举报信箱，指定专人负责受理群众的举报和来信来访工作;
7、全院工作人员实行挂牌服务，自觉接受监督。
四、医德医风奖惩、管理责任及责任追究
1、设立委屈奖，确因病人或其陪人无理取闹、打骂医务人员的，卫生院给予委屈奖l 00一200元,次;
2、对收到病人锦旗、感谢信、红包的，退还或上交卫生院。
3、对医务人员在年内多次病人问卷调查中反映集中、评价较高者，将推荐年终“优质服务标兵”的评选;
4、因服务态度、医德医风方面的问题而受到病人投诉并给医院造成一定影响的，经查实，扣发科室当月、当事人三个月奖金。并进行医德医风培训，写出保证书，再次发生作下岗处理;
5、职工如无故违反劳动纪律，按规定在扣科室精神文明建设考核得分的基础上，职工个人按院劳动纪律管理办法进行处理。
6、职工上班未挂牌服务或胸牌不规范、衣帽不整洁者，违反言行规
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范，发现一次扣个人0.5分;
7、病人满意度调查在90,以下者，每低于l,扣科室0.5分;
8、经查实，行政后勤人员和医务人员在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣"、宴请、有价证券及其他不正当利益者，作待岗处理，并按省卫生厅的新规定接受其他处罚，并按要求追究相关科室和人员责任。
卫生院职工代表大会制度
第一章 总 则
第一条 根据中华人民共和国宪法第二条“人民依据法律规定，通过各种途径和方式管理国家事务，管理经济和文化事业，管理社会事务”的规定，为了进一步完善，深化医药卫生体制改革，特建立职工代表大会(以下简称职代会)制度。
第二条 职代会是广大职工对卫生院工作行使民主管理和民主监督的基本组织形式。职代会不建立常设机构，建立定期会议制度。
第三条职代会在卫生院党支部的领导下，高举邓小平理论伟大旗帜，坚持“三个代表”重要思想，贯彻党的卫生工作方针，组织和动员全体职工，全力以赴搞好卫生院各方面的工作，不断提高医疗服务水平和质量。
第二章 组织原则
第四条 职代会的组织原则是民主集中制。
第五条 职工代表以科室为单位，由职工直接选举产生，职工代表中应有离退休职工、在职职工和聘用制合同工人。职工代表实行常任制，一般情况下(每三年改选一次，可以连选连任，职工代表对选举单位的职工负责，选举单位的职工有权监督和撤换本单位的职工代表。
第六条 职代会每年召开一次会议。
第三章 职 权
第七条职代会行使下列职权:
(一)听取院长的工作报告，讨论卫生院的发展规划方案，财务开支，职工队伍建设。对卫生院管理等重大问题提出意见和建议。
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(二)讨论行政提出的议案，职工奖惩办法以及其他与职工有关的基本规章制度，并提出意见和建议。
(三)审议职工的集体福利基金，使用方案和其他有关职工福利的重大事项，提出意见和建议。
(四)监督卫生院各级领导干部，并定期进行评议
第四章 工作机构
第八条 职代会不设专门的工作机构，院工会委员会承担职代会工作机构的任务，在院党支部的领导下，院工会要积极会同有关部门，认真做好以下工作:
1(做好大会的筹备工作和会务安排工作，组织选举职工代表，征集和整理意见、建议，提出大会方案和领导小组名单，经院党支部批准后，召开大会。
2(大会闭会期间，处理大会日常工作;检查和监督大会精神和各项决议的传达、贯彻和落实，组织其他有关的工作活动。
3(向代表和职工进行党的政策方面的教育，要经常组织代表学习，提高代表素质，积极组织代表和职工为落实大会任务和卫生院的各项工作顺利进行，努力工作，保障代表和职工的正当的民主权利。
4(处理职代会交办的其他事项。
院 长 职 责
一、在市级卫生行政部门和乡镇党委、政府领导下，根据卫生工作方针政策和任期目标责任制，全面负责本乡镇、本院的初级卫生保健、预防、保健、健康教育、医疗二培训、人事、财务、总务和村卫生室管理等工作。
二、负责制定本乡镇、本院发展规划和年度卫生工作，安排布置、检查落实、总结评价全面工作，并向县级卫生行政部门和乡镇党委、政府汇报工作。
三、负责组织、检查本乡镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务管理一体化工作，定期深入村卫生室和农户，了解掌握下情，采取有效对策措施，不断提高预防、保健和卫生管理质量。
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四、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，了解掌握工作情况，采取有效的对策措施，不断地提高医疗质量。
五、负责组织、检查本乡镇、本院的人才培养和业务技术学习。
六、负责教育本院职工和本乡镇乡村医生树立良好的思想品德和医德医风，改善服务态度，提高预防保健和医护工作质量。
七、督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
八、根据现行人事分配制度，负责组织领导本院职工和本乡镇乡村医生的考核、奖惩、聘任等工作。负责落实全院职工的生活福利待遇。
九、负责审查本院的预决算和成本核算工作，掌握财务收支、基建、维修和财产物资的管理工作。
十、负责本院的清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。
十一、因公因事外出时，指定副院长或业务骨干代替院长的管理职责。
副院长职责。
一、在院长领导下，负责分管工作的组织管理，主动向院长请示汇报，并向院长负责。
二、协助院长制定本乡镇、本院发展规划和年度卫生，安排布置、检查落实，总结评价全面工作。
三、协助院长组织、检查本乡镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务一体体化管理工作。
四、协助院长督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。
五、协助院长深人科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标。
六、协助院长做好本院职工的思想政治工作，树立良好的医德医风。
七、协助院长做好本院职工和乡村医生的考核、奖惩、聘任和全院职工的生活福利待遇。
八、协助院长做好清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。
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九、完成院长临时安排的其他管理工作。
党支部书记职责
一、在上级党委领导下，经常了解和检查党的方针、政策贯彻执行情况，保证党组织在思想上、政治上与党中央保持高度一致。搞好党组织的思想建设和组织建设，充分发挥党组织的政治思想领导作用，战斗堡垒作用和党的先锋模范作用。进一步密切党群关系，调动全院职工积极性，保证和监督基本医疗、预防保健、公共卫生、行政执法任务的完成。
二、制定党支部的组织、宣传、统战、纪检(、政治工作计划及工作制度，组织实施并定期检查总结，按期向支部大会和上级党委汇报。
三、深入研究，掌握全院职工的思想状况，紧密结合单位实际，有针对性地抓好医德医风教育和思想政治工作。
四、加强对工会、职代会、共青团等群团组织的领导，充分发挥其在单位管理和发展中的积极作用。
五、搞好支委成员之间、院长之间的团结，充分发挥他们的作用，积极支持他们的工作。
工会主席岗位职责
一、工会主席是工会的法人代表，在院党总支的领导下，主持工会全面工作。
二、组织全院职工学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，贯彻执行党的路线、方针、政策，坚持四项基本原则，紧紧围绕卫生院党总支的中心工作，落实党总支的决议，当好党总支的助手和参谋。
三、组织好工会委员的分工和协作，定期召开卫生院工会委员会会议，
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传达、贯彻上级有关对工会工作的指示，研究、部署、检查工会工作，经常研究工运的理论和政策，总结工会工作经验，不断提高院工会的工作水平。
四、有计划地组织工会干部和全院职工学习政治理论、业务知识和文化科学知识，教育职工严格遵守国家政策、法律和卫生院的各项规章制度，廉洁奉公、忠于职守，充分发挥全院职工的积极性。
五、发扬党的优良传统，密切联系群众，听取和收集各方面的意见。关心职工生活，深入了解职工生活状况，积极维护职工的根本利益，及时向卫生院反映群众的合理要求、意见和困难，并配合卫生院帮助解决。
六、加强工会队伍的建设，指导并培训工会干部，调动工会干部的积极性，及时帮助基层解决工会工作中的问题。
七、负责筹备职工代表大会，并向大会报告工作，主持工会委员会的选举工会。在职代会闭会期间，领导各专门工作小组监督、检查大会决议、决定的贯彻执行情况，并完成职代会要求的各项工作。
八、协调党、政、群团各部门关系，经常向党总支请示、汇报工会工作，主动接受党总支的领导，积极争取行政的支持。定期向上级工会和职工报告工作，争取上级工会的指导，接受教职工的意见和建议，不断改进工作。
九、完成党总支和上级工会交办的其他工作。
办公室主任职责
一、在院长领导下，负责医院的行政管理工作，包括安全、节能、考勤、接待、文书、会议组织、生活福利、奖酬金分配和其他行政工作。
二、组织安排院内各级会议以及由卫生院组织召开的各种会议。记录卫生院大事，整理成稿，为卫生院留下珍贵史料。
三、保存好卫生院等重要文件，分类归档备查。
四、接待来访客人，安排好来客的食宿。
五、负责全院考勤工作和安全节能工作，定期和不定期地进行检查和评定，并与各科室奖金挂勾。
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六、按照医院分配方案，管理奖酬金的计算与发放，不断推动全院的分配改革，奖勤罚懒，奖优罚劣，进一步加强经济杠杆的作用。
七、关心群众生活，与工会相互配合，搞好群众的生活福利和文体活动。
八、负责院长委托的其他工作。
九、副主任协助主任做好相应的工作。
各种例会制度
一、全院性职工大会:由院长或副院长主持，会务工作由院办组织安排。
二、院长办公会:由院长主持，全体院领导参加，传达上级指示精神，研究安排工作。
三、院务会:由正副院长主持，各职能科室负责人参加，传达上级指示精神，听取各职能科室工作汇报，布置会后工作。
四、院周会:由正副院长主持，各职能科室人员参加，每周一次，总结上周工作，传达有关会议精神，通报上周值班督查情况，布置和安排本周工作。
五、科务会:正、副科主任主持，全科人员参加，每周一次，传达院务会或有关会议精神，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
六、护士长全会:由护理部正、副主任主持，各科护士长参加，每月一次，总结上月护理工作，布置本月工作任务。
七、门诊例会:由门诊部正、副主任主持，门诊各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员服务态度、劳动纪律、急诊抢救、病人就诊和门诊管理等有关问题，协调各科工作。
八、科晨会:由病区科主任或护士长主持，全科工作人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗护理及管理工作中存在的主要问题，布置当天工作。
九、工休座谈会:由病房护士长主持，邀请住院病员或家属参加，每
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月召开一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强了解，协调好关系，宣传解释有关管理制度，改进医疗护理服务工作。
十、离退休人员座谈会，每年召开一次，由政工科、工会和院办组织，听取并征求离退休人员的意见和要求，宣传和解释有关文件，会议精神，通报医院形势和任务情况。
十一、知识分子代表座谈会:由副高级技术职称有以上的代表人员参加，每年召开一次，会议由政工科，院办组织。
十二、社会监督员座谈会，每年召开1—2次，正式邀请应聘的社会监督员，部分住院病员或家属代表参加，由院领导主持，听取并征求社会监督员住院病人及家属的意见和建议，改进工作，不断适应和满足社会医疗需求。
十三、乡村医生例会:根据市级卫生行政部门的安排，每月、双月或每季度召开一次。听取乡村医生和妇幼保健员上一阶段工作汇报，收集工作报表和资料，传达学习上级文件，总结上一阶段工作，安排布置下一阶段工作。必要时以会代训，开展预防、保健、医疗、健康教育等公共卫生新技术、新知识和卫生法律法规的培训工作。
以上会议均应有会议记录，记录内容包括时间、地点、主持人、记录人、参加人员、会议议题、发言内容和会议结论。
医院总值班制度
一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
二、值班时间:每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作!隋况。
四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有要事必须离开值班室时，要及时将去向告诉门诊值班人员或请人代班，以便寻找。
五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。
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六、值班期间不得带他人进入值班室。
七、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。
八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。
九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。
卫生院行政管理规定
为了加强行政管理，严肃劳动纪律、狠抓医德医风，切实把“医院管理年”活动落到实处，使医院各项管理工作步人规范化的轨道，做到有章可循，违章必究，增强全院干部职工的自觉性，经院委会研究决定，特制定医院行政管理有关规定:
一、医德医风:
牢固树立病人至上的服务理念，对病人或外单位到我院办事的工作人员，要热情接待，服务周到，积极提供方便。
1(病人投诉的问题实行首次接待负责制，不属于本人职责范围内的事情，要做好解释，并主动联系相关科室或人员接待处理。推诿、刁难、踢皮球者一次罚款20元，与来院办事人员或医务人员之间发生争吵者一次罚款50元，动手打人罚款100,300元并承担相应经济责任，严重者追究相关法律责任。
2(维护医院声誉，严禁出具假证明，伪造假病历，经核实，一次罚款5 0元，并视其后果承担一切责任。
3(在连续三个月内发生与病人争吵二次，被病人投诉二次，推诿病人二次，无故转诊病人二次，旷工二次者待岗1个月，发生第一次者，全院通报批评，并罚款1 00元。
4(严禁医护人员及其他工作人员以病人名义为自己搭车开药或克扣病人药品，违者按所得药品金额10倍罚款，并待岗1个月。
5(严禁吃里扒外，将病人检查或治疗介绍到外单位或诊所，从中收取中介费，一经查实，一次罚款200元，并承担一切后果。
二、劳动组织纪律
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全院职工要有高度的组织纪律性，自觉遵守劳动纪律，保证正常工作、学习、会议时间，实行周休日一天半制，轮班者，按科室排班休息，严禁上班、学习、会议时间迟到、早退、旷工和上班时间吃工作餐。
1(严格考勤制度。对迟到、早退、脱岗10分钟者，罚款20元，20分钟者罚款40元，时间长者以次类推，迟到1小时者按旷工处理。
2(串岗、上班时吃工作餐发现一次各罚款20元。
3(病、事假请假，必须有书面申请。3天内由科主任批准，并报办公室备案。7天以上由院长批准，并报办公室备案。病假必须由我院相关科室主任出具病假证明书，1周以上者取消当月效益工资，超过1个月以上者为长期病假，按医院病假规定执行。事假1天扣当月1,30的效益工资(红、白喜事除外)。
4(未经请假或请假未批准的为旷工，旷工1天扣除当天全额工资，累计矿工1 5天以上者(含1 5天)单位除名并报卫生局备案，科主任、护士长扣工达7天者，免除其干部职务。
5(通知开会经查实无故不到会者一次罚款5 0元。
6(上班干私活，或未经许可由本科室工作人员替班者一次罚款20元，进行打牌赌博等活动一次罚款100元，并扣发当月效益工资。
三、执行制度与遵纪守法
各类人员应严格执行各项规章制度和技术操作规程，自觉遵纪守法。
1(上班不穿工作服、不挂胸牌，操作时不戴口罩，不执行无菌操作规程，不按文明用语要求，发现一次各罚款5 0元。
2(护士不巡视病房，不及时加药做治疗者，让病人或家属喊叫，住院护士不带病人做检查者，发现一次各罚款1 0元。
3(医务人员不按制度办事，不执行“三查八对"、打错针、开错方、发错药、不发或假发报告者，无论后果如何一次罚款1 00元，取消当月效益工资，造成医疗纠纷者，承担经济责任，后果严重者按医院有关规定处理。
4(任何科室和个人不得私自收费，科室私自收费一经发现除追缴全部金额外，扣除全科室当月效益工资与科主任津贴，对个人私自收费者除追缴本金，并处以20倍罚款，停岗3个月。
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5(任何科室和个人在收费和划价过程中，少收、不收、少划价的，一经发现除追缴应该缴费用外，另给予2倍的罚款。
6(严格财经纪律，对在外进行各科业务活动中开假票据，虚报冒领，一经查出除没收所得外，并以冒领金额的20倍罚款，性质严重的追究法律责任。
卫生院诊断、病休证明书制度
一、门诊医师严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊病人的病休证明一般不得超过三天。
二、证明盖章时须持门诊病历在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。
三、凡属诊断证明，须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业医师开写，方可盖章。
四、健康体检者，由公共卫生科办理体检手续。
五、须转外院诊疗者，须由医师填写转诊病历，科主任同意，由院长批准后，由医务科盖章，年终做好统计工作。
六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经分管院长认可后，出具证明。
七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。
八、门诊进修医师只允许出具病休证明，其它证明无效。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导、市卫生行政部门或乡镇政府请示报告:
一、严重工伤、重大交通事故、中毒、甲乙类传染病以及必须动员全院力量抢救的病人时;
二、凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时;
三、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失医疗设备和贵重及毒、麻、
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剧、限药品，发现药品变质失效时;
四、收治涉及法律问题以及有自杀迹象的病人时;
五、发生房地产与周边单位居民争执和纠纷，发生自然灾害危险和安全问题时;
六、财务开支，药品、卫生材料和设备采购，房屋维修、基本建设时;
七、增补、修改卫生院规章制度、技术操作常规时;
八、工作人员因病、事请假、因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
社会民主监督制度
一、乡镇卫生院工作要自党接受拄会和群众的监督，向镇政府聘请义务监督员。
二、乡镇卫生院应建立和完善社会民主监督体系，卫生院设意见箱或意见本，发放征求意见卡，定期召开座谈会，认真主动听取社区居民对卫生院的工作意见、建议和要求，加强政治思想、医德医风建设。不断改善服务态度，提高医疗护理质量，更好地保障社区居民的健康。
三、乡镇卫生院应该设立社会民主监督的主管部门，负责办理日常事务工作。
四、负责社会民主监督员口头或书面所反映的意见、建议的受理、登记、汇总，卫生院应进行认真负责的调查处理并加以督促改正。
五、要密切与社会监督员的关系，随时向他们通报卫生院的工作和重大决策，虚心听取他们对卫生院工作的建议和要求，并为他们行使社会民主三监督权力提供各种方便。
六、卫生院应定期召开社会民主监督员的例会，定期研究群众意见，及时改进工作。
病案管理制度
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一、日常管理
(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院后三日内(包括死亡)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在卫生院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
1 2、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
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1 3、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科签字。
1 4、复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
1 5、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
1 6、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
医保、农合、居民医保管理制度
为了进一步贯彻国家医改精神，巩固和完善职工医保、新农合、居民医保制度扩大受益范围，提高三保病人的受益水平，增加互助共济意识，引导群众适时、合理就医，提高三保基金的使用率和效益，更加好地服务于群众，特制定本制度。
一、机构管理
1(建立院医保、农合、居民医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，检查院内医保工作的制度执行情况。
2(贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3(监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4(及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
二、申报管理
1(入院三天内及时申报，凡因申报不及时，造成患者不能够报销的将由管床医师承担全部责任。
2(人院三天内必须持参保证件及身份证，由管床医师初步验证身份，防止冒名顶替。
3(申报必须实事求是，严禁弄虚作假，一经查实，将移交司法机关处理。
三、医务管理
1(中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
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2(控制药品需严格掌握适应症。
3(急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4(住院用药必须符合参保有关规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自费诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。
5(出院带药严格按规定执行，禁止挂床住院。不得分解住院和伪造住院。
6(特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，凡未经申报取得审批的特殊检查和治疗费用一律由管床医师及患者自负。
四、财务管理
1(配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
2(新增医疗项目及时以书面形式向市医保局、市合管办申报。
3(严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
4(对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
5(参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
电工房工作制度
一、电工房负责全院用电设备的安装、使用和计划维修工作，是全院供电的枢钮，为保证机房安全，未经工作人员许可，不得入内。
二、电工房实行昼夜值班，并建立值班日记和巡回检修日记，在值班时间内，值班人员要坚守工作岗位，不得随意外出，不准打闹，严禁喝酒。
三、电工房要定期对全院的用电设备进行检修和保养，使其经常处于良好状态，接到派工单后，要迅速赶赴现场，排除故障，保证安全用电。
四、严格执行操作规程，高空作业必须有安全措施，杜绝一切责任事故的发生。
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五、认真执行医院用电管理制度，定期核查电表，注意节约用电，注意节约用电，节约用水，不准将电、水送人。
洗衣房工作制度
一、负责全院被服制作、消毒、洗涤、缝补、干燥、烫平、折迭、发放等工作。定时下收、下送，保证医疗第一线需要。
二、严格执行被服的交换手续，防止丢失。凡未印字的新制品不准投放使用。发现差错及时处理。
三、被服消毒、洗涤、供应要做到工患分开，已洗与未洗者分别放置。
四、爱护公物，修旧利废，回收敷料，节约用布、水、电、肥皂及其他材料。
五、加强对烘干机的管理，严防烤坏被服做好防火、防盗及机器的保养工作。
六，未经科室领导同意、公用被服一律不准外借。
七、丢失、损坏被服者，要按有关规定赔偿。
八、加强劳动纪律，坚守工作岗位，洗衣房内严禁干私活，洗私人衣物。
九、被服、工作服破损时，缝补后方能发出，应报废的被服，由科室填好报损单，由总务科长签署意见，报院主管领导批准后，准予报废，凭报损单到仓库交旧领新品。
计划生育管理的有关规定
为了加强我院计划生育管理，根据赤壁市计生局及市卫生局相关文件要求，特制订以下有关规定:
一、凡卫生院停薪留职育龄期女职工在本通知下达后一个月内，必须到卫生院财务科缴纳计划生育保证金一万元整;凡卫生院停留薪留职的协管对象，在本通知下达后一个月内，必须到卫生院财务科缴纳计划生育保证金五千元整，逾期不缴纳计划生育保证金者，一律报市卫生局除名或辞
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退处理。
二、凡属以上计划生育管理对象，每季度必须寄回一次当地计生部门未孕证明及正规医院B超检查报告单，上面要有本人相片并加盖医院公章。每半年本人必须回卫生院由计划生育专干当面监督做B超检查。逾期不归者，由我院派计划生育专干到当地计生部门当面进行双查，所有发生的费用将直接在生育保证金中扣除。
三、男方在我院上班的协管对象，每李度的20日前必须到我院由计划生育专干当面监督做B超检查，逾期未来检查者，自逾期之日起到检查之日止，扣发其期间工资奖金。
四、在我院上班的育龄期妇女，每季度20日前必须到我院由计划生育专干当面监督做B超检查，逾期未来检查者，停发工资奖金。
五、按要求按期来院检查者，其所缴纳的计划生育保证金在停薪留职期满回院上班后，可以全额退还。
六、如B超医师或计划生育专干弄虚作假，造成后果的，将依规依法追究法律责任。
卫生院考勤休假制度
为了严肃组织纪律，方便病人就医，强化考勤制度，加强对全院职工的职业道德职业纪律的管理，提高医护质量，避免医疗差错事故的发生，特制定卫生院考勤休假制度:
一、全院以科室为单位逐日记录各科室考勤，卫生院行政督查组负责全院的考勤监督。
二、科主任、护士长休假和外出口包括出诊口必须向院长请假，并告之去向及联系电话。
三，、根据相关规定结合卫生院实际，一周休假1.5天(一个月六天)，法定假期全年十天(?元旦?一天、?五一?三天、?十一?三天、春节三天)，女同志?三八?加假半天。当月假期当月休完，逾期作废，由各科主任统一安排，特殊情况报院长审批。
四、连续休假6天以上(含6天)者报院长审批并写请假条，连续休假3天以上(含3天)者报业务院长或分管院长审批。不请假者按旷工论处，
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旷工6天以上(含6天)将予以调离原岗位或下岗。请假期间所有行为由自己负责与医院无关。
五、门诊2人小科室不得关门休息，单人科室双休日休息时必须将电话告诉总值班，以便急诊联系。
六、其他假期:产期九十天、婚期七天、丧期三天、晚婚晚育假按有关规定执行，计划生育假按国家规定执行。产假、婚假、丧假期间只发基本基本工资。超过假期，如无特殊原因无故不上班者，按旷工论处。
七、凡旷工的按其本人的日平均效益工资3倍扣除(旷工指不请假，未经同意的电话请假，他人代假，未经批准人休假，请假逾期不归者)。事假可用月休假抵销、病休连续十五天以上者，按有关文件精神执行。
水电管理制度
为了加强水电管理，保证水电供应，安全用电，节约水电，减少经费开支，对卫生院的水电管理特制定如下有关制度:
一、水电管理员为水电管理的第一责任人，全面负责卫生院供水供电设施的管理、维护、维修、非公用水电表的抄查、结算和催缴工作。管理中:
1、水电管理员应经常检查水电管线、开关、阀门和用电器的使用情况，为了保证安全和水电供应，出现问题应及时维修处理(电管员每天对配电室最少巡视一遍)，管理中如因管理不善，一旦出现安全事故，追究管理人员责任。
2、水电设施的维修
(1)卫生院公用水电设施正常损坏，由卫生院负责维修，费用由卫生院支付。各科室所辖的水电设施的正常与非正常损坏，由卫生院负责维修，费用由各科室支付，故意损坏者，给予5倍罚款。
(2)卫生院非公用水电设施的损坏，由水电用户负责维修，费用由水电用户承担。
3、对非公用水电用户的水电表，每月抄表一次，抄表结算情况及时通知水电用户。
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二、水电费
l、除公用水电由卫生院支付水电费用外。非公用水电用户的水电费用由各用户承担，在管理人员按时抄表的基础上，用户必须及时将费用缴卫生院财务窒，不按时缴纳时，管理人员有权停止水电供应。用户所欠水电费用，水电管理员承担责任。
2、对各科室白天不应亮灯而亮灯者，一旦查出，除对相关人员给予批评外，连续2次时，给予20元,盏罚款;公用水嘴用后应及时关闭，不及时关闭者，一旦查出给予20元罚款;取暖器、风扇、饮水机和微机用时开放，不用随时关闭;严禁常明灯、常转扇、夜间开饮水机的现象发生。
三、其它
1、不经卫生院批准和允许，不得私设水电管线和使用大功率电器， 一旦发现，拆除后给予3 00元罚款
2私设水电管线和使用大功率电器，一旦发生意外事故，由其个人承担全部责任。
3、全院用户警须节约水电，安全用电。任何住户不得偷用水电，否则，一旦查出一次罚款300元;各户用配电箱，不经电工不得随意耗锁打开，否则一次罚款l 00元。更换水、电表必须经过办公室批准。
4、、每次抄查水电表的情况，须有连续性。
5、为了保证使用，各科室的不亮灯和坏水嘴的情况应及时向水电管理员汇报，由水电管理员及时更换灯管或维修(费用执行有关规定)。
水、电工职责
一、在院办公室的领导下开展工作，确保医院水、电畅通，严守职责。
二、服从领导、团结同志、热心为病人职工生活服务。
三、经常检查水路、电路，对出现的问题及时修理，确保水通、电通、严防一切事故发生。
四、医院所有的水电设备，一律由水电工负责安装和维修，对个人私自安装水电设备或改换线路，要立即拆除，并及时报告院长。
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五、经常维护水电设备，尽量延长其使用寿命。冬季要做好水龙头的防冻工作，严禁水龙头的长流水现象发生。
六、定期抄送水、电表(每月25号前)，并将水电度数报表交财务科核算，对表外用水，用电及其它违反用水、用电及其它临时工作，根据医院的安排，密切配合，切实解决好。
医务人员“三基”培训制度
一(基础理论、基本知识、基本技能简称“三基”。三基训练全员参加，三基考核人人达标。
二(科主任应重视“三基”培训工作，每年“三基’’培训应根据科室人员结构的具体情况，制订出相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。
三(“三基”培训采取多种形式，讲座、读书报告会、示教等，但重点应具体落实在日常的医疗活动中:三级查房、病历书写、疑难、死亡病例讨论、会诊讨论、换药、手术等。
四(医务人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。科室组织训练，人人达标。
五(计算机属基本技能的范畴，在自己的岗位职责工作中必须熟悉和熟练地掌握计算机的操作，适应卫生院和科室发展的需要。在卫生院业务建设的发展过程中，不能胜任的，应暂停工作，接受专项培训，待合格后，再恢复工作和工资发放。
六(医务科定期组织有关职能科室人员对各科“三基”培训落实情况进行督查，发现问题，及时提出整改意见。
七(“三基”考核，每年年终必须进行一次理论考试和技能考核，考试、考核成绩汇总上档并报医务科、护理部及相关科室。考核试卷由科室保留备查。
八(“三基”考核应与缺陷管理及效益工资挂勾，不合格的医务人员不能评优、晋级、晋升。经补考不合格者，根据情况，暂停岗位工作，接受专项培训。
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医德教育和医德考核制度
一、把卫生部颁发的《医务人员医德规范》和我院下发的《医务人员职业道德规范和行为准则》作为对广大医务人员进行医德医风教育的基本教材，结合上级文件及有关学习资料，每月利用政治学习的时间组织学习，由各科室具体实施。
二、坚持以正面教育为主，选好先进典型，卫生办公室要充分利用黑板报、宣传橱窗、简报等宣传工具，大力宣扬医德医风高尚的典型人物和事迹。
三、坚持利用院周会、院务会等进行医德医风教育，及时将测评情况、院外行风监督员座谈会、工休座谈会、医德医风考评情况通报全院职工，表扬好的，批评差的。
四、坚持运用反面典型进行医德医风教育，组织广大医务人员进行讨论，从中吸取教训。
五、医院建立医德考核制度，结合年终考核，对每一个医务人员进行医德考核，并建立医德档案。
六、医德考核的办法分为自我评价，社会评价，科室考评和医院评定。评价的办法要与社会监督紧密结合，要经常听取患者及社会各界的意见。
七、医德考核的时间为定期和随时考核相结合。定期考核在年终与工作人员年度岗位考核和专业技术人员年度考核一起进行。
八、医务人员医德考核的结果，要与综合目标责任制中的奖惩和执业医师考核、护士注册挂钩，并作为医务人员考核、聘任、职称晋升、晋级、评优、评先的重要依据。
九、对于严格遵守医德规范，医德高尚的个人，要给予表彰和奖励，对于不认真遵守医德规范者应进行批评教育，对于严重违反医德规范者，触犯行政规章制度及法律的，要给予处罚，直至追究法律责任。
考勤制度
一、为严格考勤，卫生院应坚持24小时服务。
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二、有事必须向院领导书面请假，准假后方可离开单位。
三、严格考勤制度。对迟到、早退、脱岗10分钟者，罚款20元，20分钟者罚款40元，时间长者以次类推，迟到1小时者按旷工处理。
四、串岗、上班时吃工作餐发现一次各罚款20元。
五、病、事假请假，必须有书面申请。3天内由科主任批准，并报办公室备案。37天以上由院长批准，并报办公室备案。病假必须由我院相关科室主任出具病假证明书，1周以上者取消当月效益工资，超过1个月以上者为长期病假，按医院病假规定执行。事假1天扣当月1,30的效益工资 (红、白喜事除外)。
六、未经请假或请假未批准的为旷工，旷工1天扣除当天全额工资，累计矿工1 5天以上者(含1 5天)单位除名并报卫生局备案，科主任、护士长旷工达7天者，免除其干部职务。
七、通知开会经查实无故不到会者一次罚款50元。
八、上班干私活，或未经许可由本科室工作人员替班者一次罚款20元，进行打牌赌博等活动一次罚款100元，并扣发当月效益工资。
卫生院学习制度
一、每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。
二、学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。
三、要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，医院定期或不定期组织集中学习。
四、医院每月检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。
五、每季度进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识、新方法、新技术，以点带面，不断提高业务素质。
六、集中学习要实行签到制度。半年和年终的业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。
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卫生院奖惩制度
一、全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况进行奖惩。
二、职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。
三、职工必须完成考勤天数，旷勤1天扣除当天工资，累计3天以上扣三个月岗位津贴，5天以上扣除全年津贴，10天以上报市卫生局处理。
四、对没有完成计划免疫、妇幼保健的工作人员，按上级文件精神处罚，并视具体情况扣除一定的津贴。
五、对因打架、赌博等行为触犯法律者，拘留期间按旷工计算，并在当年不得晋升职称，也不得调整工资。
六、在值班期间，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并扣除一季度的津贴。
七、全年认真完成计划免疫、妇幼保健的工作人员，按上级奖励办法执行，评选为优秀工作者可优先晋升职称。
安全保卫制度
一、严格安全防范，确保院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等工作。
二、除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经院长同意方可留宿。住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，总值班人员要进行检查。发现可疑问题，要及时妥善处理。
三、夜间总值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。
四、职工自行车、摩托车要按指定地点存放，病人自行车一律停放在停车处。
五、财务人员应将现金按规定及时存人银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。
六、因总值班人员脱岗造成医院财产损失者，由总值班人员负责赔偿。
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新农合监管制度
一、市合作医疗管理委员会不定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续:等进行全遍检查，并对全市的合作医疗基金进行分析评估。
二、市合作医疗管理委员会定期向合作医疗管理委员会主任汇报合作医疗基金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督。
三、市合作医疗管理委员会每季度将合作医疗基金筹集和使用情况通过市电视台向社会公布。
四、乡镇和村街每月将本辖区参合农民住院医药费报销情况在政务公开栏公布。
五、督导检查定点医疗机构的医疗服务质量，依据监督检查情况，对违规行为提出处理意见和建议并及时查处
医疗卫生工作登记、统计、报告制度
一、须建立健全登记和统计制度，并有专人负责登记和统计工作。
二、各种登记要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。一般而言，医疗登记包括门诊登记、出诊登记、家庭病床、化验、放射(、心电图(、B超检查的数量和质量登记及各项治疗、康复登记等;预防保健登记包括计划免疫、爱国卫生、妇女保健(、儿童保健、老年保健、生殖保健、传染病报告等各项工作数量和质量登记。
三、工作质量统计包括诊断符合率、治愈率、抢救成功率、差错事故发生率、各医技科室工作数量、质量和预防保健教育、计划生育等各项工作数量与质最。
四、应根据统计指标，定期分析工作效率和工作质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
五、按期完成各项统计报表，经院长审阅后上报。
档案、信息资料管理制度
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一、在院长领导下，负责全院的计算机及网络系统、信息资料、统计等管理工作。
二、计算机是全院现代科学管理的重要工具，各种统计数据是全院现代科学管理的重要信息，信息资料统计室是全院医疗、财务等数据信息是全院管理工作的重要组成部分，要严格按照《统计法》的规定进行工作。
三、建立健全各种登记、统计、台账，做好统计汇编。
四、编报上级规定的各种报表，不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。
五、分析各种统计指标，定期给院领导和有关科室提供医疗、经济管理工作所需各种统计数据。
六、监督各种医疗登记、医疗质量统计等信息资料填写完整、准确、原始记录和字迹清楚，妥善保管并逐步实行统计工作的标准化、计算机化。
七、遵守各种信息资料的保密制度。
信息公示制度
为建立和完善自我约束机制，增力医疗工作透明度，尊重并满足患者的知情权和选择权，促进医院内部建设和卫生行风建设，提高医疗质量，降低医疗费用，切实解决群众“看病难、看病贵”等问题，制定本制度。
一、公示原则
医疗服务信息公示按照简单易行、客观公正、分级公示的原则进行。
二、公示对象及范围
公示对象及范围:本院、全镇
三、公示内容
(一)基本信息:医疗机构的基本情况、批准开展的诊疗科目、法人、联系方式、投诉电话等。
(二)工作量信息:门诊人次、急诊人次、出院人次、住院手术例数等。
(三)医疗费用信息:门诊患者人均医疗费用、出院患者人均医疗费用、住院床日费用等。
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(四)单病种信息:单病种的平均住院费用、平均住院阿和药品费用等项目指标。
四、公示方式
参照省市县做法进行。
五、公示时限
信息公示期限根据公示方式确定。
六、公示程序要求
以多种方式，定期、定向采集医疗服务信息。密切配合并对所提供信息的真实性、准确性、完整性负责。上报的信息须经医疗机构主要负责人签名并加盖单位公章。对有关医疗机构提供数据的真实性、准确性、完整性进行核实。确认医疗服务信息结果后，由负责人审签后按规定的方式进行公示。公示的信息如有不当或错误信息的，应当及时更正或撤消。
七、信息采集要求
如实填报有关数据，保证公示信息的真实性、准确性、完整性、及时性。
八、公示组织管理
(一)制定实施医疗服务信息公示制度。
(二)院务办责采集、核准医疗服务信息，拟定公示文稿、公示方式等，负责将采集的医疗服务信息按规定程序报批、发布。
(三)院务办负责医疗服务信息的网上发布及数据库的安全与维护。
人事管理和绩效分配制度
一、所有上岗人员必须具备法定执业资格，实行全员聘用合同制，择优上岗。
二、建立人员能进能出、职位能上能下、待遇能高能低、优胜劣汰、人才合理流动的用人机制。
三、以按劳取酬为原则按岗、按任务、按业绩定酬，实行绩效工资制。按各岗位不同性质和要求制定公平、合理的绩效工资管理方案，以调动职工的积极性和业务学习的自觉性，提高业务水平及服务质量。
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四、实行量化考核，考核内容包括医德医风、业务素质、出勤情况、岗位业绩和服务质量，按考核办法定期或不定期考核。考核结果，作为工资、奖金分配和年度评先评优依据。
卫生工作制度
一、卫生检查制度
1(坚持每周五上午八点环境卫生检查制度，由院爱卫会成员参加， 办公室作好记录。
2(全院每月大检查二次;由院爱卫会及爱卫会小组组长参加，检查结果由院爱卫会办公布。
3，各爱卫会小组每月应自己检查12次，并做检查记录。
4(各科室卫生监督员，负责监督检查本科的卫生工作。
5，对各科室卫生进行木定期抽查。
二、卫生清扫制度
1，室内卫生每天上午、下午班前各清扫一次，实行全天保洁。
2(门诊大厅、室内走廊、各病室随脏随扫。
3，环境卫生每周二小扫除，周六班前大扫除。
4(各科室环境卫生包干区要经常保持清洁、整齐。
三、卫生标准制度
I(环境卫生应做到四无:无垃圾粪便、无果皮纸屑、无杂草、无卫生死角。
2(室内卫生应做到六无、二净、一整齐:无积尘、无蛛网、无痰迹、无蚊蝇、老鼠、无果皮纸屑、无烟蒂。门窗玻璃净、地面净。室内物品摆放整齐。
四、卫生奖惩制度
1、全院卫生大检查总分凡低于80分以下的科室、扣科室当月奖金2,。
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2(卫生死角限期不改者扣科室当月奖金3,。
3月卫生检查评比时，爱卫会成员无故不到者，扣所在科室2分。
4(在平时的卫生抽查或夜查房时若发现科室有较严重的卫生问题时，一次扣本科室当月奖金的1,。
5(每月卫生评比一次，按积分排出名次，第一名发流动红旗一面，奖励30元。对卫生特别差的单位除限期改正外并扣罚本科室奖金30元，若限期仍不改者以挂黑旗处理。
6(每半年进行一次综合性评比，对连续三次获得第一名的单位奖励100元，并给予通报表扬;对三次倒数第一名的单位给予通报批评并罚款50元。
7(年终进行总评比，对总分第一名单位授奖旗一面，奖励300元，对在卫生工作中的先进个人予以通报表扬，并给予物资奖励。对全年卫生评比中平均分低于30分以下的单位给予通报批评并罚款1 00元
(从科室奖金总额中扣除)
卫生检查评比制度
一、卫生管理工作由专人负责。
二、办公室每月检查12次，主管人员负责考核，检查时办公室领导和科室护士长参加。卫生员会，公布评比结果，布置下月工作，表彰好
三、每周开一次卫生员会，公布评比结果，布置下月工作，表彰好人好事。
四、对完成任务比较好者，群众满意者，给予适当的奖励。
五、每季度由患者、职工对卫生员进仃一次评估，一贯表现突出者，年终给予是奖励。
六、根据完成任务情况，由办公室对主管人员提出奖惩意见，报院领导批准后付诸实施。
食堂卫生管理制度
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一、工作人员必须学好和做好食品卫生“五四”制，上班时衣帽整洁操作时要戴口罩。
二、每天下班前必须进行清洁大扫除，做到餐具清洁，陈列整齐，案板、锅灶地面冲洗干净。
三、每星期六搞一次清洁大扫除，包括室内外、门窗。
四、不准出售现饭和腐烂变质的食物。
五、做好灭鼠防鼠工作，熟食下班前必须存放好，减浪费。
六、每天及时向病房收送开水及预订客员。
食堂卫生:“五四制”
一、由原料到成品实行“四不制度”:采购人员不买腐烂变质的原料，保管员不收腐烂变质的原料，加工员不用腐烂变质的原料，营业员不卖腐烂变质的食品。
二、成品(食物)存放实行“四隔离":生与熟隔离、成品与半成品隔离、食品与药品隔离、食品与天然水隔离。
三、用(食)具实行“四过关”:一洗二刷三冲四消毒。
四、环境卫生采取“四定”办法:定人、定物、定时间、定质量划片分工包干负责。
五、个人卫生做到“四勤奋”:勤洗手剪指甲、勤洗澡理发、勤洗衣服被子、勤换工作服。
医务人员外出进修学习规定
一、进修学习的目的是更新知识，提高专业技能，更好地为医院工作，为社会服务。
二、进修培训包括专业进修和外语学习，专业进修必须专业对口，原则上应有三年临床经验，外语学习对象应是各专业取得中级职称以上年龄在45岁以下的业务骨干。其程序是:个人申请、科室同意、主管部门研究批准。
三、进修培训需要延长时间的，必须经科室和卫生院同意，否则，卫生院将拒付延长时间的一切费用。
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四、在进修培训期间，必须遵守所在院校的规章制度，不得无故半途而废，若有违纪现象发生，视情节轻重给予处分。
五、凡要求自费进修者，一切费用由本人承担，进修期间停发工资，如进修后继续回院工作，学有所用，成绩显著，工作满五年后，医院可报销进修费并补给停发工资，但进修前必须与医院签订合同，未签合同者，不享受此条规定。
六、凡经卫生院同意，派出进修人员，必须先与卫生院签订有关合同才能去进修，否则等同自费进修。
七、外出进修培训期为一年的，提前给三天时间做准备，回院后给假三天;半年的前后各给假两天;不到半年的，前后只给假一天，超过日期按旷工处理。
八、进修培训为期一年以上的可报销两次往返路费，不到一年只报销一次往返路费。
九、进修、培训结业回院后，一定要开展工作，不得调离本院或更改专业(院方因工作需要调动者例外)，结业后五年中申请调出者，须一次性院方付清以下费用:卫生院负担的进修费和学习期间的工资、津贴、往返路费和其他福利待遇
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财务管理制度
一、认真贯彻执行国家的财经方针、政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公守法。
二、建立健全财务岗位责任制，组织合理收入，严格控制开支。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒付。临时必须的开支应按审批手续办理。
三、根据工作计划，正确编制年度和季度的财务计划，办理会计业务，按照规定上报会计月报、季报和年报表。加强经济管理，做好经济核算管理工作。
四、会计人员要及时清理债务，防止拖欠，避免呆账。
五、医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经院领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。
六、财务人员应和其它有关科室密切配合，管好本院一切财产帐。
七、每日收入的现金要及时送存银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发现差错后能更正的立即更正，需要赔偿的应及时汇报领导，酌情给予赔偿处理。现金库存不得超过规定限额。
八、原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料，以及会计人员交接等均按财政部门规定办理。
医院会计制度
一、为了加强卫生院会计核算工作，保证会计质量，根据《中华人民共和国会计法》、《事业单位会计准则》以及国家其他有关法律、法规，制定本制度。
二、卫生院的会计核算除采用权责发生制外，均按照《事业单位会计准则》规定的一般原则和本制度的要求进行。
三、医院应按下列规定运用会计科目:(一)本制度统一规定会计科目的
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编号，便于编制会计凭证、登记账簿、查阅账目，实行会计电算化，不允许随意改变或打乱重编。(二)卫生院应按本制度的规定，设置和使用会计科目。明细科目的设置，除本制度已有规定者外，在不违反统一会计核算要求的前提下，卫生院可按根据需要，自行规定。(三)医院在填制会记凭证、登记账簿时，应填列会计科目的名称，或者同时填列会记科目的名称和编号，不应只填列科目编号，不填列科目名称。
四、卫生院应按下列规定编制和提供财务报告:(一)医院应当按照《事业单位会记准侧》和本制度的规定，编制和提供合法、真实和公允的财务报告。(二)卫生院的财务报告由会计报表和财务情况说明书组成。医院对外提供财务报告的内容、会计报表种类和核格式等，由本制度规定;医院内部管理需要的会计报表由医院自行规定。(三)卫生院向外提供的会计报表包括:
1(资产负债表;
2(收入支出总表;
3(基金变动情况表;
4(有关附表。(四)卫生院的财务报告应当报送财政部门和主管部门，报送时间由各省、自治区、直辖市财政部门和卫生部门规定。(五)医院会计报表，以人民币“元”为金额单位，“元”以下填至“分”。(六)卫生院向外提供的会计报表应依次编定页数、加具封面、装订成册、加盖公章。封面上应注明:医院名称、地址、报表所属年度、月份、送出日期等，并由医院法定代表人、总会计师(或代行总会计师职权的人员)和会计机构负责人签名或盖章。
五、卫生院会计机构设置、会计人员配备、会计核算、会计监督、内部会计管理制度的要求，按照《会计基础工作规范》的规定执行。
会计档案管理制度
一、会计档案的立卷归档:
1、财务会计部门在会计年度终了后，应将本单位在工作、业务活动中形成的会计资料，收集齐全。根据归档要求，分类整理，装订成册，填写
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卷内目录并立卷，编写好会计档案案卷目录一式三份。
2、当年的会计档案，可暂由财务会计部门保管一年，期满后，由财务会计部门编制清册，移交单位档案室保管。
3、财务会计部门和经办人，必须按期将应归档的会计档案全部交单位档案室，单位档案室必须按期接收，交接时，交接双方应当当面进行清点，并在移交清册上签名盖章。
4、单位档案室接收保管的会计档案原则上应当保持原卷册的封装，个别需要拆封重新整理的，应当会同原财务会计部门和经办人共同拆封整理，以分清责任。
二、会计档案的保管:
1、会计档案必须进行科学管理，要做到妥善保管、有序存放、方便查阅，并做好防潮、防霉、防虫蛀、防盗、防火、防磁等工作，确保会计档案的安全。
2、会计档案的保管期限，根据会计档案管理办法的规定和其特点，分为永久和定期二类。永久类包括年终结算报表、会计档案销毁清册、保管移交清册;定期类分为五年期(会计报表等)、十五年期(会计凭证等)、二十五年期(会计帐簿等)。会计档案的保管期限，从会计年度终了后的第一天算起。
3、会计档案的保管要严格执行安全和保密制度，不得随意堆放，严防毁损、散失和泄密。
4、采用电子计算机进行会计核算的单位，应当保存打印出的纸质会计档案及各种光盘资料。
三、会计档案的查阅:
1、单位应当建立健全会计档案查阅、复制登记制度。
2、本单位各部门需要查阅会计档案的，需经财务部门负责人同意，并由财务部门派人去档案室查阅。
3、单位保存的会计档案不得借出。如有特殊需要，经本单位负责人批准，可以提供查阅或者复制，并办理登记手续。
4、外单位来查阅会计资料，查阅人员需持单位介绍信，介绍信上需注明查阅档案的原因、内容和方法(如阅览、复制)，由档案室保管人员征得
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财务会计部门负责人同意后，报经单位领导批准，由财务会计部门派人去档案室查阅。
5、查阅或复制会计档案的人员，严禁在会计档案上涂画、涂改、拆封和抽换，要维护会计档案的完整与安全，保守机密。
四、会计档案的销毁:
1、会计档案保管期满需要销毁时，由本单位档案室提出销毁意见，会同财务会计部门共同鉴定，严格审查，编制会计档案销毁清册，经单位领导审查，并报主管局批准后才能销毁。
2、对于保管期满，但未结清的债权债务原始凭证和其他未了事项的原始凭证，应单独抽出，另行立卷，保管到未了事项完结时为止。单独抽出立卷的会计档案，应当在会计档案销毁清册和会计档案保管清册中列明。
3、按规定销毁会计档案时，应由单位档案室和财务会计部门共同派员监销，监销人在销毁会计档案以前，应当认真进行清点核对，销毁后，在销毁清册上签名盖章，并将监销情况报告单位领导。
五、会计档案保管人员，对于违反会计档案管理制度的，有权进行检查纠正，情况严重的，应当报告单位领导或财务、档案管理机关查处。
六、撤消、合并单位的会计档案，应随同单位的全部档案一并移交给指定单位，并按规定办理交接手续。
财务内部审计制度
第一章 总 则
第一条 为加强卫生院内部审计工作，建立健全的内部审汁制度，完善内部败督制约机制，规范收支管理，促进我院各项工作健康发展，根据《中华人民共和国审计法》、《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条 卫生院内部审计:是指卫生院内部审计人员，对本单位的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督的行为。
第三条 本制度适用于泉口、随阳分院。
第二章 内部审计人员
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第四条 内部审计人员在本单位主要负责人领导下，依照国家法律、法规以及本制度规定开展审计工作。
本单位主要负责人应加强对内部审计工作的领导，定期听取汇报，研究部署工作，及时批复年度内部审计工作计划、审计报告，并督促有关部门落实审计意见，保证内部审计人员依法行使职权。
第五条 内部审计员应按照国家法律、法规的规定，配备裰当的内部审计人员，开展审计(工作。内部审计人员应当:其有审计、会计、经济管理、工程技术等相关专业知识和业务能力。内部审计人员实行岗位资格准入和后续教育制度，本单位应当予以支持和保障。
第六条 内部审计机构负责人必须具备中级以上相关专业技术职称3年以上审计、会计工作经历。
第七条 内部审计人员办理审计事项，应当严格遵守内部审计准则和内部审计人员职业道德规范，依法审计，忠于职守，做到独立、客观、公正、保密。
第八条 内部审计人员与被审计单位或者审计事项有利害关系的，应当回避。任何组织和个人不得干预内部审计工作。
第九条 本单位应当支持内部审计工作，及时解决工作中存在的问题，保护内部审计人员依法履行职责，保证内部审计开展工作和培训所必需的经费。
第三章 内部审计职责与任务
第十条内部审计人员按照上级主管部门内部审计机构和本单位领导班子的要求，履行下列职责:
(一)、拟定本单位内部审计规章制度;
(二)、审计预算的执行和决算;
(三)、审计财务收支及有关经济活动;
(四)、审计基本建设投资、修缮工程、大型设备项目;
(五)、审计上级各类专项经费的管理和使用:
(六)、开展药品和医用耗材购销专项审计调查工作;
(七)、开展医疗服务价格技行情况专项审计;
(八)、审计经济管理和效益情况;
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(九)、审计内部有关管理制度的落实;
(十)、其他审计事项。
第十一条、内部审计人员每年应向本单位领导班子提交工作报告。
第十二条、内部审计人员对审计工作中的重大事项，应及时向上级主管部门内部审计机构报告。
第十三条、内部审计人员根据审计业务的需要，报经所在部门、单位主要负责人批准，可委托具有摆应资质的社会中介机构进行审计，并检查监督审计业务质量。
第十四条、内部审计人员在审计工作中应加强与处部审计沟通与合作。
第四章 内部审计机构权限
第十五条 内部审计机构在履行审计职责时，具有下列权限:
(一) 要求被审计单位按时报送财务预算、财务决算、会计报表及有关文件、资料;
(二) 参加本单位基建、设备购置、财务、对外投资等相关会议，主持召开与审计事项有关的会议;
(三) 参与研究制定有关规章制度;
(四) 审核会计凭证、帐簿、报表，现场勘察实物;
(五) 检查计算机系统有关电子数据和资料;
(六) 对与审计有关的问题向被审计科室和个人进行调查，。并取得证明材料;
(七) 对严重违反财经法规、严熏损失浪费的行为，做出临时制止决定; (八) 经本单位主要负责人批准，对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存;
(九) 根据审计结果，提出纠正(、处理违反财经法规行为、改进管理、提高效益的建议;
(十) 对模范遵守财经法规的被审计单位和人员，提出表彰建议;对违法违规和造成损失浪费的被审计单位和个人，提出通报批评或者遗(究责任的建议。
第五章 内部审计工侔程序
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第十六条内部审计工作的主要程序:
(一) 根据本单位的具体情况，拟定审计项目计划，报经单位主要负责人批准后实施;
(二) 内部审计机构实旋审计前，应编制审计工作方案，组成审计组，并提前3日以书面形式通知被审计科室;被审计科室应配合审计工作，提供必要的工作条件;
(三) 审计组对审计事项实施审计，应取得审计证据，编制审计工作底稿，由被审计科室相关人员签字确认;
(四) 审计组对审计事项实施审计后，编制审计报告，并征求被审计对象的意见。被审计对象在收到审计报告之日起10个工作日内，提出书面反馈意见，送交审计组;
(五) 内部审计机构对审计组提交的审计报告进行审核后，报本单位主要负责人审批下达被审计单位应当执行;
(六) 内部审计机构应督促被审计单位在规定的期限内落实审计意见，并书面报告执行结果;
(七) 内部审计机构应对必要的项目实施后续审计。
第十七条 内部审计机构对办理的审计事项(应当建立完整的审计档案，并按照有关规定保存。
第六章 奖励与处罚
第十八条 对内部审计工作履行职责、忠于职守、坚持原则、做出突出成绩的内审人员，本单位应给予精神或者物质奖励;对不履行审计职费的内部审汁人员，本单位应给予批评;对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄嚣秘密的内部审计人员，本单位依照有关规定严肃处理。
第十九条 对拒绝或者不配合内部审计工作、拒绝提供或者提供虚假资料、拒不执行审计意见以及打击报复内部审计人员的部门和人员，本单位主要负责人应当及时做出严肃处理。
第七章 附则
第二十条 根据本单位实际情况(，本单位内部审计人员为卫生院内部审计领导小组成员。
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出 纳 职 责
一、在院长的领导下，负责医院现金及票证的管理工作。
二、严格把关全院各科室的现金及收付，按日收缴日生，及时存入银行。
三、审查各种报销或支出的原始凭证，对违反国家规定的应拒绝办理，内容不全，手续不完备，数字差错，所附票证与报销金额不符以及书写不规范等，均应退回补填，更正和重写。遇有伪单据，涂改凭证，虚报等领款项的行为，应及时报院长。
四、审核收付款凭证，转帐凭证，填制各种付款凭证，办理收支付款手续。根据规范的原始凭证，登记现金帐，做帐时要做到数字准确，摘要清楚，书写整洁逐日登记。
五、严格遵守现金管理制度，库存现金不得超过定额。(不坐支，更不能私自挪用现金，未经院长签字的借条和白条纸单据，不得报销。按时核对库存现金和银行存款。
六、贯彻执行银行结算制度，加强银行支票管理，负责支票签发。
七、负责办理市局每月经费领拨，村卫生室及其它水电等各项款收付，不得漏收。
八、严格执行安全制度，不随意存放现金及有价票证，如因违反制度而造成损失，由出纳、会计负责。
九、认真完成院长布置的临时性工作。
财务科工作制度
一、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财务纪律:财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。
二、认真审核结算，办理全院的会计业务，合理组织收入，严格控制支出，凡是该收的一定收回。按制度掌握开支，做到专款专用，凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝，对于临时必须的开支，应严格按审批手续办理:做到手续完备、数字准确、情况真实、内容完整、帐目清楚、帐帐相对、帐单表相符、日清月结、编报及时。
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三、根据事业计划，正确及时编制年度和季度财务计划(预算)，办理会计业务，按规定格式和期限报送会计月报、季报、年报(决算报表)。
四、贯彻执行预决算制度，凡较大的购置维修应由有关科室编制预算，经院委会研究决定，院长批准，财务科方可付款执行，事后由经办人编制决算，经领导批准后办理结算。
五、加强医院经济管理、定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算管理工作。
六、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证(如发票、收据、帐单等)，原始凭证由经手人、验收和主管负责人签字后方可报销，一切白条不作为正式凭据。出差或因公借支，需经院长批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。
七、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠减少呆帐。
八、财务部门应与有关部门配合，定期对房屋、设备、家俱、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。
九、认真执行现金管理制度，每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行规定的限额，支出的现金必须按规定从银行提取。除国家允许的特殊开支外一律不得坐支现金，执行收存支取两条线6出纳和收费人员如出现差错，由经手人详细登记写出差错发生的经过，并积极查找原因;长款后查清退还，造成脱款全部自负。
十、加强对固定资产、低值易耗品、药品材料物资的管理，分类归口，定期核对，保证国家财产安全。
十一、原始凭证、帐薄、报表、决算等会计资料以及会计人员交接均按财政部门的有关规定办理。
十二、加强公费医疗管理、认真执行上级和医院的公费医疗管理规定。
十三、加强政治思想和业务知识学习，提高会计人员的素质和医院会计核算的整体水平。
现金管理制度
一、现金使用范围，只限于支付工资、津贴、奖金、个人劳动报酬、
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退住院病人予交款、出差人员差旅费、支付献血人员的营养费及银行规定的限额以下的零星开支等，其他一律从银行转帐结算。
二、卫生院开展医疗业务取得的现金收入，当日全数送交银行，支付所需的现金，一律从银行按规定用途提取，严禁坐支现金。
三、外出采购人员借款，只限按路途、在外时间所需的差旅费，采购的货款原则上不得使用现金(数额较小例外)，采购大批物品材料，货款一律从银行转帐。
四、银行核定我院存限额为1000元，出纳员每天库存不得突破此限额，如库存现金超过银行限额，多余部分当即时送存银行。
五、设立专门的出纳人员，做到钱帐分管，出纳人员只管收付款项，登记日记帐，做到日清月结，帐帐相符，帐款相符。出纳人员不兼收入、支出、债权、债务、材料、稽核和会计档案等的核算和管理。
六、出纳人员根据完备的、签审齐全的原始凭证，进行款项的收付，收付款完毕在原始凭证上逐张加盖“现金收讫"、“现金付讫”章，并于当天记帐。
七、出纳人员必须廉洁奉公，严格执行国家的财经纪律，坚持原则，不准白条顶库，不准挪用公款，长款及时查清原因退还或经领导批准注账，脱款查清原因限期追回，损失由出纳员自负，并写出书面检查。
八、加强现金的安全防范工作，送款取款数额较大必须由医院派车，确保国家资金的安全。
九、库存现金不得超过很行规定的限额二千元，如今后卫生院规模扩大，限额增加需申请银行再作调整。
银行存款管理制度
一、严格按财务制度规定签发支票，办理存款、取款和转帐结算业务。
二、签发不填写金额的支票要经领导人批准并进行登记，持支票人要及时向财务科报帐。
三、住院病人入院通过银行转预收款，实行先进帐的办法，不得收取空白转帐支票抵押，特殊情况应办理必要的手续，防止造成经济损失。
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四、出纳人员应及时登记银行帐，结出当日余额，每月及时与银行对帐，并编造银行存款余额调节表，对未达款项要及时清理。
五、银行存款帐户只供本单位使用，不得出租出借和转让给其它单位或个人使用
结算资金管理制度
结算资金必须及时清理，否则将会影响资金的周转，它包括各种应收应付等往来款项。
一、关于病人应收款
1、在院病人医药费
(1) 在院病人医药费应坚持合理预收和及时催收。
(2)危重病人经值班或业务院长签字先抢救后收款，一般病人医药费超过预收款时要及时催收，对多次催收不交款者通知科室停药，病人筹款。
(3)病人出院时一般不能欠款，特殊情况请人担保，须出具担保人证明，在住院费用登记卡签字，订出还款计划，女属本单位职工担保者，每月从工资中扣收，直到扣完全部担保欠费为止。
2、出院病人欠款
(1) 结帐处每月安排专人出外催收病人欠费。
(2)每月清收一次病人欠费，对有问题的欠款，要及时向单位领导报告。采取措施进行处理，减少呆帐损失。
二、关于其它应收款
1、本院职工一律不能借用公款，家庭生活困难经领导批准限额借支生活费，次月扣还。
2、职工因公出差，学习借款应及时结帐。
3、往来单位账款，每月清理一次，每季支函上门催收，每年度末进行一次全面清理，对有问题的及时报告院领导。
三、关于其它应付款
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1、定期核对应付款帐户，做帐帐相符。
2、按期结帐，如财力困难应及时向对方做好解释工作。
财务开支审批报销制度
一、严格执行国家规定的财政、财务制度及国家的开支标淮和开支范围。
二、严格执行专控商品报批制度，需购置的专控商品，必须由使用科室写出书面请示报告，经领导批准后，由财务科写出呈请报告，经上级批准后方可购置，否则财务科有权拒绝付款。
三、认真执行预决算制度。凡修缮、设备购置等开支较大、期限较长的项目，均应由主管科室编制预算，经领导研究后方可购买、动工。购妥、竣工后编制决算，并找出节余后超支的原因(随同结算单交领导审批签字后，财务科方可按会计制度规定报销记账。
四、国家对个人开支部分，均按上级有关文件规定凭人事或相关其他部门的通知执行。
五、冬季取暖费，院外职工的水电费、房贴、出差人员的各项补助均按上级文件规定的范围和标准执行。
六、各科室开展工作需要的办公用品、清扫工具等项开支均按医院规定的办公费定额掌握执行，节约归已，超支从奖金中扣除。
七、各医技科室开展业务所用的卫生材料，均由器械科统一购买，然后按业务量核定指标，科室在核定的指标内进行使用，超支由奖金中扣除。
医疗收费工作制度
一、收费人员必须认真负责，态度热情和蔼，熟练准确地掌握药品价格各项收费标准及收费核算业务。简化手续，减少排队，同时做到有问必答，礼貌待患。
二、收付现金要唱收唱付，当面点清开写收据或结算报销单，留有存根复核备查，如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替者均不予以记帐。
三、病人入院根据医生填写的入院证办理人院手续，严格执行住院预
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交款制度，根据处方和各种原始单据，准确登记帐卡，日清月结。在日常工作中要与病人、医护人员密切联系，避免欠费和漏费。病人出院，住院收费处根据病房医生开据的出院通知单结算;病区值班护士接到住院收费结算单后，方能允许病人离院。
四、病人住院期间发生的费用，准确及时的登记，让病人家属掌握病人的用款情况，发现病人帐户预交款不多时，必须立即填写催款通知，保证病人的及时治疗，避免欠费和呆帐损失的发生。
五、收费处业务收入款项必须做到“十不准”:
1(不准迟到、早退、旷工。
2(不准串岗、离岗。
3(不准喧嚷、打闹。
4(不准干私活。
5(不准会客。
6(不准冒名开药。
7(不准把收入款私自外借和留款不交
8(不准开病人的“搭车药”。
9(不准私自处理长脱款项。
10(不准态度粗暴与病人及家属争吵。
六、收费处业务收支款项，当天收入，当天送存银行，下午财务科缴款后所收款项一律交财务保存。
七、财务科对收费处进行不定期检查，如有违纪，根据情节轻重进行处理。
八、住院收费处实行24小时值班制。
借款及往来款项结算管理制度
一、借款及往来款项主要包括其他应收款、医疗应收款、专项应收款、医疗予收款、其他应付款、专项借款、专项应付款等科目。
二、因公出差借款，需经院领导，科主任签字批准方可借给，出差归来后，七日内报销结清帐项，否则财务科有权从工资中扣回。需往外地从
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银行汇出购买的材料、药品或学习进修费等款，经院长批准(方可从银行汇款，由经办科室经办人负责催收结算洁账。
三、负责往来结算管理的人员，根据审核无误的记帐凭证，报单位或个人设立明细账，及时登记并经常核对余额，不准设立综合帐户。
四、按医院财务制度规定，认真审查往来结算款项，加强管理、及时清算。
五、对借用备用金的个人，要核准备用金额，及时办理领用报销手续。
物资采购、验收、入库、发放、报废制度
一、根据工作人员需要和医院实际情况，总务科每月20日前制订下月物资采购计划。
二、采购计划经院长批准后，由采购员执行，在采购工作中(选择质优价廉物资采购，一般物品一周，急需物品三月内按计划购回。
三、对购回物品，保管员要对照计划，对品种、规格、数量、质量进行验收，并和总务会计、采购员一起在入库单签字，对不合格物品，保管员有权拒绝入库。
四、保管员对各类物品的保管要确保安全，无潮湿、霉烂、生锈，鼠咬、虫蛀等现象发生。
五、根据科室需要，职工人数，收治病人情况，核定各种办公费标准，供应办公用品，清扫工具等物品，办理出厍手续，为医院第一线服务。
六、对使用年代过久不能继续使用，过期失效，以及霉烂物品。由当事人提出申请，总务科长审查经院长批准后予以报废。总务科予以注销。
仓库安全工作制度
一、仓库严禁一切烟火，非仓库工作人员未经许可不得随便入内。
二、保管人员要坚守工作岗位，发现不安全因素(要及时上报有关领导，及时处理。
三、下班要关好门窗，防止任何偷盗事故发生。
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四、定期对仓库的电线、开关等进行检查，发现问题及时处理，避免一切事故发生。
五、防火消防器材功能完好，工作人员应会使用。
挂号、收费人员的职责
一、在财务科主任的领导下，负责挂号、收费工作。
二、挂号是在开诊前开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。
三、负责门诊、住院部的各项费用的收款工作，当日上缴现金及有关票据。
四、负责门诊病历、住院病历的发放、传送、回收、整理、归档管理工作。
五、负责统计就诊人次、金额及月统计、汇总年统计。
六、认真执行各项规章制度和技术操作规程。
计算机管理制度
一、机房工作人员必须严格遵守操作规程，确保人身、设备安全与系统的正常运行。
二、机房内严禁存放易燃易爆、腐蚀及强磁性物质，严格做到七防:防火、防水、防尘、防鼠、防污染、防静电、防雷击。
三、机房用品，包括设备、仪表、资料、家俱等不准随意挪动或带出。
四、计算机管理中心为全院的信息中转处理中心，为医院一级保密部门，工作人员应严格遵守保密制度(加强保密措施。
五、实行值班员证书和操作证书制度。考核通过并持有证书者才能值班与上机，上机人员必须严格遵守机房制度，服从值班员指导，中心应设常务值班人员，保证随叫随到。
六、如遇外单位使用本机房设备，必须经主管院领导批准，在办理必要的手续后，方可进入机房或用户终端上机操作，在使用过程中应服从本室值班人员的安排，遵守本院及本中心的有关规定，未经允许不得随意拷
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贝文件、打印资料。
七、机房内不准会客。非机房工作人员未经允许不得擅自进入机房。进入机房的费非工作人员未经允许可不得擅自触摸机器开关和键盘。参观人员有经院领导同意后，在陪同人员的带领下方能进行参观。
八、搞好机房清洁卫生。进入机房必须穿好工作服和拖鞋，机房内严禁吸烟。机房每周吸尘一次，每月清扫一次，以保持机房清洁、整齐美观。
九、计算机系统实行定期检查，坚持维护制度，出现问题与故障及时解决。定期检查、维护分三级:日检、清除浮尘，检查运行情况与外观;月检，进行机器内部吸尘，主要部分进行逻辑功能诊断，打印设备加油与质量检查，清洗读写磁头，检修更换易换部件;年检，进行性能全面诊断，断电检查运行时不能检查的部位，并作好检修记录。
十、及时做好软盘备份，并妥善保存，以保证所需要的重要数据及资料的安全性和可靠性。
十一、严格做到无毒采购、检修、使用，严禁外来磁盘上机，以防病毒侵入，严禁利用计算机使用游戏盘，一经查出，应追究当事人的责任并予以处罚。
电脑操作人员职责
一、注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。
二、外来软件、游戏卡不准上机。外来人员不进入机房。注意数据与文件的保密。
三、完成院办交办的其它事项。
四、按时完成处方结算、新农合、医疗保险管理数据处理及行政公文材料打印工作。
五、负责各科室微机维护保养工作。
卫生院赔偿制度
一、院长或工作人员因工作失职渎职、不负责任或违反操作规程，致
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使卫生院财产损坏、损毁或造成经济损失的，根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。
二、凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。
三、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，应调查原因，按责任大小和情节，部分赔偿或全部赔偿。
四、各科室范围内的财产口包括设备口，如属病人损坏的由值班人员负责按比例赔偿，如属工作人员不负责任损坏的则按100%赔偿。
医疗登记、统计制度
一、卫生院必须建立和健全登记、统计制度。
二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。
三、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。
四、卫生院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题;改进工作。
五、统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。
医疗统计人员职责
一、负责编报上级规定的预防、保健、医疗工作报表，为本院领导提供预防、保健医疗工作统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。
二、定期深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，
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进行登记。
三、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资科，分别进行统计，按月、季、半年、年度等进行分类分层统计，并做好对比分析。
统计员职责
一、负责统计上级规定的报表，提供领导需要的统计资料，统计资料必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。
二、每日深入门诊和住院部收集工作日报，分别整理和核对，并进行 登记。
三、每日负责向医技科室传达日报表，分别进行登记。
四、督促各科室做好医技登记、统计工作，给予必要的帮助。
五、逐日认真统计全院各人的各项工作量，登记汇总，交财务科进行工资核算，提供医院各项改革的资料。
六、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医学统计资料。
保管员职责
一、负责全院各种后勤物资的采购、调入、供应工作。
二、根据各科室的要求和需要制订采购计划，报请领导审批后进行采购，按计划供应，属于交换物资要建立登记，以旧换新。
三、采购物品要有验收人签章，分发物品要开材料调拨单，定期盘存，帐物必须相符。
四、各种物品的报废，要报财务科，按规定办理报废手续，任何人不得私自取回或任意处理。
五、勤俭节约，收旧利废，物尽其用，保证安全，防止积压、损坏、变质、被盗。
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门诊工作制度
一、对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短侯诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。
二、医生对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。
三、加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。
四、严格执行传染病疫情报告制度。
五、对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。
内科门诊工作制度
一、门诊内科医师由科主任统一安排，在门诊部主任领导下进行工
二、门诊内科安排一定数量(三分之一或二分之一)的主治医师以上职称的专科专家参加门诊，解决疑难病症。
三、对病人认真负责，病人持病历挂号处方就诊，医生按要求书写病历，对疑难病症或复诊两次以上仍不能确诊的，应及时请上级医师会诊，需住院的病人与住院部联系，妥善解决。
四、门诊护士预检和维持秩序，对急、危、重病人，60岁以上老人，荣誉军人及急需赶车、船(凭票)的病员，应予关照。
五、关心体贴病员，礼貌待人，态度和蔼，热情耐心解答问题，慢性病人或需转基层医院治疗的病人应提出较详细的诊疗意见。
六、严格执行消毒隔离，医务人员上班时衣帽整洁，搞好室内卫生，每天用0.2%84消麦液对桌、椅、诊断床、地板消毒一次，如遇有传染病人除及时分诊，消毒外，应填写传染病卡。
七、做好卫生宣传，介绍有关多发病，常见病的防治小知识。
八、切实执行国家规定的价格政策，一切从病人利益出发，合理安排各种检查和用药。
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外科门诊工作制度
一、穿戴工作服、帽、着装整洁，操作时要戴口罩。
二、对病人要进行认真检查，按照门诊病历、处方的要求，书写病历和处方。
三、关心体贴病人，态度和蔼有礼貌，耐心地解答问题。
四、对重病人，残废病人，老年病人及赶车般(凭票)的病人，应提前接诊，及时作出诊断及处理意见。
五、保持室内清洁卫生，不吸烟，不随地吐痰。
妇产科门诊工作制度
一、按时上下班、不迟到、不早退、不无故缺席。
二、穿戴工作服、帽，着装整洁，操作时要带口罩。
三、工作时间不会客，不干私活，不说闲话。
四、对病人要进行认真检查，按照门诊病历和处方的要求，书写病人处方和病历。
五、关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。
六、对重病人、残废病人、老年病人及赶车船(凭票)的病人，应提前就诊。
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
八、保持室内清洁卫生，不吸烟，不随地吐痰。
九、小治疗、小手术必须由有处方权的医师处理，进修、实习人员做时必须在有经验的医师或带教医师指导下进行。
中医科门诊工作制度
一、按时上下班，不迟到早退。
二、衣帽整洁，举止端庄，谈吐文雅。
三、接待病人热情。
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四、询问病史详尽，诊脉时要细心、耐心、诚心。
五、检查周到，注意明辩舌质舌苔。
六、密切结合近代科学检查手段，科学地辩证分析，辩证施治。
七、和西医同志搞好团结，互相取长补短。
五官科门诊工作制度
一、在科主任或门诊部的领导下，做好门诊接诊、治疗、小手术，消毒清洁卫生等各项工作。
二、严格执行首诊医师负责制，认真检查病人，简明扼要准确地记载病历。
三、工作人员要关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，对急危重病人，赶车赶船(凭票)及老弱残患者，优先安排就诊。
四、对疑难重病员不能确认，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
五、与住院部加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
六、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学合理用药，尽可能减轻病员的负担。
七、对基层或外地就诊病人要认真诊治，对转回基层或原地的患者要要提出诊治意见。
八、加强无菌观念，严格执行消毒隔离制度，医帅与专科护士要加强本科治疗室、手术室的管理，防止交叉感染。
九、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，发现有传染病时，及时做好疫情报告，宣传卫生防病知识。
急诊室工作制度
一、对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。
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严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。
二、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。
三、急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。
四、急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
五、遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
注射室工作制度
一、认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。
二、凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
三、对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查八对”制度。
四、密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，必须时报告医师。
五、准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。
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三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
四、每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
六、每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。
七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
门诊观察室制度
一、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。
二、凡收于观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。
三、值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。
四、值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。
门诊部主任职责
一、在院长领导下，负责门诊部的医疗和行政工作。
二、制订门诊部的工作计划，经院长批准后组织实施，经常督促检查，及时总结汇报。
三、负责领导、组织和检查门诊病员的诊治工作。
四、协调门诊各科工作，督促检查医务人员贯彻各项规章制度。改进医疗作风，改善服务态度，简化流程，保持门诊工作有序，严防医疗缺陷的发生。
五、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、消毒隔离和疫情报告等工作。
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六、对所属人员进行岗位培训。
七、接待和处理门诊病员的投诉、来信来访工作。
输液室工作制度
一、各种注射应按处方和医嘱执行。自带针剂者，须经本院医师同意并开具治疗单，病人凭治疗单和收费单据到注射室注射。
二、严格执行“三查八对”制度，抽液时应仔细检查药瓶，如有损坏、沉淀、浑浊、变色、标签不清等，应禁止使用。
三、注射一律在注射室或输液室进行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。凡注射血清、青霉素等药品，患者要休息30分钟后方可离去。
四、严密观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时处理，并报告医师。 (
五、严格执行无菌操作规程，操作时要戴帽子、口罩。无菌持物钳等器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度和液量。注射应做到一人一针一管一用一消毒，防止交叉感染。
六、无菌溶液(注射用水、生理盐水)要写明开启时间，超过12小时不能使用，葡萄糖溶液开启后超过6小时不能使用。
七、对传染病患者一律用一次性针头，进行注射，用后集中焚毁。
八、备用各种急救药品器械，放在固定位置，定期检查，及时补充更新。
九、对病人热情、体贴，并适时做好卫生宣教工作。
十、保持室内整洁、安静，每天用紫外线灯消毒，每次30分钟，并建立消毒记录。
急诊科护士长工作职责
一、在院长领导下，全面负责科内护理单元护理行政事务管理，组织完成各项指令性任务。
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二、组织安排和督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。
三、负责制订急诊护理发展计划及年度计划，于每年底前上报护理部，并组织实施。
四、认真落实各项规章制度，负责对本科护理人员的考核和护理过程 质量服务等内容的检查督促反馈，督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术要亲自执行或指导护士操作，严防差错事故;督查各护理组急救药品、器材，定量、定点、定位放置及消毒灭菌等工作;检查、监督护士、清洁工保持室内外清洁、整齐、安静。平时加强自查自纠，及时进行检查督促，每月将检查考核结果上报护理部。要求急救物品完好率达100,;消毒隔离合格率95,以上。急诊护理记录95分以上。
五、负责安排进修、实习护士的带教，进行岗前教育，组织对进修、实习护士的出科理论考试和业务技术操作考核，将考核结果上报护理部;做好各护理组的安排及科内考勤工作。
六、组织急诊危重病人的抢救;加强对护理人员的业务培训，组织科内护理人员每月一次的业务学习和技能考试。要求院级护士业务理论考试80分以上，急救技能考核90分以上。
七、负责财产设备的保管要求做到账物相符，物资请领每周一次，加强计划性。
八、保持急诊服务窗口的良好形象，负责人际关系的协调及处理多环节因素的投诉，将投诉消灭在萌芽状态，保证无院级投诉。
九、外出或不在岗时指派专人履行职责。
十、参加院周会和每次的护士长例会，负责传达贯彻傲会议精神，并督促落实，进行护理夜查房。
十一、医院另行规定的职责。
导诊员工作职责
一、在护士长的业务指导下，负责病人的导诊工作。
二、热情、主动引导病人就诊，耐心解答病人的咨询。
三、维持门诊秩序。
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四、对老、弱、残病人亲自护送到有关诊疗科室，提供便利。
五、服务仪表端正，举止文雅。
六、切实提供人性化的服务
关于加强与规范我院门
急诊工作的有关规定
针对目前我院门、急诊存在的缺陷与不足，为了切实维护患者的利益，提高诊疗质量，杜绝医疗纠纷。特作如下规定，望各科室遵照执行:
一、严格执行首诊医师负责制，严禁推诿病人。对下班前未处理完的患者，当班医师要协助接班医师处理并认真做好交接方可离开。
二、凡来我院就诊者，医师要认真书写门诊病历。行政督查如发现在我院连续治疗两天无门诊病历的患者，罚接诊医师每人次50元。
三、门诊医师要认真书写处方，输液者要求分组明确，字迹清楚，如字迹不清楚、剂量错误、配伍禁忌，药房可拒绝发药。
四、药房人员要认真查对处方，不得错发(更不能请别人代发)，违者将追究当事人的相关责任。
五、急、危、重病人一律收住院治疗，无抢救条件的，要及时将病人转诊到上级医院，不得擅自留患者于门诊注射室治疗。
六、慢性轻症患者，门诊治疗用药处方一般不得超过三天量。
七、对在外购药者来我院作治疗的，要求患者出示处方并写出书面因药物引起不良反应责任自负的承诺签字后方可治疗。
八、不允许跨科室对病人进行检查与治疗，包括急诊时间，必须到相关科室就诊。
九、严禁医院职工在办公场所为他人进行免费治疗。造成后果的，由自己承担全部责任及相关法律责任。
十、上述规定由行政督察组、院长进行督查，违者重罚。造成后果的(将依规依法处理。
肠道门诊工作制度
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一、肠道门诊要做到专人、专室，专用医疗器械、专用厕所，有专用的治疗观察室。
二、(肠道门诊的工作人员要认真学习《传染病防治法》，自觉做好传染病报告工作，不漏报、不迟报。
三、要做到“逢泻必采”，样品合格。就诊病人要逐个登记，写明家庭详细地址等，上下班要与值班医师认真做好交接班。
四、肠道门诊采得的样品要有专人及时送检，检验科对送检样品要验收签字。
五、工作人员要严格执行消毒隔离制度，上班必须穿隔离衣，戴口罩和工作帽，诊治病人后必须严格洗手或手消毒。
六、肠道门诊室每天要进行一次彻底清扫和消毒。
七、肠道门诊如发现霍乱病人或疑似霍乱病人时应立即隔离，并报告防保科及院领导，共同做好有关工作。
发热门诊工作制度
一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血室，培训合格的专业医生和护士。
二、医务人员必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。
三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医务科及门诊部请假，由医务科按排其他人员出诊。
四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。
五、诊室必须保证通风良好，保持清洁。
六、医务人员接触病人(含疑似病人)后，要及时更换全套防护物品。
七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按规定标准执行。注:如有调整另行通知。
八、必须做好病人转运交接记录。
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九、凡发热病人(体温37.5?以上者)一律拍胸片、查血象。
十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收病人(含疑似病人)。
十一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病 控制中心，不得延误或漏报。
十二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。
十三、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视患者。
十四、X线机严格执行一照一消毒。
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医务科主任工作职责
一、拟订全院性医疗工作计划、阶段性或专项业务计划或方案，提交院长批准后组织实施;总结医疗事务管理的经验与教训。
二、贯彻落实有关的医政法规、政策、规定等。
三、制订医疗过程或环节管理制度、规定等，与医院改革和市场经济发展相适应。
四、深入科室了解和掌握全院医疗业务科室工作情况，及时解决“瓶颈”或提出解决“瓶颈”办法提交领导决策。
五、协调各业物科室工作，调动、随时组织协调对危重病人的抢救。
七、病案室及病案利用管理。
八、统计室及统计利用管理。抢救病人考核审查。
九、接待政府部门、公检法机关、社会团体查询或求助医疗事务。支持、协助办理相应工作。
十、派遣、组织医务人员执行下乡、防疫、救灾、形象工程、征兵等指令性院外医疗任务。组织执业医师考试。
全科诊室工作制度
一、全科诊室的工作由全科医师担任。
二、全科诊室应准时开诊，医务人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。诊室内应保持清洁整齐的环境。
三、医务人员的服务态度热情耐心，有礼貌，关心体贴患者，耐心地解答问题。宣传卫生防病知识;开展健康教育，心理咨询。
四、全科医师对工作应严谨，简明扼要、准确地记载病历。认真填写门诊记录，按时统计上报。
五、坚持查对制度，保证医疗质量安全。
六、对两次复诊仍不能确诊的患者，应及时请上级医师会诊。
七、积极开展慢病管理，按规定建立慢病档案，并规范化管理理。对家庭病床，按规定查床。
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八、采用保证疗效、经济适宜的治疗方法，合理检查、科学用药，尽可能减轻病员的精神与经济负担。保证诊室的医疗质量，解决疑难或专科病。
九、上级医师应定期检查全科诊室的医疗质量，解决疑难或专科病例，必要时请专科医师会诊或按规定转上级医院。
十、全科诊室与村卫室要加强联系，对村卫室转诊的病人，要认真诊治;对转往上级医院的病人要认真填写双向转诊单。
十一、严格执行消毒隔离制度，遵守尢困操作规程，防止交叉感染。按规定填写传染病卡并及时上报。
治疗室制度
一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。
二、器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。
三、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。
四、毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。
五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。
六、无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。
七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
换药室制度
一、严格执行灭菌管理制度，非换药人员不得入内。
二、除固定敷料外(绷带等)、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌浴液(生理盐水等)超过三天重新消毒。
三、器械浸泡液每周更换两次。
四、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
五、特殊感染不得在换药室处理。
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产房工作制度
一、器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。
二、经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。
三、严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。
四、各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。
五、产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。
护士站工作制度
一、护士站保持室内整洁、安静，物品摆放有序，台面禁止放置杂物，病历等使用后及时归位。
二、站台内禁止吸烟，随地吐痰，乱扔污物。
三、室内保持肃静，严禁高声喧哗，谈论是非，影响团结。
四、爱护室内公共财物，严禁外人使用电脑或使用电脑进行游戏等与医疗无关的活动。
五、非工作人员未经许可不得进人护士站，患者、陪护及探视人员不得随便翻阅病历及使用电话。
六、对患者和来访人员咨询要做到首问负责制，热情大方，接打电话使用文明用语。有患者呼叫信号，随叫随到。
临床工作例会制度
一、每周定期召开一次临床例会。
二、由业务院长主持，参加人员为与临床工作有关的科室负责人，必要时邀请有关职能科室负责人参加。
三、组织学习有关规章制度，研究讨论执行情况，学习上级有关指示和文件，汇报各科工作进展情况。根据各科提供的信息和质量指标完成情况进行分析，总结及时反馈信息，对存在的问题，提出改进意见和措施。
四、根据年度计划，布置下月的工作。
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五、协调解决各科之间业务工作中出现的问题和矛盾。
六、与会人员应作好会议记录(将有关决定和事宜及时传达到科内并组织实施:
医疗责任追究制度
为强化各级各类卫技人员的质量意识和责任意识，切实提高医疗质量和服务水平，我院，对发生下列情况之一者，实行责任追究制:
一、引发医疗纠纷争议，发生医疗事故的责任人。
二、违反操作规范、常规;推诿、拒诊患者造成严重后果的责任人。
三、因服务态度不到位被病人投诉并导致恶劣影响者。
四、因医患沟通不到位被病人投诉并导致恶劣影响者。
五、出现丙级病历或门诊病历;处方书写连续三次检查均不合格者。
六、图像质量、报告准确率、书写格式正确率、发放报告及时率、异常报告通知率等不达标者。
七、上级部门组织的“三基”考试不及格者，住院医师规范化培训不及格者
八、、出于私利而出具假报告、假证明的责任人。
九、以权谋私、私下售药、器材或材料的责任人。
十、擅自脱岗者、其他违纪违规行为。
内科工作制度
一、就诊病员必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急、危、重病人随到随诊。
二、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。
三、急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。
四、贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、
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安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。
五、对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，填写“住院通知单”，办理住院手续，方可入院。
六、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。
七、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有记录。做好科内安全、防火、防盗工作。
八、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。
外科工作制度
一、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。
二、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新人院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。
三、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次;主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。
四、严格执行各项规章制度和技术操作规程。
(1)严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理c
(2)严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。
(3)树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。
(4)严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药 。
五、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。
六、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。
七、认真搞好传帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。
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妇产科工作制度
一、就诊病员必须先挂号，按先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急诊，急诊病人随到随诊。
二、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。
三、危重病人处理要及时、敏捷，尽心竭力救治，必要时汇报领导，组织人员全力抢救。疑难病人或3次诊断不明者，应及时邀请会诊，以求尽早明确诊断，必要时转上级医院诊治。
四、坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学的用药，规范书写病历处方，各项记录完整，注意向病人交待病情和有关事项。健全各种账册，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。
五、严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨精细施行各项手术，要保证质量，讲究实效，防止差错，杜绝事故，减少并发症。
六、宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导和妇女五期(经、孕、产、哺、更年期)劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。
七、对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，填写“住院通知单”，办理入院手续，方可入院。凡需手术治疗的病人，术前需签手术同意书。
不得擅离职守，随时巡视病
八、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时巡视病人，做到随喊随到，认真查诊(及时处治。
查房制度
一、住院医师每天上午查房一次。下午和手术日重点巡视。上级医师查房时，要做好准备，并报告病历。
二、主治医师对本病区病人的诊治全面负责。
三、各级医生对危重、手术前后及特殊检查的病人，应随时巡视，掌
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握病情变化。遇有疑难问题，及时报告或会诊。
安全责任制度
为进一步强化职工的医疗安全，营造良好的安全环境，维护稳定的工作秩序，根据市局有关文件精神，结合医院实际，特制定医院安全管理责任制度。
一、安全工作小组
组 长:廖建军
副组长:叶应虎
成 员:徐 星 杨 诚 王玉珍 王久生 魏启超
二、领导责任分工:
1、组长:主持医院安全工作，对安全工作负总责。
2、副组长:具体做好全面安全工作，对安全工作负分管责任。
3、小组成员:具体负责所在科室的安全管理工作，重点落实医疗、消防、治安的管理工作;落实安全领导小组交代的具体工作。
4、领导小组成员及部门负责人按所分管的职责范围分别负分管领导责任和直接主管责任。
三、按职责范围划分部门的安全责任分工:
结合医院工作布局，安全责任按医疗、护理、医技、药房和收费五个责任区划分。
(一) 医疗
1、责任划分:叶应虎副院长负分管领导责任;王久生门诊主任对门诊部的安全管理负直接管理责任;各临床医生是安全岗位责任人对医疗安全负直接责任。
2、安全责任主要内容:
1) 负责日常诊疗活动，严格按医疗卫生管理法规、诊疗规范和常规进行医疗。
2) 定期总结分析本单位医疗安全形势，及时发现和消除医疗安全隐患。
3) 严格执行医院各项规章制度和人员岗位责任制，强化医疗质量管理工作，坚持医疗质量持续改进，从源头质量，环节质量和终末质量经常自
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查控制，规范诊疗行为。
4) 诊治病人和值班期间要做好各种医疗文书(记录)规范书写，医院实行首诊负责制，不允许推诿病人;遇急，危，重病人要先行采取紧急措施。
5) 按规定做好住院和留观病人的医疗巡视，遇重大问题必须逐级上报。
6) 值班医务人员负值班期间的管理责任。
7) 负责完成院长交办的其他安全管理工作。
(二) 护理
1、责任划分:叶应虎副院长负分管领导责任;徐星护士长对护理部的安全管理负直接管理责任;各科室护士负安全直接责任。
2、安全责任主要内容:
1) 负责日常护理工作，严格遵守护理工作制度、护理常规和操作规程。
2) 治疗时必须严格遵守“三查、七对、一注意”。
3 青霉素，破伤风等规定应做皮试药物必须做过敏试验。
4) 输液病人必须要有详细输液卡以免差错。
5) 严格执行医嘱，处方，发现现问题要及时报告。
6) 密切观察病人病情变化，详细记录护理治疗情况，备查。
7) 急救药品需置于易取处，急救器材科室负责人责成专人经常养护。处置室、手术室设备和器械要定期检查，定期消毒，摆放整齐有序，标记清楚，避免出现差错;
8) 手术室、供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。高压消毒容器工作时必须严格遵守操作规程;工作人员持证上岗，注意各仪表，安全阀门，电器部分是否完好;随时观察高压锅内的仪表情况，异常情况随时处理，避免出现意外事故。
9) 负责完成院长交办的其他安全管理工作。
(三) 医技
1、责任划分:叶应虎副院长负分管领导责任;各具体医技岗位责任人负安全直接责任。
2、安全责任主要内容:
1) 负责各项医技检查，必须熟悉设备的安全操作规程，注意安全养护，
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做好相关记录。
2) 房间，仪器和设备保持清洁，定期消毒。
3) 仪器和设备定期检修，校正，发现安全问题及时解决或向领导报告。
4) 所有电器必须经常检查线路，开关及各部件的工作状况，定期保并记录，避免出现短路、触电事故，及时发现故障。 、
5) 贵重设备及精密仪器应按规程操作，及时发现故障!。
6) 剧毒试剂、易燃易爆物品、强酸强碱按规定严加保管。
7) 放射科注意患者放射保护和个人防护。 、
8) 负责完成院长交办的其他安全管理工作。
(四) 药房
1、责任划分:叶应虎副院长负分管领导责任;魏启超主任对门诊药房、药库的安全管理负直接管理责任;具体岗位责任人负安全直接责任。
2、安全责任主要内容
1) 负责药品采购，严把安全质量关，严禁假冒，伪劣，变质的药品进入。
2) 负责加强药房、库房安全管理，定期巡视检查;避免被盗，损坏，霉变，失效。
3) 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法.》等有关规定。
4) 处方药、非处方药分柜摆放;麻醉药品专人专柜保管，发放后要有记录;报废药品按有关规定处理，不能随便丢弃，避免出现意外。
5) 司药人员要加强药品及其管理知识的学习，做到规范管理。
6)认真及时做好药品及其管理，严防差错事故发生。
7) 药房工作人员负责做好药品发放登计工作，药品发放严格执行处方管理制度和查对制度，严防差错事故发生。
8) 负责医院办公用品管理，做到帐目清楚，帐物相符。 (五) 收费
1、责任划分:叶应虎副院长负分管领导责任;杨诚会计对收费工作安全管理负直接管理责任;收费室工作人员负安全直接责任
2、安全责任主要内容:
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1) 负责医疗收费，收费要准确并唱点，唱收;做到账物相符，账目清楚，不出差错。
2) 负责保管现金、单据、账本，当日下班前现金必须上缴出纳。
3)做到日清月结，定期向院长汇报财务状况。
临床科室科主任工作职责
一、在院长领导下，全面负责科内事务管理，组织完成各项指令性任务。
二、制订科室年度工作计划，及时总结科室工作。
三、认真落实各项规章制度，进行检查督促反馈。
四、负责专科门诊、急诊、会诊、值班的工作安排，统一安排进修、转科、实习生的工作，定期主持召开科务会议。
五、负责科内、科间各种关系的协调，协调、处理多环节因素的投诉。
六、外出或不在岗时委托其他主诊医师履行职责或接受其他主诊医师的委托。
八、参加院周会，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。
九、履行医院另行规定的职责。
临床主治医师职责
一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。严格执行各项医疗制度(认真完成病历等各项医疗记录。
二、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
五、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医
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疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。
六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
七、组织本组医师学习与运用圜内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
九、严格执行传染病报告和管理制度。
临床科室住院医师工作职责
一、在主治医师和副主任医师管理下，履行患者的日常治疗和处理;承担病房、门诊、急诊的工作。
二、必须参加所要求的值班任务。值班时需了解重危患者的病情，及时发现病情变化，并及时向上级医师汇报或在职权范围内作出相应的处理。
三、在上级医师的指导下开展工作。负责本组患者的医疗工作，充分了解所管患者的每日的病情、体征变化、医疗、护理记录和辅助检查结果，负责填写辅助检查单、会诊单等，负责填写医嘱单，并检查执行情况。
四、负责及时完成病史、病程记录、操作记录和其它有关记录。认真填写各种报告卡(传染病、院内感染卡)等。
五、在上级医师查房时负责汇报患者病史、体征的变化，汇报生命体征、新的辅助检查资料以及患者病情变化，提出会诊、转科或出院意见。发生紧急情况，立即报告上级医师。
六、对所管患者应全面负责。对所管患者每天上、下午至少各巡视1次，科主任和上级医师查房(巡视)时应详细汇报患者的病情、诊断意见，在请他科会诊时，应陪同诊视，积极做好配合。下班前做好交接工作，对需要特殊观察的患者向值班医师进行重点交待。必须立刻应答护士有关患者事宜的传呼和电话。随时了解患者的思想、生活情况，征求患者对医疗护理工作的意见，当患者出现明显的病情变化或家属对患者的诊治不满意时，应立即向上级医师和护士长报告。
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七、认真执行各项规章制度、操作规程和科内的有关规定，严防差错事故。
八、参加临床病例及术前讨论会，报告所管患者的病情、诊疗情况，并提出意见。
九、必须积极参加继续医学教育，学习新技术，参与科研。在上级医师指导下，承担一定数量的教学和科研任务，负责检查、指导实习医生的工作。
十、完成其它指派任务。
住院部工作制度
一、住院部由各科主任、护士长负责管理，医师护士积极协助，每间病房由科主任安排相关医师、护士管理。
二、保持病房清洁卫生、注重通风;病房要整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻、随叫随到和随时清理杂物垃圾。
三、护士长负责管理并指派专人保管病房物品、设备，建立帐目，定期清点。
四、病房每晚22:30由值班护士负责督察病员休息，并关好水、电。
五、严格执行交接班制度、查对制度。病历要规范书写。
六、主管医生和值班医生应了解住院病人的情况，负责具体治疗工作，特殊病人由主管医生申请组织院内查房和院内外会诊。护士长组织护理人员进行护理查房，坚持做晨间护理、检查护理质量和当天医嘱执行情况。
七、医嘱按时开出，层次分明，内容清楚。医嘱要准确及时执行并注明时间;护士对可疑医嘱须查清后方可执行。抢救时可下达口头医嘱;执行口头医嘱时，护士要复诵一遍，经医师查对药物后方可执行;医师要补记医嘱。医嘱要严格查对。
八、对危重、疑难、术前、死亡病例要认真讨论。由科主任主持各项讨论，主管医生做详细记录，全部或摘要地记入病历。
九、新人院病员，护士和主管医生要主动宣传介绍医院情况，对新农
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合病人住院要作好人院条件及报销比例的解释工作。
助产医师(士)职责
一、在上级妇幼保健机构的指导下开展工作。
二、负责产房的整洁，定期进行消毒工作。
三、负责正常产妇接产工作，做好接产前准备，注意产程进展和变化。严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告上级医师协助处理或转院。
四、做好产妇和婴儿围产期保健知识的宣传教育工作，并进行技术指导。
五、负责管理产房和婴儿室的药品器材。
六、根据本院工作安排，深入村社农户开展孕产妇保健系统管理、高危筛查、产后随访和儿童保健系统管理丁作。
七、负责妇幼卫生信息资料的收集、整理、分析、归档和报表的上报工作。
五官科医师职责
一、在科主任领导和主任(副主任)医师指导下，负责本科一定范围内教学、科研等工作。
二、具体参加门诊或住院部五官疾病的诊断、治疗工作。
三、严格执行各项规章制度和无菌技术操作规程，严防差错事故。
四、检查指导下级医师的工作，必要时，亲自操作示范。
五、参加或主持科研工作，及时总结经验，不断提高专业技术水平。
六、参加值班、会诊、出诊等工作。
七、担任进修、实习人员的培训工作。
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八、经常检查专用仪器的使用和保养情况。
麻醉科主任工作职责
一、主持科室例会。
二、对本科室的业务发展建设、人才培养等负责。
三、正确传达上级指示，及时向领导报告工作。
四、根据手术难易、病情轻重缓急等实际情况，合理调度人力，进 行现场指挥和总体指挥，以保证工作的正常运转。
五、通过不同形式检查工作，以保证各项工作制度的落实、完成上一级下达的指令性任务。
六、了解工作情况及有关科室工作的数量、质量状况，及时完成上级下达的指令性工作。
七、负责处理多环节因素的投诉、协调好相关科室之间的关系。
八、制订本科室工作目标或计划，并经常督查，以确保实现。
九、负责组织疑难病例讨论、业务学习、继续教育，统一安排进 修、转科、实习生的工作。
十、参加院周会，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。
十一、外出不在岗时委托其他人员履行职责或接受其他人员的委 托。
麻醉科医师职责
一、在科主任领导下，负责本科日常麻醉的具体工作。
二、麻醉前检查手术病员，必要时参加术前讨论与医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器械准备。
三、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化及时与术者联系，共同研究，妥善处理，并报告上级医师。
四、手术后对危重和全麻病员亲自护送(包括术者)，并向病房护士交
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待病情及术后注意事项。
五、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单并做出麻醉小结。
六、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。
七、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
八、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。
九、协助各科抢救危重病员。
首诊医师负责制度
一、首诊医师负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(分管业务院长)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
六、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
七、急诊病人，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
八、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
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医患沟通制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目 的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
一、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。
二、第一次沟通为人院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度、患者姓名病史是否属实等。并详细记录《患者住院须知》，患者或家属签字。
三、第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录内，必要时病人及家属双签字。
四、第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等记录在出院记录和门诊病历上。
术前沟通告知制度
一、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
二、急诊手术沟通签字由主管医师负责，主治医师及以上医师审核签字。
三、择期手术沟通签字由主管医师负责，科主任审核签字。
四、麻醉沟通签字必须由麻醉医师负责。
五、严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。
六、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
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七、择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论。
八、特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，科主任签字，严禁弄虚作假(更改入院、手术时间，被点名医师不上台等)。
九、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。
病房医嘱制度
一、医嘱一般在上班后1小时内开出，层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
二、、医生写医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，查清后执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。
三、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
四、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
五、医生不在或工作不能脱身时，护士可临时对症处理，做好记录，并向经治医生报告。
三级医师查房制
一、院长(分管医疗业务副院长)查房制度
1(每周查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2(解决疑难病例、审查新人院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3(抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4(利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
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5(听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
二、主治医师查房制度
1(每日查房一次，应有本科室住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2(对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3(对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时随时查房。
4(对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5(疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任或院长(分管业务副院长)汇报并查房。
6(对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7(系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题:
8(检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9(决定病人的出院、转科、转院等问题。
1 0(注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1(对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新人院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2(对危急、疑难的新人院病例和特殊病例及时向上级医师汇报:(
3(及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
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4(向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5(检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6(做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片、B超等相关资料，填好会诊申请单。
一、科内会诊:
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，院长(分管业务副院长)或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊:
门诊会诊:
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
病房会诊:
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。
会诊医师要求主治医师以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于2小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进
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行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。
急诊会诊:
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。院内大会诊:疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1—2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
院外会诊:
本院不能解决的疑难病例，可邀请上级医院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史(体格检查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，。科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的副院长批准。经申请会诊科科主任或医务科与上级医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
会诊时应注意的问题:
1(申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审
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核同意。
2(切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详 细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
3(任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
危重病人抢救制度
一、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。
五、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或病情突变的危重病人，在抢救的同时，填写病危通知单一式两份，患者或家属签字后交病人家属，另外一份贴在病历上。
危重、死亡病例讨论制度
凡告危、死亡病例，一般应在病人病情好转、死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。告危、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。告危、死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
告危、死亡病例讨论必须明确一下问题:
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(1)死亡原因。
(2)诊断是否正确。
(3)治疗护理是否恰当及时。
(4)从中汲取哪些经验教训。
(4)今后的努力方向。
手术分级管理制度
一、手术分类:根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类:
1(一类手术:简单小型手术;
2(二类手术:小型手术及简单中型手术;
3(三类手术:中型手术及一般大手术;
4(四类手术:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、各级人员参加手术范围:根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定:
1(住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手;高年资住院医师可担当二类手术的术者。
2(主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
3(副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
4(主任医师可担当三、四类手术的术者。
5(上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求科主任和主任医师(副主任医师)检查监督全科室手术情况，。以确保手术质量和安全。
三、手术批准权限:包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的
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分工等。
1(一类手术由主治医师或高年资医师审批。
2(二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
3(三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。
4(四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。
查对制度
一、临床科室
1(开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2(执行医嘱时要进行“三查八对” :摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。
3(清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4(给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5(输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
二、麻醉手术科
1(接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2(手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3(凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药械科
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1(配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2(发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、检验科
1(采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2(收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量
3(检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相付。
4(检验后，查对目的、结果。
5(发报告时，查对科别、病房。
6(血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
7(发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、放射科
I、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3(发报告时，查对科别、病房。
六、门诊针灸理疗科
l、治疗时，查对科别，病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时。查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4(针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
七、供应室
1(准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2(发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
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病历书写规范与管理制度
一、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得册改、倒填、剪贴。医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、新人院病人必须书写一份完整病历，内容包挂姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„ 等，由医师书写签字。
四、书写时力求详尽、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
五、人院记录由住院医师书或管床医师书写，上级医师48小时内审核、修改并签名;首次病程记录由取得执业医师资格人员在患者人院8小时内完成;未取得执业医师资格人员书写的病程记录必须有上级医师审核、修改、签名。
六、再次人院者应按要求书写再次入院病历。
七、病人人院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
八、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
九、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请其他科医帅会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
十、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
十一、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填人病程记录内。阶
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段小结由住院医师负责写入病程记录内。
十二、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
十三、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
十四、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。
十五、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内 容。
处方制度
一、经院部审核具有处方权的本院医师、医士或借用聘用医师，必须将本人签名或印模留样于门诊配方，登记备案，处方才能生效。不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
二、处方书写应当符合下列规则:
(一) 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二) 每张处方限于一名患者的用药。
(三) 处方必须字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改。
(四) 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医师、药师不碍自行编制药品缩写名称或者使用代号:书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
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(五) 处方书写要齐全，应包括以下几项:姓名、性别、年龄、年月日、门诊弓(或地址)，药名、剂型、规格及数量、用药方法，并按顺序给予编号，医生签名、配方人签名、检查核对发药。
(六) 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、、月龄，必要时要注明体重。
(七) 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
(八) 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
(九)中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列:调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
(十) 药品用法用量应当按照药品说明规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
(十一) 除特殊情况外，应当注明临床诊断。
(十二) 处方上药品数量上一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克 (g)、毫克(mg)、毫升(mI)、国际单位(I U)、单位(u)计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
(十三) 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
三、收款处、药剂科不得擅自涂改处方，如处方有错误应通知医师更正后再给予配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝配发。
四、未取得执业医师资格包括执业助理医师所开处方，在签名的同时需经上级医师审阅和签名。
五、处方应严格遵守治疗原则，因病施治，合理用药，对所有药品必须熟悉其性能、特点、剂量、用法、用量、适应症、禁忌症及配伍禁忌，避免盲目滥用和重复用药。医师不得为本人开处方，不得开大处方、人情方。
六、药品及制剂名称按规定书写，不得随意简化或以化学结构符号代替。
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七、处方一般不得超过7日用量:急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
八、麻醉药品按麻醉药品管理规定处理。处方一式二份，处方权给予副主任医师以上职称者或有二名主管医师签名。中药有毒药品处方亦需一式二份，经办公室审查盖章后外配。
九、精神药品一般每张处方不得超过7日常用量:对于慢性病或某些特殊情况的忠者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。门(急)诊癌症疼痂忠者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量:控缓释制剂，每张处方不得超过15日常刚量:其他剂型，每张处方不碍超过7日常用量。
十、处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开局处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
十一、如处方有错误或所需药品缺货时，有关人员应通知医师更换，不得擅自更改处方。
十二、药剂科要严格把关，调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄:查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌(对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。凡用量、用法不当、字迹潦草、签名不清或无处方权的处方等不符合规定的处方有权拒绝发药。药剂科应建立错误处方登记制度，每月对全院处方抽查，作出分析，对违规处方要上报院部查处。
十三、医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。
十四、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致:打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
十五、医院建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权:限制处方权后，仍连
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续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
十六、每月处方必须交药价审核员审核归尚(普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。到期后由药剂科上报院部，经批准后方可销毁。根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。
住院病历管理制度
一、卫生院建立病案室，有专人负责全院病案的收集、整理和保管工作。
二、住院病人应有完整的病案，病员出院(或转院、死亡)时，由病房医师按规定的格式填写，上级医师审阅签字交护士长整理。病案室定期回收并注意检查首页是否完整，同时依次整理，装订成册后存档。
三、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科同意，可以摘录。
四、住院病案原则上应永久保存。
病情告知制度
一、凡是危重病人发出病危通知书后，或病人病情发生较大变化时，皆应与病人及其家属谈话，说明病情，并详细记录。病危通知书上应有家属签字。
二、临床各科室对病人进行治疗及手术，或使用贵重药品及需病人自费的医疗用品前，均应进行谈话，作好记录，征得患者及家属同意并签字。
三、特殊疾病(如恶性肿瘤等)病情告知时，应先征得病人家属同意，并做好记录后(方可进行。
四、在病情告知时，如病人及家属提出异议或反对意见或拒绝医疗建议时，谈话医师应及时记录并想上级医师汇报，重大问题应及时向院长
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作口头或书面报告。
交接班制度
一、各病室、急诊科观察室均实行早班集体交接班，每晨由科主任、副主任或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
三、交班具体要求
1(护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。
2(交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。
3(护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交接剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
4(医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
5(交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。
6(白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
分级护理管理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。
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1、分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。
2、由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。 3、护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。
4、护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。
一、特级护理
?指征:
1(病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 2(重症监护患者;
3(各种复杂或者大手术后的患者;
4(严重创伤或大面积烧伤的患者;
5(使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; 6(实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;
7(其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 ?护理要求:
1(严密观察患者病情变化，监测生命体征:
2(根据医嘱，正确实施治疗、给药措施:
3(根据医嘱，准确测量出入量;
4(根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
5(保持患者的舒适和功能体位;
6(实施床旁交接班。
二、I级护理:
?指征:
1(病情趋向稳定的重症患者;
2(手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3(生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4(生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者e
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?护理要求
1(每小时巡视患者，观察患者病情变化; 2(根据患者病情，测量生命体征; 3(根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; 4(根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压
疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施; 5(提供护理相关的健康指导。
三、?级护理
?指征:
1(病情稳定，仍需卧床的患者;
2(生活部分自理的患者。
?护理要求
1(每2小时巡视患者，观察患者病情变化; 2(根据患者病情，测量生命体征; 3(根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; 4(根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; 5(提供护理相关的健康指导。
四、?级护理
?指征:
1(生活完全自理且病情稳定的患者; 2(生活完全自理且处于康复期的患者。 ?护理要求
1(每3小时巡视患者，观察患者病情变化; 2(根据患者病情，测量生命体征; 3(根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; 4(提供护理相关的健康指导。
医疗纠纷的防范及处理制度
为使全院医务人员牢固树立以患者为中心，质量第一的思想，增强法
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律意识，证据意识，权利意识，职业风险意识和质量服务意识，消除医院隐患，避免医疗纠纷，杜绝医疗事故发生。根据国务院《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》，结合我院实际，特制定如下规定:
一、各有关科室必须把医疗安全工作放在首位，认真执行首诊医师负责制，三级医师查房制度，会诊制度，重大手术汇报制度，危重疑难病人讨论制度，病历书写制度等各项规章制度及诊疗常规，做到按章办事，违章必究。各科室要根据医院有关规章制度建立健全以医疗安全和岗位责任制度为中心的各项规章制度。
二、各科室主任是所在科室医疗安全第一责任人，各科护士长为第二责任人，每项医疗责任问题都要认真分析，落实到人，先由所在科室机械能接待处理，尽力化解矛盾，把问题解决在科内。若科室调解无效，由棵主任报分管医疗副院长，由科主任会同医疗纠纷与事故防范处理领导小组进行调解处理。
三、全院各级各类工作人员要团结协作，对医院发生的医患纠纷，所有人员不要随意妄加评论，使纠纷扩大，复杂化。
四、医疗纠纷发生后所造成的经济损失(其中包括一次性经济补偿金额和拒交的住院费金额)，凡是由于违犯诊疗常规及院方规章制度 (包括责任心不强造成的纠纷与事故)，由科室和个人承担90,(责任明确、定性清楚，由直接责任人承担80,，科室承担10,，责任不明确的，由科室承担90,)，医院承担10,，数额较大的，由医疗事故鉴定委员会确定后，由院委会研究赔偿比例。
五、纠纷处理后，其发生纠纷的科室应认真组织讨论总结，吸取经验教训，并提出整改意见和防范措施报医务科。纠纷直接责任人当年不得参加晋升和评先，不得外出学习，发生纠纷科室和主任当年不得参加评先选优。
六、以上条款若经医疗技术鉴定小组鉴定后，属医疗以外或当事人、当事科室无明显责任者，不适应本办法。如纠纷所在科室和当事人不主动配合院方解决纠纷，造成经济损失，不论有无责任，仍按以上规定承担赔偿责任。
七、本规定自下文之日起执行，解释权在院方。
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出院入院制度
一、病人人院须持本院医生开具的人院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度c
二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。
三、病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。
四、病人出院须经责任医师批准，并通知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。
五、病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。
六、对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后要求家属签字。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。
消毒隔离制度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、为防止医源性感染，医务人员在诊疗前要做到一诊一洗手。诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。正确合理使用一次性医疗用品。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，拖布要专用，定期消毒。换下污衣被服，放于指定处，便器每次用后清洗消毒。
五、各种医疗用具，使用后均须消毒，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
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六、出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。
七、传染病人按常规隔离，实行隔离制度，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房。
八、做好住院病人、家属的卫生宣传教育和隔离消毒工作，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
九、对传染病房除严格执行病房各项规定外，环境和医疗用品均需要严格消毒，进行无害化处理。
查房制度
一、对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责在医生随时查房。
二、查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
三、查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理。生活安排等方面是意见和建议，及时改进服务质量。
四、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。
五、对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊 。
值班和交接班制度
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一、坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。
二、医院实行轮流值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。
三、值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。
四、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。
五、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记人交班簿。交接班内容:危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
六、每天晚8:00 1 0:00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病 员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。
病房管理制度
一、病房由护士负责管理，值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍入院须知。
二、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，，注意通风，每天至少清扫1次，不得有垃圾堆放，每周五大清扫一次，禁止吸烟、酗酒和随地吐痰。
三、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。
四、病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员管理，出院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。
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五、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。
六、病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从医生的诊疗。
手术制度
一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织讨论。讨论内容包括:进一步明确诊断;了解病人及家属的心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;术式、麻醉方法;术中、术后处理和可能发生的问题及对策;确定术者和助手。
二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。
三、实行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意，经院领导批准执行。
四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。
五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。
六、除急症手术外，手术前一天由负责医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作 (药品、器械)。
七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手;高年资住院医师可担任的二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手。
八、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好
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的病历、X线片等手术必需物品及资料。
九、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。
十、手术室工作人员和麻醉人员有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施;缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。
十一、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。
十二、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或院领导报告，以便及时组织抢救处理。
十三、护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。
十四、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲
自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。
十五、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单"，及时将标本送检。同时，要及时如实完成手术记录。
手术室工作制度
一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进人手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
二、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室。
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三、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经院领导批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
四、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查，并归还原处。若无条件时，应先做无菌手术，后做有菌手术。
五、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。
六、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。
七、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。
八、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经责任医师或值班医师签字。
九、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。
十、手术室工作人员暂离手术室外出时需请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。
十一、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进人手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。
十二、手术室除特殊紧急情况外，一律不传私人电话，严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。
十三、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院领导酌情处理。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。
十四、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。
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十五、手术采取的标本，应有专人负责送检。
差错事故登记报告处理制度
一、医务、护理部门及临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长(负责医生、护士)或指派专人登记发 生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。
二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务或护理部门报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
三、差错、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论)，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应按《医疗事故处理条例》的规定保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
六、患者死因不明或双方对死因持有异议，为查明患者死因，应按医疗事故处理条例的规定，自医务科向死者家属及时提出尸检要求。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责(。为确保尸检结果的可靠性和准确性，尸检应在患者死亡后4 8小时内进行。
七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
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九、发生重大医疗过失行为应按市卫生局的有关规定，向市卫生部门进行报告。
十、发生医疗事故争议已通过三种途径解决并进行了赔偿的，应按《医疗事故处理条例》的规定向市级卫生部门报告备案。
医师规范化培训及考核制度
一、根据本制度对住院医师进行规范化培训，同时按照卫生院考核办法进行考核。
二、医学本科、专科、中专毕业生统一参加卫生院的住院医师规范化培训。
三、具体培训方法以各科系统学习及参加医学会、上级卫生系统组织的继续医学教育为主，对个别学科培训能力不足的，根据实际需要，将住院医师选送到有条件的医院进行培训。
四、为强化临床基本技能，提高医疗水平，顺应医学形势的发展，卫生院定期开展医疗业务讲座及组织医务人员进行临床急救技能培训，如心肺复苏、临床机械通气技术等。
五、临床住院医师，经过规范化的培训，应按照《卫生院考核管理办法》进行考核，一般考核程序包括工作成绩测评，职业道德测评和业务水平测评，其中工作成绩测评和职业道德测评由医院组织实施，业务水平测评由医务科进行考核，包括医师掌握的本专业的基本理论、基本知识和基本技能、新理论、新技术、新方法等方面。业务水平测试主要以个人述职、考核、书写文书检查、同行和患者评议等方式进行。
六、对于考核不合格的住院医师，予以咋听、暂停执业36个月，并接受培训和继续医学教育，暂停执业活动期满，由医务科再次进行考核，再次考核不合格者，卫生行政部门将注销注册，收回医师执业证书。
临床输血管理制度
一、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
二、病人输血前府做血型、输血五项(又称输血前检查):甲肝抗体、
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乙肝三系、丙肝抗体、梅毒螺体抗体、艾滋病抗体、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。
三、病人输血应由经治医师根据输血适应症制足用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受者血样于预定输血日期前送检验科备血。每张申请单只能预约2U的用量，电话及口头申请预约不予受理。
四、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
五、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，检验科不储血。原则上预定多少，用多少。若检验科按预约要求以备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。
六、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库 存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血五项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者工资费中扣除。
七、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室?门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者样与输血请单送交检验科，双方进行逐项核对。
八、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者AB O血型(正、反定型)，并常规检查病人的R H(D)血型，准确元误时可进行交叉配血。
九、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
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十、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:1(交叉配血不合时;2(对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
十一、配血合格后，由医护人员到检验科取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室,门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪护和家属、实习生不能取血。
十二、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26?冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
十三、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
十四、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室,门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
十五、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分 轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一代输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，在接下一代血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理:
1(减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;
2(立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
十六、检验科接到有关输血异常情况的通知时，检验科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录;保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。
十七、检验科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
抗生素、激素合理使用制度
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一、严格掌握抗生素的适应症。
(一) 根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
(二) 尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。
(三) 对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
(四) 对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。
二、严格控制抗生素的预防使用。
(一) 禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。
(二)对无感染迹象的昏迷、非感染性休克(、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。
(三)风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。
(四)外科手术的预防性用药，主要用于手术中组织损伤严重或疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前，可预防用药。
三、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
四、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，可适当选用相应抗生素，若作出细菌培养结果来，再按药敏指导用药。
五、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。
六、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生索联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染(包
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括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，B-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。
七、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药毒静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
八、药剂科应定期统计各科抗生索消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
九、一般感染时，抗生索使用至体温正常或症状消失后72,96小时停药，对于急性感染采用抗生索治疗的病人(用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
十、预防抗生素过敏反应的发生。在使用B-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。
十一、严格把握激素使用的适应症，杜绝滥用激素类药物，使用时本着总量不大、时间不长、递减用量的原则用药。必要时可与抗生素联合应用。
术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护?必须参加。
三、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各
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项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
医疗质量管理办法与考核评价制度
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院送疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到一级优秀卫生院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
卫生院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部 及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全二级质量监督考核体系
成立卫生院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医
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疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度
1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:
(1) 首诊负责制度
(2) 三级医师查房制度
(3) 疑难病例讨论制度
(4) 会诊制度
(5) 危重病人抢救制度
(6) 手术分级管理制度
(7) 术前病例讨论制度
(8) 死亡病例讨论制度
(9) 查对制度
(10) 医疗文书书写基本规范与管理制度
(11) 交、接班制度
(12) 临床用血审核制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全卫生院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准人制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳人专业技术人员考试内容。
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对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基"、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严’’的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、医疗安全管理
1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系;采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级备类医务人员的职业安全。
2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、款项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、相关科室要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患;组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系;建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设旋处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备(、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，
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建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核:
(1) 医疗质量管理小组组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2) 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
(3) 分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4) 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5) 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2) 医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3) 医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措拖，并上报根关职能部门。
(4) 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
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八、制订医疗质量奖惩措施
制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
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护理工作制度
一、病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。
二、保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
三、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天;体温在37(5?以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。
四、护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。
五、严格执行三查八对制度(三查:配药中查、配药前查、配药后查;七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期)。
六、护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。
七、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。
八、病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。
护理部主任工作职责
一、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长审批后实施。
二、负责全院护理管理制度、规范和标准的制订，做好全院护理质量控制，(深入科室，对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。
三、检查、指导各科室管理和护理质量，逐步达到制度化、常规化、规格化。每月做好护理质量分析并及时上报，为领导决策作好参谋。
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四、教育全院护士以病人为中心、以质量为核心，严格执行医院的规章制度、护理技术操作常规，遵守护士行为规范，根据整体护理工作进程，定期对整体护理工作进行评价，并不断完善。
五、负责审核在职护士规范化培训及继续教育方案。
六、负责院内护理人员的轮岗，并向院长提出护理人员升、降、奖、惩的意见，对护理人员发生的差错事故，及时组织讨论、分析，与科室共同研究出理和提出整改措施。
七、密切与各科室、各部门的联系，加强沟通、协调和配合。
八、主持召开全院护士长会议每月一次，分析护理工作情况，不断提高护理质量。
九、审核各科室提出的有关新护理用品的申报计划和使用情况。
十、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广应用，促进护理专业发展。
十一、负责本科人员的管理和考核。
临床科室护士长工作职责
一、在院长领导下，全面负责科内行政事务和护理业务管理，组织完成各项指令性任务。
二、主持科室例会。参加中层干部例会和每次的护士长例会，负责传达贯彻会议精神，并督促落实;参加护士长总值班，进行护理夜查房。
三、积极营造护理技术学术气氛，组织护理人员参与科研和新技术新项目的开展和应用，及时总结经验，积极撰写论文。负责制订护理专科发展计划及年度计划，于每年年底前报护理部，并组织实施。
四、指导护理人员提高管理水平。对护理人员制订具体的考核细则，定期严格考核。
五、认真落实各项规章制度，负责对本科护理人员的考核和护理过程的检查督促反馈，落实整改措施，每月召开一次护士工作会议。在日常工作中加强自查自纠，及时进行检查督促，每月将检查考核结果报护理部。
六、每周对护士实施护理程序情况进行检查，包括对护理程序实施评
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估。
七、根据教学计划、教学目标负责安排进修、实习护士的带教，进行岗前教育，检查计划的落实，督促护理人员的宣教查房和对进修、实习护士的出科理论考试和业务技术操作考核，将结果上报护理部;做好夜班的安排及科内考勤工作。
八、组织科内危重病人的抢救;组织科内护理人员每月一次的业务学习和业务查房，每周一次行政查房。
九、负责科内床位的调度，财产设备的保管，要求做到账物相符，物资请领每周一次，加强计划性。
十、负责科际关系的协调，处理多环节因素的投诉，将投诉消灭在萌芽状态，对病区的护理满意率、投诉率负责，及时处理病人的投诉，保证病人投诉不出科。经常征求病人意见，落实重点病人管理制度，保证实现出院病人满意度问卷调查中护理实际满意度达到80,以上的目标;主持召开每两月一次的工休座谈会，对病人反映的问题及时与有关部门沟通，做到件件有着落，事事有记录。
十一、外出或不在岗时委托其他护士履行职责或接受其他护士的委托。
十二、医院另行规定的职责。
临床科室护士工作职责
一、在护士长领导和业务指导下进行护理工作。
二、认真执行各项护理制度的技术操作规程，正确执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。
三、做好基础护理和精神护理。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告和处理。
四、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。
五、认真做好危重病人的抢救工作。
六、参加护理教学和科研，指导实习生和护理员、保洁员的工作。
七、向病人及家属进行健康知识和住院规则的宣讲，征求病人意见，
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不断改进工作。
八、做好病房管理、消毒隔离和物资保管工作。
主班护士职责
一、按时交接班，对危重病人进行床头交接，了解出院病人情况。
二、完成住院病人的医嘱处理，各种治疗结算。
三、科室做到无欠款，无漏收，无错误。
四、发放一日清单，做到解释耐心、细心、病人满意无投诉。
五、保证病人医嘱输入及时，准确、快捷、出院病人按时结算。
六、负责微机的使用与保养，发现问题及时处理。
七、护士长不在时，代理完成病区护理管理工作。
中班护士职责
一、负责物品清点交接。清点、补充、更换常备药、无菌包、体温计、抢救物品、仪器等，发现问题及时向护士长汇报，负责与供应室更换领取物品。
二、负责床头交接班。参加晨会交班。全科病人床头交接，新、急、危重病人重点交接，病房安全管理交接。
三、协助治疗班工作。协助全科输液配制、核对工作。
四、负责全科挂输液瓶。及时巡视病房，做好液体的续接工作。
五、负责执行临时性医嘱。
六、负责全科时间性“四测”并制图。测10Am、2Pm体温，留6Pm体温名单。
七、负责每日消毒液的配制、测试、更换。负责更换体温计消毒液，将浸泡的止血带、网套、输液牌等用物冲洗、晾干备用，并在消毒登记本上登记.
八、负责特殊治疗室、换药室的空气消毒。每周二、五更换消毒酒精瓶。
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九、协助责护班、主班护士工作。协助新人、手术、急、危重病人。的处理。负责备血、取血，护送危重病人外出检查。
十、进行中午11:30--14:30全科各项治疗、护理工作。注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告值班医生。
夜班护士职责
一、查阅交班报告本、医嘱本、护理记录、体温本、出入量记录等。
二、清点毒麻药及各班物品记录并签字。
三、认真听取交班。危重患者床头交班。查看皮肤情况，输液、引流是否通畅并清点患者人数。
四、负责查对、分发晚8时口服药及注射针剂，做好各种治疗及护理工作。
五、密切观察危重患者生命体征，认真做好护理记录及出入量记录，发现问题及时处理并与傻班医生联系。
六、核对医嘱、化验单、检查单，分发标本容器，并通知次日晨取血，特殊检查及手术患者禁食等注意事项。
七、做好熄灯前的准备工作，紫外线消毒治疗室、病室，为危重患者翻身，分发及倾倒便器，及时解决患者需求。
八、定时巡视患者，及时处理并执行临时医嘱。
九、书写夜间病情报告及总结出入量。
十、为当日早8时手术患者做好术前准备，如放置胃管等。
十一、负责早晨交班。
治疗班护士职责
一、按时交接班，清点治疗用药，急救车及急救物品。
二、负责配置病区消毒液，污染物分类放置工作。
三、负责科室的各种物品和治疗室物品的请领、核对、保管，保证临床治疗需要。
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四、配置病人治疗用的各种注射药，并做到三查八对一注意，保证护 理安全(三查:各种治疗前中后各查对一次。八对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、注意用药后反应)。
五、负责抢救药品医疗仪器的保养，抢救药品的管理及各种无菌药品的对换消毒。
六、为夜班准备常备药品和临时用药。
七、请领科室一次性物品并负责保管。
八、核对检查、治疗室药品、无菌物品的有效期。
护理班护士职责
一、参加晨会，并进行床头交接，交接分管病人，对新入院、危重病人及特殊情况病人应重点交接。
二、负责晨间护理。整理床单及个人卫生，使病房达到规范化管理标准。
三、负责基础护理。如皮肤护理、口腔护理、尿管护理、鼻饲、吸氧、吸痰、引流管等护理。
四、负责各项治疗及专科护理，执行时间性治疗、护理工作。
五、负责安排各项辅助检查。要求安排科学、合理、舒适、安全。协助医生完成各项有创检查治疗。
六、认真落实护理程序，做到2小时内收集完病人资料，制定切实可行的护理计划，护理计划执行准确、及时。按护理级别按时巡视病房，观察病情变化，发现异常及时通知责任医生处理，及时完成护理记录。
七、，负责抢救及出入院处理。负责分管床位病人的抢救、新入院处理、入院介绍及出院病人指导，做好终末消毒，掌握分管病人。
八、负责病情记录，螃《护理文书书写规范》书写病历。
九、负责健康教育工作。与病人及家属保持良好沟通。
十、负责对下级护理人员业务指导及教育工作。
十一、按时发放、收取住院病人满意度调查表。
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治疗室工作制度
一、负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科医生指导下进行。
二、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。
三、做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
四、凡注射(处置)应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后严密观察，30分钟后方可离开，如发生注射药物反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。
五、严格执行查对制度，注射(处置)时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。
六、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，严格交接班。
七、严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求，每周大消毒一次。
八、消毒无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过l周者须重新消毒或灭菌。
换药室工作制度
一、护士自身要求:服装鞋帽整洁，仪表端庄，操作时佩带口罩，需要时增添其它防护设施，操作前后规范洗手。
三、严格执行各项查对制度，无菌操作规程与消毒隔离制度。
四、无菌物品专柜放置，按失效日期顺序排列，无过期包。无菌包清洁无损，注有物品名称、有效期、签全名，包外有3M指示带，进入体腔的消毒包，包内有化学指示剂。
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五、无菌物品一旦开启，必须用红笔标明开启时间并签名。无菌容器开启后有效时间为24小时;无菌持物钳(镊)存放有效时间为4小时;铺设的无菌盘有效时间为4小时;静脉用无菌液体开启铝盖中心部位的使用时间不超过24小时，完全去除铝盖的使用时间不超过2小时。
六、取出的无菌用物，不得放回原处。无菌物品发生污染，不得使用。
七、一次性物品定点规范放置，定期检查有效期。
八、外用药专柜存放，按失效期先后顺序放置。
九、各类物品摆放标签明显、书写规范、字迹端正、清洁。
十、治疗台清洁、整齐，消毒物品放置有序，定期更换。
十一、换药时，注意保护病人隐私，及时调节室内温度。换药一人一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊伤口不得进入换药室换药。
十二、换药完毕，污物按医疗废弃物处置条例规范处置。
十三、儿童换药时，禁止喂食，以防止发生意外。
十四、根据专科特点换药室设置温馨提示。
十五、严格按照收费标准进行医技确认。
十六、特殊伤口处置:特殊感染伤口指炭疽、气性坏疽、破伤风，就地严格隔离(诊室或病室)。处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室，污染的敷料应存放在双层专用防漏污物袋内，袋口封闭，并贴标签注明科室、污染敷料种类，放置规定存放地点，专人转送，及时焚毁处理
十七、特殊感染室的处置:用2C:41OM L,M 3的漂白粉和甲醛，室内熏蒸2-- 4小时之后开窗、通风。
十八、污物处理和环境消毒参照治疗室。
供应室护士工作职责
一、在护士长领导下，严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好医疗器械的装配、清洗、准备和包装等工作。
二、负责制作、保管与供应各种医疗器材和敷料。
三、包装各种器材时，必须检查是否完好适用，如有破损或需增补，
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应及时修理或补充，做好登记，并向护士长报告。
四、每天下病房实行物资下收下送。
手术室护士职责
一、在科室负责人和护士长的领导下，担任器械和巡回护士等工作，并负责手术前准备和手术后的整理工作。
二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，监督检查参加手术人员的无菌操作，严防差错事故。
三、负责手术室清洁卫生，保持手术室整洁安静，负责调节手术室温度。
四、负责手术后病人的包扎、保温和护送，术后负责手术室地面和空间消毒，器械包装好后及时送供应室消毒。
五、负责手术室用品的领取、报销工作，及时补充各种急救用品和急救药品。
六、认真学习业务知识，不断提高技术水平和服务质量。
注射室护士职责
一、在护士长领导下进行工作。
二、按处方和医嘱执行注射操作，严格执行查对制度。
三、工作前按规定配备所需过敏试验的试液。
四、清洗器械，包装后交供应室消毒。
五、准备抢救药品和器械，并定期检查，及时补充和更换。
六、密切观察注射后的情况，如发生反应或意外，应及时进行处理，必要时报告医师。
七、负责门诊观察室的管理。
八、实行一人一针一管，防止交叉感染。
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换药室护士职责
一、在护士长的领导下进行工作。
二、负责换药所需的一切药品、器械。
三、严格执行无菌操作规程，做到一人一镊，防止交叉感染。
四、负责污物的处理及器材的消毒。
五、作好器材登记工作，及时补充和更换各种急救药品及器械。
六、熟练掌握切排、清创、缝合等技术，减轻病人痛苦。
急诊室护士职责
一、在护士长的领导下进行工作。
二、急诊病人来诊，应一面通知值班医师，同时进行必要的急救处理和一般检查，随即向医师报告。
三、在急诊过程中，应迅速主动、准确地协助医师进行抢救工作。
四、经常巡视抢救室病人，了解病人情况，及时完成治疗及护理工作，发现异常及时报告。
五、保持急救室器械性能完好，及时补充急救药品、器械、材料及消毒等一切准备工作，药品、器械、材料定点存放，立帐保管。
六、严格执行各种技术操作规程，严防差错事事故发生。
分娩室工作制度
一、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方可进入分娩室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
二、分娩室24小时应有人值班，值班人员必须坚守岗位，严密观察产程(正常产妇30分钟听一次胎心)并记录观察情况。如有异常情况，及时报科主任。
三、分娩室所必需的用品、药品和急救设备，要有专人保管，定期检查、补充和更换。
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四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，按规定测血压，听胎心，并做好记录。
五、接产后接产人员要及时、准确填写产程、新生儿情况记录和出生记录。
六、产妇产后应在分娩室观察1小时，无特殊情况后送回病房。
七、分娩室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，设专用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。
八、有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。
医疗废弃物管理制度
一、卫生院成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人(兼职)人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
二、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。
三、一次性卫生医疗用鼎使用后立即毁形，由相关科室送到卫生院存放点集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。
四、一次性使用医疗用品经消毒后统一由成宁卫生监督局回收进行无害化处理，在运送、贮存、处鬣过程中应当符合相关规定。
五、除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。
六、医疗菠物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。
七、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。
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八、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种得存液等高危险物，在处置前应当就地消毒。
消毒供应室管理制度
一、严格执行部颁《卫生院工作制度》、 《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。加强关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程”;“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
二、将针头、注射器、输液管与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。
三、供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和、洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。
四、质量控制:由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查，并对供应的无菌医疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度，和热原反应发生情况月报制度。凡发生热原反应，必须立即向院感办报告，并送检有关输液、注射器具及药品c
五、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，口区域间应有实际屏障;路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。周围环境无污染。
六、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
七、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
八、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移人无菌物品存放间。
九、有明确的质量管理和监测措施:对购进的原材料、消毒洗涤剂、
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试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施
院感控制方案及教育制度
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任;是卫生院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全医务人员的系统工程，为了加强院感控制，特制订本方案。
一、医院感染管理组织机构
医院感染管理实行二级管理。卫生院成立医院感染办公室，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任护士长担任。
二、完善医院感染管理监测制度
医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1(医院感染病例监测:监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。
2(环境卫生学监测
空气、物体表面和医务人员手的监测:主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责，一般1—2月监测一
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次，纳入质量控制考核标准。
3(毒剂、消毒灭菌效果的监测
(1)使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责;使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。
(2)消毒灭菌效果的监测:主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。
三、完善医院感染管理制度，规范管理
1(消毒产品的管理:消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购人、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。
2(抗菌药物合理应用的管理:协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度;临床科室应根据国家和湖北省有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。
3(医院医疗垃圾的管理:根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。
4(污水的处理:污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。
5(重点科室和部门的医院感染管理:根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。
四、消毒、灭菌与隔离的原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材
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和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管、精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2,戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。
5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。
6、地面的清洁和消毒应达到以下要求:
(1) 地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。
(2) 清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。
(3) 接触血液、体液和被污染的物品后。
8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。
五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性:根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。医务人员手卫生方面的工作，将是第三周期“医院管理年活动"检查
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的重点项目。为了预防和减少医院感染、更好地迎接“医院管理年活动”的检查，医院应该引起足够的重视，为医务工作者提供必要的基础条件。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。
1、洗手指征:
(1) 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。
(2) 进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
(3) 接触血液、体液和被污染的物品后。
(4) 脱手套后。
2、手消毒指征:
(1) 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
(2) 接触血液、体液和被污染的物品后。
(3) 接触特殊感染病原体后。
(4) 脱手套后。
六、职业暴露的预防
根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。
七、医院感染知识培训
1(医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括:职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识:根据专业、
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职业特点决定，主要有:无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。
2(培训的安排:新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时;在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。
一次性医疗用品的管理制度
一、卫生院所用一次性使用医疗用品必须由卫生院统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、卫生院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;卫生院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业,经营企业一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。
四、卫生院采购供应部门专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面?20cm，距墙壁?5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。
六、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告相关部门。
八、卫生院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告市或省药品监督等有关部门，不得自行作退、换货处理。
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九、使用后的一次性医疗用品，交由咸宁市统一指定单位焚烧处理。禁止重复使用和回流市场。
十、卫生院感染管理办公室履行对进入卫生院的一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核;
放射科主任工作职责
一、在院长领导下，负责本科的医疗，教学，科研，及行政管理工作。
二、制定本科工作计划，组织实施，实行对常规X线、放射治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。
三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。
四、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规X线，综合读片制度，审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断，治疗和投照质量。
五、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。
六、学习和引进国内外先进医疗技术，开展科学研究，负责和承担教学、进修实习人员的培训任务。
七、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常性检查防护情况和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时处理医疗纠纷和事故，保障医疗安全。
八、确定本科室人员轮换，值班和休假、参加学术活动、外出进修。 九、组织本科人员的医德医风教育，业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。
十、本科药品、器材的请领与报销。
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检验科主任工作职责
一、在院长领导下，负责本科室的整体业务、质量控制、行政管理 和教学科研等工作。为科室的第一责任人。
二、制订科室工作计划、业务计划，经院长批准后组织实施。
三、督促本科室各级人员认真执行各项规章制度的技术操作规程， 督促相关人员做好质量控制。经常检查各项工作环节，制定预防缺陷的 各种措施，严防差错事故。
四、引进国内外检验新技术，开展新项目，并不断改进检验方法。
五、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
B超室、心电图室主任工作职责
一、在院长领导下，负责本科室的整体业务、质量控制、行政管理和教学科研等工作。为科室的第一责任人。
二、制订科室工作计划、业务计划，经院长批准后组织实施。
三、督促本科室各级人员认真执行各项规章制度的技术操作哿登，督促相关人员做好质量控制。经常检查各项工作环节，制定预防缺陷的各种措施，严防差错事故。
四、引进国内外新技术，开展新项目，并不断改进检查方法。
五、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
检验科医师职责
一、认真做好各项检验和登记工作。
二、严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
三、负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
四、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提
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高检验质量。
五、认真做好收集和采取标本、，登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。
六、做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。
七、认真执行各项规章制度和技术操作规程。
放射科医师职责
一、认真做好各项门诊、病房病人的检查和登记工作。
二、负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。
三、参加各科临床病历讨论会。
四、掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
五、加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。
六、加强对设备的维护、保养，不得私自使用。
七、认真执行各项规章制度和技术操作规程。
B超、心电图室医师职责
一、负责日常B超及心电图的临床诊断、体检工作，并认真做好登记。
二、参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。
三、掌握超声、心电仪器的一般原理、性能，使用时遵守操作规程，做好预防工作，严防差错事故。
四、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。
五、经常对本科的仪器进行维护保养工作。
六、认真执行各项规章制度和技术操作规程。
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放射科医疗质量管理制度
一、全科室人员必须把医疗质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
二、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
三、成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
四、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度;规范诊断报告的书写。
五、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
六、加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。
七、明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
八、加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。
检验科工作制度
一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。
二、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发报告。急诊检验标本，随时做完随时发报告。
三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床医生联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
四、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
五、应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。
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六、检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。
检验报告审核制度
一、检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。
二、报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。
三、进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。
四、各科室的报告单每日应由科主任进行审核，发现问题，及时纠正。检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。
五、审核过的报告单，应由专人放人消毒柜，每日下午进行集中消毒处理后，负责送往个临床科室。
六、科主任应定期(每周12次)抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照《检验科量化考核细则》扣罚。
临床检验质量管理制度
l、科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必须做好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。
2、质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。
3、由科主任或质量监督员组织质控领导小组每月召开一次“质量控制监督会”，并作好记录。
4、质量监督员负责执行检验过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和处理。
5、各专业实验室质量管理员监督本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书关于质量控制程序的要求进行工作。
6、检验人员严格按《样品的核收、登记和保存程序》中有关规定对
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样本进行核收和处理;核收和处理不合格样本时，应作好记录。
7、检测人员必须严格按照相应的作业指导书进行操作，按报告程序报告结果。
8、室内质量控制
(1)各专业实验室根据各自不同特点制定室内质控程序。质控程序应包括以下内容:质控物选择原则，包括质控物个数及质量;设定靶值和质控方法;质控规则;每天质控过程;失控报告及处理方法、每月末数据整理、分析等。
(2)当班人员严格按照室内质控程序进行每天质控过程。
(3)在签发检验报告之前，室内质控结果必须满足质控程序规则;否则 要填写失控报告，找出原因并依照纠正措施进行针对性处理，在此之前，本分析批检验结果不能发出。
(4)在签发检验报告之前，要对同类及相关临床意义的检验项目之间进行医学逻辑分析，如有疑议，与临床联系确认后方可发出报告;否则要复查样本。
(5)相同检验项目在不同仪器或系统上进行检测时，严格按照实验室室内质量控制、校准和内部比对要求进行。
9、室间质量评价:参加卫生部临床检验中心和湖北省临床检验中心组织的临床检验室间质量评价，按照常规临床检验方法与临床标本同时进行。对于室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
10、实验室室间比对:对于各级临床检验中心未组织室间质评的项目，应该积极开展实验室室间的比对。
11、质管小组成员:
组长:廖建军 负责全科质量，每月底组织全科质管小组成员检查一次质量。另负责生化方面的质量及生物安全和计算机安全管理。
组员:叶应虎 负责免疫和细菌方面质量及试剂管理。负责临床基础检验和输血方面的质量及外送标本管理。
质量监督员:廖建军
超声医疗质量管理制度
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一、科主任全面负责科室的质量管理和规章的落实。副主任协助科主任实行管理，并完成由主任交给的一些具体事项的检查、督促和落实。
二、超声诊断报告发出时间
1、门诊病人:2小时内发出报告。
2、急诊病人:1小时内发出报告。
3、住院病人当天下午送达该病人所在科室(建立签收制度)。
三、超声报告要求以规范医学术语书写，科主任不定期对报告单实行抽查。建立各种不同检查项目的报告模板
1、腹部检查报告模板
2、心脏检查报告模板
3、外周血管及小器官报告模板
四、规范仪器使用操作规程，并将操作规程制成卡片挂于机器旁，科主任对使用医生的检查实行不定时现场检视。
五、建立随访登记制度，对典型病例进行随访，取得临床手术和病理检查结果，以便质量监测(诊断符合率、漏诊或错诊率)统计，科主任每月检查一次。
胃镜室医师职责
一、在业务负责人的领导下负责胃镜室的全部工作
二、不断提高诊断水平，提高报务质量，力求报告准确。
三、接待病人热情主动，检查要认真仔细。
四、与临床科室保持联系，参加必要的会诊和病例讨论。
五、掌握仪器的原理、使用性能及时操作方法，遵守操作规程，杜绝医疗事故和不安全隐患，严防差错。
六、仪器必须建档建卡，定期保养，专人保管，责任明确，严防损坏。
卫生院查痰点工作职责
一、乡镇卫生院查痰点负责辖区内及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑
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似肺结核病人的痰检工作。
二、查痰点是肺结核诊断的初筛单位，凡痰涂片阳性病人或痰涂片阴性，但高度怀疑肺结核者需转至市级结防机构进一步检查确诊。
三、镜检阳性的痰涂片2日内应得到市级结防机构实验室确认，阴性涂片一周内应得到市级结防机构实验室的复验。痰涂片的转送方法可根据当地实际情况决定。
四、乡镇卫生院查雾点实验室须按要求做好痰涂片保存和各种资料的登记、统计、管理工作。
痰检室工作制度
一、痰检人员要树立不怕脏，不怕累，全心全意为病人民服务的优良传统，认真负责，正确检验每一份痰标本，为临床医生提供可靠的诊断依据。
二、保持痰检室内外卫生清洁，定期进行消毒，经常开启窗户通风。
三、检查前必须穿戴工作衣帽，戴口罩、手套，做好个人防护。
四、收到痰标本先查看是否合格，不合格者应要求重新送检，合格痰标本及时登记、检验，在24小时内报告检验结果，难以获得合格的痰标本时，也应进行细菌学检查，但应注明标本性状，以供分析结果参考。
五、严格按实验室规程进行操作。
六、痰检报告单上病人姓名、(实验室序号及结果必须与实验室登记本保持一致。
七、按实验序号依次妥善保存近期3个月内的全部痰涂片，以备上级实验室复查。
八、废弃的标本和痰盒等污物须用专用的带盖污物桶收集，并及时进行无害化处理。
九、痰检工作台面应以5,石碳酸或其它可靠消毒液擦拭，再用紫外线灭菌距离50cm，照射30分钟。
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十、染色液的配制必须准确，以免造成检验误差，每次配制的染色液须先行试用，不合格者重新配制。备用的染色液存放在棕色瓶内避光保存，试剂瓶上标明染色液的名称、浓度和配制时间，做好配制记录，以备检查。
十一、维护好显微镜等仪器设备，每次用毕后及时切断电源并擦拭干净，保证仪器性能的良好。
痰检室污物无害化处理制度
一、送检的痰标本必须由痰检员亲自接收，不能让患者随意放置。
二、废弃的标本应及时投入带盖的专用污物桶内，，及时处理，不得随意丢弃在敞口容器内。
三、废弃的标本每周处理3次，标本较多时随时处理，不得长期储留。
四、废弃的痰标本须经高压灭菌处理后深埋或置于焚烧炉内加助燃剂彻底焚烧处理，未经处理不得混入生活垃圾池内。
五、检验结束后对工作台面等用消毒剂进行擦拭消毒，再用紫外线灯灭菌30分钟。
六、污物处理后及时进行登记，污物的名称、数量、处理方法、处理人员及时间进行详细记录。
功能检查室工作制度
一、功能检查包括心电图，各种B型超声等检查。
二、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。
三、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。
四、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。
五、各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各种仪器设
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备一律不得外借。
六、认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。
七、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。
八、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。
放射科工作制度
一、各项x线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。
二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。
三、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床边检查。
四、x线诊断要紧密结合临床，认真阅片，如实准确填写诊断报告。
五、全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经院领导批准外，应有一定手续，以保证归还。
六、放射人员应经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
八、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。
B超室工作制度
一、全体工作人员应模范遵守国家有关法律法规和卫生院各种管理制度。
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二、凡申请超声波检查者不论病房或门诊必须详细填写申请单，并注明检查部位及要求，门诊病人交费及住院病人记账后方可进行检查，急危重病人必须有家属或医护人员护送方可进行检查，传染病病人在检查完毕后必须消毒探头，更换床单。
三、为了保证医疗质量，提高诊断率，发现疑难病例和意外情况须及时请示上级医师或与临床医师进行讨论。
四、诊断报告书写应及时、准确、规范。
五、做好阳性病人的随访工作，注意资料保管，各种检查记录完整，建立档案，图像资料及报告结果按月备份，每半年刻录存档，及时总结经验，积极配合临床开展科研工作。
六、严格遵守操作规程，仪器设专人保管，注意设备保养，经常清洁仪器，做好防潮、放热、防尘工作，下班时关闭仪器，切断电源，如仪器出现故障应及时联系，当事人书写详细的故障及经过，并及时报告，使用人员需熟悉其性能，非本科室人员不得擅自开启仪器，以防仪器损坏。
七、加强科室安全防范，下班前关好门、窗、水、电。
八、节假日或下班后接到急诊通知，应及时应诊。
九、保持室内卫生、整洁。
十、严禁利用B超非法进行胎儿性别鉴定，严格执行孕妇检查实名登记管理制度。
放射科报告审核制度
一、各项X线检查须临床医师详细填写申请单，急诊病员随到随诊，各种特殊检查、床边拍片、术中拍片须事先预约。
二、检查细心，按时完成诊断报告，急诊报告时间?1 5分钟。
三、报告要求叙述清楚、准确、规范，遇到疑难问题及时与临床科室联系，不断提高诊断符合率。
四、定期与医务科一起检查申请单、报告单是否规范，缺项者按相关管理制度进行处罚。
五、X线照片由本科室登记归档，统一保管，院外借片必须办理相关
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手续。
医疗器械设备管理制度
一、医疗所需的仪器设备均由医院药剂科在院委会主持下，统一负责采购、调配、供应、管理。
二、根据各种请购计划和需要，编制采购计划，交医院院委会论证，报院长批准后执行。
三、凡购入的器械、卫生材料等必须履行严格的出入手续，购入贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后人上帐立卡，建立仪设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。
四、手术室、器械库要按器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。
五、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。
六、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续，贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。
七、医疗设备定期保养，确保正常使用。
(1) 日常保养:由仪器设备使用人负责，主要有:表面清洁，紧固易松的螺丝和零件、检查运转是否正常，零部件是否完整。
(2) 一级保养:由仪器使用人按计划进行，主要为内部清洁，检查有无异常情况，局部检查和调整。
(3) 二级保养:是一种预防性修理，由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行，检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。
八、贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，并请专门人员保养维修，同时要填写维修登记表
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药剂科主任工作职责
一、在院长领导下，全面负责科内行政事务管理，组织完成各项指令性任务。
二、主持科室例会。参加中层干部例会，传达贯彻会议精卒电，并督促落实。
三、制订科室发展规划及年度计划，并组织实施。
四、界定科主任和药房负责人责权利，制订相应的考核细则，每月考核一次。
五、每周检查各组工作流程、效率及质量状况，发现问题及时解决。每月召开一次组长会议，反馈督查情况，落实整改措施并进行追踪。不断指导下级管理人员提高管理水平。
六、每季检查督促各组业务学习、继续教学、进修实习带教等计划的实施及执行情况，定期组织全科业务技能考核和理论考试。做好科内考勤工作。
七、负责组际、科际关系的协调，处理多环节因素的投诉，将投诉消灭在萌芽状态。每月一次征求临床意见，提高院内满意度。
八、外出或不在岗时委托科副主任履行职责或接受其他科主任的委托。
药房工作人员职责
一、在科主任的领导和指导下工作。
二、指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
三、按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。
四、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
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药库工作人员职责
一、负责药库的管理工作，保障临床用药。
二、帐物验收、分发、出入有据，帐物相符。
三、保持库房整洁，无过期失效药品，无虫蛀，无鼠咬，无霉变药品。
四、负责医疗器械的验收、入库、上帐、保管。
药品采购制度
一、为保证医院药品安全、可靠、经济、有效，特制定医院药品采购制度。
二、药房应根据临床医疗需要，征求科室的意见，根据医院工作的具体情况，不同季节的发病率，药品储备定额为依据，制定药品采购计划。采购计划经院长批准后实施。
三、购销物品(药品)按照“环节管理、金额控制”的原则，对购销过程动态管理，责任到人。
四、药品应二人以上参与采购，发票必须有二人以上的签名方可报销入账。购销环节分为采购、入库验收保管、出库、销售、核算、支付和审核等环节。
五、特殊零星药品或急用药品，需经院长的批准，方可临时采购。
六、药品购回后要验收入库。验收人员对药品规格、质量、有效期、性能负责;购回药品当天办理验收入库手续，不合格者不亭验收。
七、药械科主任负责医院的药品管理的整体工作。
药房工作制度
一、对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。
二、按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。
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三、认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、贵重药品。
四、调配处方时要严格执行三查四对制度(三查:查药品配方、用法、禁忌。四对:对药方、剂量、含量、用途)。
五、配方时应细心认真，不得修改处方。
六、不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。
七、药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。
八、及时检查药品质量、效期，加强药品管理。
剧毒、麻醉、精神药品管理制度
一、麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癣的毒性药晶及制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。
二、麻醉药品、毒性药是号精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其旋行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定进行管理。
三、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。口
四、药剂科和各医疗科室，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专’’(即专人，专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。
五、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期核查。
六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药晶和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。
七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经
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验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。
八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品的处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。
九、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，办理麻醉药品使用的相关手续，调剂室方可配发。只限一次用量。
十、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品相关手续。
十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。
十二、哮喘、神经官能症、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。
十三、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科室剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科。不得积存。
十四、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。
十五、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流散。
十六、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。
药品不良反应检测和报告制度
根据国家监局《药品不良反应(ADR)报告和监测管理办法》
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的有关规定，为加强药品监督管理，指导合理用药，建立药品不良反应报告体系，经药事管理委员会研究制定本制度。
一、组织领导
医院成立药品不良反应监测工作委员会，办公室设在药械科，药械科负责全院药品不良反应报告监测管理。各科室成立药品不良反应报告和监测管理小组，由科主任、护士长一名护士组成，具体负责药品不良反应报告。药品不良反应监测工作委员会的任务是组织、指导医院药品不良反应监测工作，对疑难、复杂的不良反应病例进行讨论复审，并向市药品不良反应监测中心报告。
二、药品不良反应监测管理及报告程序
1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。
2、积极开展药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，使广大医务人员充分认识到药品不良反应是关系到广大患者的用药安全的重要问题，及时收集并反馈药品不良反应，对进一步提高用药安全，指导临床合理用药，保护患者利益具有极为重要的作用。
3、药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。无论是单一用药还是多药联用，均应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件上报。
4、药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管理、实施合理用药的依据，不作为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据。
5、新的、严重的药品不良反应必须在15日内报告。死亡病例须及时报告。加强药品不良反应监测和再评价工作，重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价，出现群发药品不良反应，应立即向药学部或直接向省、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告。
6、临床药师在参与临床治疗过程中，应注意病人用药情况，及时发现省、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告。
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7、临床药师在参与临床治疗过程中，应注意病人用药情况，及时发现药品不良反应并收集药品不良反应表报药械科。
8、各科室指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员，负责收集本科室的药品不良反应报告表，各科室每月收集至少两份合格的药品不良反应报告，并定期汇总到药械科。
9、我院药械科为不良反应监测站，负责每月初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理(，每季末提交院药品不良反应领导小组讨论，完成药品不良反应报告单位评价意见的填写，并上报市药品不良反应监测中心。
10、医疗质量管理科负责检查落实情况，对漏报或隐匿不报的科室，扣除相应科室当月奖金。
中药房工作制度
一、药房要保持明亮、通风、清洁、整齐。
二、做好各种帐目，做到，帐目相符、帐物相符，药品现金帐每月核对一次。
三、药品必须分类存放，妥善保管，定期检查，防止霉烂变质，虫咬鼠伤。
四、凭医师处方调配发药，称量准确，配方后药剂人员应在处方上签名，向病人交待用法和用量。
五、严格毒、麻、限剧及贵重药品的管理，做好各种消耗帐。
六、严格执行配方、发药查对制度，防止差错事故。
中药房人员职责
一、在业务负责人领导下进行工作。
二、负责处方调配和一般制剂工作。
三、认真做好药品计划，经常检查失效期，避免积压和浪费。
四、负责药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、登记、统计工作。
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五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限剧、贵重药品，严防差错事故。
六、经常清理药品，防止霉烂变质、失效、虫咬鼠伤，标签醒目。
七、贵重药品做好消耗。
八、处方妥善装订保管，帐目日清月结。
主管(中、西)药师职责
一、在科主任领导下和主任药师指导下进行工作。
二、负责指导本科技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。
三、负责药品检验和鉴定，保证药品质量符合药典标准。
四、组织参加科学技术研究和技术革新，配合临床研究制作新药和中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。
五、检查毒、麻限剧、贵重药品和其他药品的使用和管理情况，发现问题及时研究处理。
六、担任教学和进修、学习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。
药剂师(中药师)职责
一、在科主任和主管药剂师指导下进行工作。
二、指导和参加药品调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
三、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。
四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药和中草药提纯，了解使用情况，征求意见，改进剂型，经常向各科室介绍新药知识
五、检查毒、麻、限剧、贵重药品及其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
六、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、药剂员的业务学习和工作。
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药剂士【中药)职责
一、在药剂师的指导下进行工作。
二、按照分工，负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂及处方调配等工作。
三、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
四、担负药剂员的业务学习和技术指导。
五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限剧、贵重药品，严防差错事故。
六、经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射器过滤装置等设备，保持性能良好
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传染病报告制度
一、报告病种:按《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙三类共37种传染病，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种。
二、报告方式:疫情报告实行属地化管理。院内诊断的传染病病例由首诊医生负责立即填写传染病报告卡(国家统一设置，A4大小)。院内传染病病例和村卫生室报告的传染病病例均由卫生院疫情报告管理人员电话报告，有条件的地方通过《国家信息报告管理系统》进行网络直报。
三、报告时限:发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心;对其他乙类传染病城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过电话或网络报告;丙类传染病应在24小时内通过电话或网络报告。
四、医务人员对疑似病例确诊后，临床诊断病例更改诊断时，或发现填卡错误时，应及时填写传染病订正报告卡，卡片类别选择“订正项"，由疫情管理人员订正报告。对已报告的传染病病例死亡的，应重新填写传染病报告卡进行死亡报告，注明死亡日期。
五、对结核、艾滋病、鼠疫等实行专病报告管理的传染病，应由相应的专病管理机构对报告的病例进行追访调查，发现信息有误或排除病例时，及时订正。
六、应指定专人对门诊登记、住院登记、检验登记等进行传染病报告检查，每月至少一次，发现未报或漏报应及时督促诊治医生填卡并进行网络报告。
七、疫情管理人员在录卡前，对填写的报告进行重点检查，对确认重复报告的卡片进行标记，不再通过网络录入。对已经网络重报的报告卡，应通过网络作出删除标记。同时应定期对网络报告的法定传染病个案进行错报、漏报检查，发现错误及时更正，并在备注栏内注明原因。
八、传染病报告卡由录卡单位保留三年。
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突发公共卫生事件报告制度
一、报告内容:
1(传染病暴发疫情:某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行时;
2(群体性不明原因疾病:数天内就诊多例同一病症的不明原因的疾病，或就诊同一症状病例有相对地区聚集性;
3(食物中毒和职业中毒事件;
4(历史上未曾出现过或本地罕见的传染病;
5(其他严重影响公众健康的事件。
二、报告时限:卫生院发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告当地卫生行政部门。
三、报告方式:以电话报告为主，有条件的地方可通过网络报告。
四、对法定传染病疫情，除报告突发公共卫生事件外，还需进行网络个案报告。
五、配合县级疾病预防控制机构开展突发公共卫生事件的调查，同时开展灾后防病工作报告，如灾后居民伤情报告、灾后就诊变化等报告。
计划免疫工作制度
一、严格按照儿童计划免疫程序，新生儿出生后应在10--30~内建卡登记，实行单月免疫或两月免疫。
二、有条件的地方实行固定接种点按免疫程序接种。无条件的地方实行入户巡回接种。
三、接种卡册应由乡卫生院防保科或村卫生室统一保管，接种证由儿童家长或乡村医生统一保管。
四、每月或双月应及时清查应接种对象及接种疫苗，按村列出接种通知单，通知乡村医生通知家长。
五、注射器的消毒、回收具体按《医疗废物管理条例》执行。
六、每月或双月将疫苗接种情况填写常规免疫监测报表，按规定时限
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上报市级疾控机构。
七、协助市级疾控机构做好本乡镇儿童计划免疫抗体水平的测定工作。
冷链及生物制品管理制度
一、严格执行《疫苗流通和预防接种管理条例》和《计划免疫技术管理规程》，加强冷链设备及生物制品管理工作。
二、存放和流转疫苗应用专用的冷链冰箱和冷藏包，确保疫苗效价。
三、做好冷链设备的保养、调试、维修，每天进行2次测温记录，冰箱每年调试两次。
四、设立疫苗专用帐本，做好预防用生物制品进、出帐的登记工作，包括疫苗名称、数量、批号、生产厂家、有效期、进出时间、领发人员签名等，做到苗帐相符。
五、对过期失效疫苗应随时清理，按规定程序报批和销毁。
健康教育工作制度
一、专人负责健康教育工作，对本院医护人员、乡村医生和妇幼保健员定期进行健康教育理论与技巧教育。
二、建立院内固定宣传阵地，如宣传橱窗、宣传栏等，宣传内容应每月更新一次。每个村卫生室应设立固定的宣传栏，至少每2月宣传一次。
三、结合各类卫生宣传日，在本乡镇社区开展卫生宣传和健康咨询活动，重点做好计划免疫日、结核病日、碘缺乏病El、艾滋病日、世界无烟日、爱眼日、爱耳日、爱牙日、高血压日、糖尿病日、精神卫生日等宣传日活动。
四、开展重点传染病防治宣传工作，如艾滋病、结核病等的健康咨询和宣传教育。
五、配合乡镇社区做好突发公共卫生事件中的各项健康宣传教育工作。
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妇女保健工作制度
一、掌握本乡镇妇女健康状况和影响健康的主要因素以及孕产妇死因重要变化趋势，为市级卫生行政部门制定干预措施提供基线资料，在市级妇幼保健中心(站、院)的指导下组织实施。
二、开展本乡镇孕产妇保健系统管理，早孕建册(卡)、产前检查和产后访视，负责回收、统计孕管册(卡)，定期总结全乡镇孕管情况。
三、负责动员孕产妇住院分娩，开展住院分娩业务，加强产科建设，提高产科质量。负责对高危孕产妇的筛查、追踪、反馈、动员住院分娩和转诊。
四、定期对本乡镇妇女常见病、多发病的进行普查普治，调查分析发病原因，掌握发病规律，制定防治措施。
五、做好本乡镇妇女“五期"保健，根据妇女“五期”生理特点，提出劳动保护办法和措施。
六、指导培训村妇幼保健员，做好早孕建卡、产前检查、高危筛查及产后访视工作。
七、负责搜集、整理本乡镇妇保信息资料，做好全乡孕产妇死亡监测及死亡回顾调查工作，按规定时限上报信息报表。指导村级信息统计工作，抽查、核实常规报告及监测资料的及时性、完整性和准确性，不断提高信息工作质量。
八、大力开展妇女卫生保健知识宣传，普及优生、优育及母乳喂养知识，提高广大群众卫生知识水平和自我保健意识。
儿童保健工作制度
一、掌握本乡镇儿童健康状况和影响健康的主要因素以及5岁以下儿童死亡率和主要死因重要变化趋势，为市级卫生行政部门制定干预措施提供基线资料，在市级妇幼保健中心(站、院)的指导下组织实施。
二、开展本乡镇儿童保健管理，进行业务指导和人员培训，帮助村级解决业务上的疑难问题。
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三、承担本乡镇儿童保健系统管理的建卡(册)任务，定期对新生儿进行访视，指导母乳喂养，按期进行健康检查，认真填写检查记录，对体弱儿、高危儿进行专案管理，根据情况增加访视次数。
四、开设儿童保健门诊，积极防治以肺炎、腹泻、贫血、佝偻病及营养不养、低出生体重等为重点的常见病、多发病，制定防治措施并组织实施。
五、搜集、整理本乡镇儿保信息资料，做好全乡5岁以下儿童死亡监督及死亡回顾调查工作，按规定时限上报信息报表。加强信息数据统计整理工作，确保上报数据及时、准确。
六、做好儿童4(2(1体检及体格发育检查、儿童智智能发育监测工作，提高儿童营养咨询与指导技术。
七、大力开展儿童保健知识宣传，提高广大群众卫生知识水平和自我保健意识。
出生医学证明管理制度
一、新生儿《出生医学证明》由乡镇卫生院统一管理、填写和发放，证件和印章应专人负责、专人保管。
二、新生儿《出生医学证明》应到市级妇幼保健机构或卫生监督机构统一购买。
三、《出生医学证明》只能为每个新生儿出具1份，不得重复签发。《出生医学证明》只能在出生地所在乡镇卫生院签发，不得异地签发。
四、《出生医学证明》一律用钢笔或签字笔填写，字迹工整清楚，填写项目齐全，不得涂改。证明存根应长期保存。
五、签发《出生医学证明》应设置签发登记薄，登记内容应有村社名称、父母姓名、出生时间、编号、签发人、签发日期等。
冷链管理制度
一、冷链设备应按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用，不得
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挪作它用
二、冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做到帐物相符。
三、冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责管理。
四、冷链设备管理人员必须培训，并建立必要的管理和考核制度。
五、对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强管理和正确使用。
六、爱护冷链，爱护物品，做到清洁、规范运转。
七、对存放疫苗的冰箱温度记录要每天观察、记录，冰箱、冰柜、速冻器中不得存放食物、肉类等。
八、对丢失、损坏的的各种冷链器材，根据市级疾病预防控制机构配发的原始配发册照价赔偿。
乡村医生例会制度
1、乡村医生每月定期例会，若有紧急任务将根据情况增加例会次数。
2、每月例会不得缺席，有事必须请假，得到批准后方可休息。
3、汇报本村工作情况，存在问题。
4、布置本月工作，解决工作中存在问题。并对存在的有关业务方面的问题进行有针对性的业务培训。
乡村医生管理制度
一、聘任制度:按照《青梅省乡村卫生服务一体化管理办法》规定，对乡村医生和妇幼保健员每5年按德、能、业绩进行一次聘任，优胜劣汰。
二、培训制度:按《乡村医生从业管理条例》规定，每年应对本乡镇乡村医生、妇幼保健员进行一次理论和操作技能培训，除了在卫生院或市级人民医院培训学习外，有条件时可选送到卫生学校脱产正规学习，帮助他们取得中专以上学历，考取执业助理医师及其以上资格。
三、考试制度:由镇卫生院负责，每年对本乡镇乡村医生和妇幼保健
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员进行一次德、能、业绩考核，也可在单项工作结束后进行总结评价，肯定成绩，找出差距，不断提高乡村医生队伍整体素质。
四、奖惩制度:每年年终在单项和年度考核评价的基础上，表扬、奖励做出优异成绩的乡村医生和妇幼保健员。对单项或年度考核不合格的乡村医生和妇幼保健员给予批评或扣罚其报酬补助。
五、建档制度:由乡镇卫生院负责，以村为单位在乡镇卫生院建立村卫生室管理档案、乡村医生和妇幼保健员个人档案。管理档案包括村卫生室房屋、基本设备、药品种类数量、周转资金等基本情况登记表，医疗机构执业许可、村卫生室一体化管理情况等资料。个人档案包括乡村医生或妇幼保健员基本情况登记表，个人学历证书复印件，年度培训和年度考核资料。
防疫药品生物制品购置管理制度
一、各种生物制品和防疫药品，须在年度计划的基础上，按实际需求提出预算，交药械科汇总后提交院长审批。
二、由药械科指定专人按计划负责采购，未经采购员委托和领导同意，其他任何人不得随意购置。
三、购置的生物制品、防疫药品和器械，必须办理验收入库手续，做好登记。
四、生物制品、防疫物品及器械入库必须做到整齐、清洁、帐物相符。
五、领用的防疫药品、试剂、器械要填写调拔单，做好登记，领取贵重物品和剧毒药品须经领导批准。
六、各科要建立药品、器械、设备登记帐，指定专人管理。
学校卫生工作制度
一、加强卫生知识的宣传和教育，认真上好健康教育课，使学生
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掌握和了解基本卫生知识，增强卫生意识，培养良好的卫生习惯
二、加强传染病和学生常见病的预防和管理，搞好《食品卫生法》的宣传，抓好学校的食品卫生工作，加强饮食和饮水卫生的管理，防止肠道传染病的传播和流行，认真搞好学生常见病的预防、监督和治疗，逐步降低常见病的发病率。
三、加强环境卫生管理，绿化美化校园环境，保持校园清洁卫生，给学生创造一个舒适、欢畅的学习环境。
四、贯彻《学校体育工作条例》，增强学生体质，认真上好体育课，确保学生体育锻炼时间，增进学生身心健康。
五、搞好学生健康监测，定期对学生进行健康体检，逐步建立和完善学生健康档案。
预防接种室工作制度
一、根据儿童计划免疫程序的规定要求，按免疫接种工作规范及时对适龄儿童实施免疫接种。
二、正确使用保养冷链设备和接种器材。
三、做好各项药品、物品的准备工作，填写药品交班本。
四、严格三查七对，避免差错事故的发生。
五、严格遵守无菌技术操作原则，按照疫苗规定的接种部位实施接种，观察接种后反应。
六、向儿童家长宣传有关计划免疫的知识，特殊疫苗要家长知情同意。
七、严格消毒隔离，保持预防接种室的清洁卫生，室内每日紫外线消毒并登记。
八、按时完成各项报表工作。
冷链设备管理制度
一、冷链设备有专人管理，有专帐，有专室保存。
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二、冷链设备运转时，分发必须有手续，运转后及时收回并清洁保存。
三、冷链设备台冰箱等出现故障，要及时排除与修理，如出现重大故障，及时报告分管领导。
四、冷链设备不得私人占用或外借。
五、如需添置次序链设备，先造计划，分管领导审批后方可购进。
消毒、杀虫、灭鼠药物管理制度
一、消毒、杀虫、灭鼠药物必须由专人负责，建立帐目，妥善保管。
二、消毒、杀虫、灭鼠药物主要按卫生防疫业务工作需要分配使用，严禁分散挪用。
三、要有健全的清领、调拔手续，调拔的去向、数量、时间均详细登记。
四、库存消毒、杀虫、灭鼠药物的品种、数量按季度通报有关科室，以便合理安排调拔。
现场工作制度
一、现场工作的目的要明确，内容要具体。
二、认真做好组织工作，人员要统一指挥，密切配合，互相尊重，搞好团结。
三、要有认真负责和实事求是的工作态度。
四、遵守各项操作规程，做好个人防护。
五、调查工作要做详细记录和标本采集。
六、尊重当地风俗习惯，密切党群关系、干群关系。
七、工作结束后要做好资料分析，写出书面工作报告。
八、撤离现场前要向当地领导汇报。
九、短期现场工作与外勤工作要作好报表记录
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安全接种管理制度
一、预防接种人员必须持证上岗。
二、预防用生物制品使用前应做好“三查七对”。
三、使用预防用生物制品必须低温保存、带冰接种。
四、严格执行无菌操作，实行一人一针一管一用一消毒或使用一次性注射器。
五、预防用生物制品安瓿开启后，活菌(疫)苗限半小时内用完，灭活菌(疫)苗限一小时内用完，过时应废弃。
六、一次性注射器用后，必须采取毁形、焚烧或深埋处理，玻璃注射器必须高温高压消毒。
七、严格掌握预防用生物制品的接种部位、途径、剂量、次数、间隔时间、禁忌症及注意事项等。
八、遇有异常反应，应立即进行必要处置，并及时上报市卫生局和市疾控中心。
预防接种工作人员职责
一、预防接种工作人员必须持证上岗，并按要求参加市卫生局组织的培训。
二、严格遵守《医德规范》热情接待，耐心咨询，细心服务。
三、预防接种工作人员在接种时，必须穿戴工作衣、帽、口罩，双手要洗净。患有感冒、手部有皮肤或其他传染病不能参加接种工作。
四、必须熟悉和掌握各种疫苗免疫程序，和各类生物制品的接种部位、剂量、途径、禁忌症及注意事项。
五、严格执行无菌操作，实行一人一针一管一用一消毒，一次性注射器使用后必须采取毁形焚烧或深埋处理，玻璃注射器必须高温高压消毒。
六、一旦发生预防接种异常反应或事故，接种者立即进行处理，并及时上报市卫生局和市疾控中心。
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预防接种副反应和事故调查处理制度
一、根据《卫生防疫工作规范》免疫预防接种管理的有关要求，预防接种副反应和事故一旦发生，接种单位和人员应立即进行处理。
二、对在预防接种过程中，遇有预防接种副反应事故，接种单位和人员必须在6小时内(农村在12小时内)向市卫生局和市疾控中心报告并及时处理。
三、预防接种副反应和事故处理小组接到报告后，应立即前往调查处理，避免造成不必要的后果。
四、在救护处理期间，应详细记载处理经过、方式、方法以及使用药品，以便事后调查和积累经验。
五、详细填写“严重异常接种反应调查表”，并将调查和处理的结果书面逐级上报。
六、经查属违反操作规程、玩忽职守造成异常反应者，根据情节轻重，给予通报批评等纪律处分和经济赔偿等处罚，情节严重、影响恶劣或造成人身伤亡者，移交司法机关处理。
预防接种卡管理制度
一、全市O一7岁儿童一律实施一人一卡制度。
二、预防接种证由市疾控中心统一组织发放，由各镇办、场、区卫生院公共卫生科保管使用。
三、儿童出生后，必须在2个月以内由所属村卫生室上报当地卫生院，建立儿童预防接种卡。
四、寄居本地区时间达三个月以上学龄前儿童要建立儿童预防接种卡，并按免疫程序实施免疫预防。
五、儿童预防接种卡必须用钢笔填写，要求书写工整、项目齐全，日期以公历为准。
六、对7岁以上儿童的预防接种卡应及时剔出、整理归档，不得弃毁。
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计划免疫用乙肝疫苗管理制度
一、乙肝疫苗纳入计划免疫后，按计划免疫疫苗运转原则进行管理，由省疾病预防控制中心按计划逐级分发至县(市)疾病预防控制机构。
二、县(市)疾病预防控制机构，根据乡镇接种门诊(点)及服务范围，计算辖区内各接种门诊(点)疫苗需用计划数分发乙肝疫苗。
三、乡镇或所辖村接种点所用疫苗，由乡镇卫生院防保站(组)根据各接种点的人口和服务范围计算，再按计划发放。
四、疫苗需用量(支)=总人口×出生率×3×损耗系数，损耗系数按省规定执行。
五、计划免疫用乙肝疫苗只能用于新生儿接种，严禁用于其他人
六、为了确保注射安全，推选使用一次性自毁型注射器，(并乙肝疫苗“捆绑"下发。
七、乙肝疫苗的管理费和接种劳务费，各地必须严格按湖北省物价局、财政厅、卫生厅鄂价费字[1996】256号文件执行。
防痨医师岗位职责
一、对肺结核患者进行治疗管理。
二、对村级(社区卫生服务站)结核病治疗管理工作进行定期督导和检查。
三、收集有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作。
四、推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录。
五、设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作。
六、负责对村级(社区卫生服务站)人员培训。
七、发放健康教育资料，开展健康促进活动
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疫情基础登记制度
一、医生在日常医疗工作中，发现传染病病人、疑似传染病病人或传染病原携带者时，应按要求认真填写传染报告卡并详细作好登记，包括:病人姓名(14岁以下注明家长姓名)、性别、年龄、职业、病名、发病日期、诊疗日期、详细住址、联系方式等。
二、发现疑似非典病人、甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人;某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发流行时;急性传染病病例死亡时;短期内同一病症，不明原因疾病时，除作好相应登记外，应立即向上级卫生行政主管部门和疾病控制机构报告。
三、传染病登记报告实行首诊医生负责制，如因辅助检查结果未出，不能及时作出诊断、应向接班医生作好交班，由接班医生负责。如漏登、漏报传染病者，一次罚款50元，隐瞒、谎报病情，导致传染病扩散或危害的，将依法追究责任。
疫情报告值班制度
一、为加强对传染病疫情及突发公共卫生事件网络直报的管理，病情报告工作采用多系统同时进行方式。疫情直报系统、公共卫生信息系统要求实行日报和零报制度，逐步建立病情预警监测机制。
二、卫生院值班电话24小时开通，专门配备1—2名熟悉疫情报告业务、以疫情报告为主的工作人员负责每天疫情收集和报告工作。
三、发现紧急病情或不明疫情流行立即以最快通讯方式向上级疾病控制机构报告，城镇不得超过6小时，农村不得超过1 2小时，突发事件不得超过2小时。
冷链工作制度
一、健全组织，成立专班，保证冷链正常运转，并作好冷链知识的宣
161
传。
二、各种冷链设备器材妥善保管、登记上帐，专材专用，确保接种疫 苗的低温环境。
三、作好疫苗需要计划，领取，分发和保管工作，及时处理过期失效疫苗。
四、严格掌握免疫程序，接种禁忌症和接种质量、杜绝接种事故的发生。
五、作好有关资料的收集整理，及时上卡，填报报表及小结材料，数据真实可靠。
六、作好检查考评工作，不定期深入接种现场观察指导、发现问题及时解决。
七、保证零到柒岁儿童建卡率达9 8,以上，四苗单项接种率达8 5,以上，相应疾病发病分别控制在白喉、灰质炎0(05,十万以下，麻诊在5,十万以下，作好发病个案调查，及时处理上报、并协助市疾控中心做好疾病监测工作。
冷链设备管理制度
一、冷链设备有专人管理，有专帐、有专室保存。
二、冷链设备运转时，分发必须有手续，运转后及时收回并清洁保存。
三、冷链设备如冰箱等出现故障要及时排除及修理，如出现重大故障及时报分管领导，请求解决。
四、冷链设备不得私人占用或外借。
五、如需添置冷链设备，先造计划，分管领导审批后购进。
传染病管理制度
一、负责辖区传染病的预防，开展计免及发生传染病后的疫情报告和疫源地处理。
二、做到早发现传染病人、早报告、早治疗、指导和督促病人家属和
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病人按要求进行消毒、隔离。
三、核实传染病诊断、剔除重复卡片、根据不同传播途径、对密切接
触者，进行应急接种和预防性服务。
四、对病人家属进行或指定消毒杀虫、灭鼠工作，并加强管理。
五、在疫源地范围内开展爱国卫生运动和卫生预防知识宣传，加强水、粪和食品卫生管理。
疫源地处理制度
一、散发疫区，到达疫点疫区后，应立即进行下列工作:(1)核实诊断、查清疫情;(2)确诊隔离治疗病人、疑似或密切接触者进行观察;(3)采取病人、密切接触者、环境标本送检，以了解疫区污染状况，采取相应措施;(5)疫情扑灭后或年末做好疫区处理工作总结和分析。
二、暴发疫区、迅速赶扑现场，进行下列工作:
(1)核实诊断、逐个进行个案调查、并进行医学观察;
(2)隔离治疗病人、严格隔离疑似病例、并进行医学观察;
(3)在暴发疫区周围进行传播途径的调查、找出发病因素;
(4)通过流行病学调查后，初步判断引起暴发的因素或环节、采取相应措施。
A、切断传播途径、如系水源污染、应立即切断水源或强制性饮水加氯消毒。如系食品受污染、应封存可能受染的全部食品、同时强制性大面积灭蝇、灭蚊、灭鼠等、对病人可能污染的物品和环境进行消毒，对密切接触者进行医学观察。
B、对易感染者进行预防服药或应急接种、有针对性宣传普及卫生防病知识与措施、防止继续发病。
C、及时向有关部门通报疫情及处理情况、当好政府部门参谋。
总结工作，核实个案调查表、分析整理流行病学调查资料与实验室监测及控制结果，以及有关调查表格数据，写出疫情处理报告。
(6) 跟军调查的全部材料及防制措施的效果，对引起此次爆发的原
163
因、传染源、传播途径、易患人群及流行因素等作出结论、总结经验教训、作为今后工作的参考。
疫情报告制度
一、责任报告人:医务人员、防疫人员、个体开业医生。上列人员在诊疗中发现应报告的传染病、疑似病人、病原携带者必须依法向上级防疫机构报告。其他人员为义务报告人，义务报告人应向责任报告人报告。
二、疫情报告的病种、时限:责任报告人发现甲类(霍乱、鼠疫)和乙类中的艾滋病、肺炭疽病人、疑似病人、病原携带者，城市应指令6小时、农村应于12小时报告、其它乙类和丙类传染病、城市在12小时、农村在24小时内报告。
三、报告程序:义务报告人责任报告人填写传染病报告卡(并记入传染病登记)报乡(镇)卫生院防保组或防保站。如经检查诊断排除的疑似病例或治愈、死亡者，应分别填写订正告和转归报告卡，也应按上述程序报告。各地均应做好登记整理汇总。做好疫情月报、年报表、月报于本月月底、年报于次年元月上旬报出。
四、疫情资料管理:疫情专用登记(包括传染病登记本、腹泻肠道门诊登记本)报告卡片、各类定期报表、传染病监测资料，严格按规范进行核实、汇总，建立档案资料。
五、传染病漏报调查:为了提高疫情报告质量、修订预防与控制措施、每年至少要进行一次居民或医疗机构的传染病漏报率调查。
疫苗管理制度
一、各种疫苗必须统一在市疾控中心购进，不得在外地购苗，杜绝绝非正规渠道的疫苗。
二、疫苗有专人管理，购进分发疫苗必须有手续，有专帐。
三、购进疫苗，必须先造计划，分管领导审批，再上报市疾控中心，不得非法经营疫苗，否则重罚。
四、疫苗贮存位置要正确，糖丸，冻干麻苗、必须放在冷冻室，其它
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疫苗放在贮存室内，并分类存放，做到先进先出。
五、每日做到记录冰箱温度二次，(保证疫苗贮存所需的温度。
六、贮存疫苗的冰箱不得存放疫苗以外的物品。
妇幼人员工作职
一、在科主任的领导下进行工作，负责完成自己的各项工作任务。
二、根据妇女儿童的生理特点，运用现代医学技术对妇女儿童进行参经常性的预防、保健等工作。
三、妇幼保健人员每月深入到各村1—2次检查指导工作，定期组织培训、帮助乡医(卫生员)接生员提高业务技术水平。
四、积极开展围产期保健、搞好孕产前检查、严格执行新法接生操作规程，做好新生儿护理与疾病防治。
五、调查分析妇女、儿童常见病、多发病的发病因素与规律、定期普查普治、降低发病率、提高治愈率。
六、普及宣传新法接生、科学育儿和妇女保健知识，逐步做到婚前保健和孕产妇保健工作。
高危孕产妇转诊制度
一、定期进行产前检查，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗、实行专案管理，控制高危因素进行一步发展。
二、凡属妊娠禁忌症者，应送县及县以上医疗保健单位确诊，并尽早动员中止妊娠。
三、凡有高危因素之一的孕妇，均必须住院分娩，以防意外。住院分娩率达1 OO,。
四、村级及镇卫生院对高危孕妇无条件或无能力处理时，必须转至上级医院，途中必须有乡医或妇产科医生护送。
农村高危孕妇管理程序:
筛查乡(镇)卫生院初诊，复诊时发现高危孕妇
村妇幼保健员在产前检查中发现异常，转送乡卫生院
登记乡(镇)卫生院建立高危孕妇管理登记册并负责重点管理和转诊
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评分按高危评分孕早期一次孕中期一次了解高危动态孕晚期一次确定分娩地点处理标准记分
分娩轻症乡卫生院随访观察治疗
重症转县医疗保健单位处理
访视至孕晚期仍属高危者，均应动员去县以上医疗保健单位住院分娩，由乡卫生院妇幼人员负责访视，相应增加访视次数。
166
目 录
一、行政篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„‥„„1 医务人员医德规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 医务人员职业道德规范和行为准则„„„„„„„„„„„„„„1 职工廉洁行医规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 医德医风建设规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 卫生院职工代表大会制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 院长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 副院长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 党支部书记职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 工会主席岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 办公室主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 各种例会制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„‥10 医院总值班制度一„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 卫生院行政管理规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 卫生院诊断、病休证明书制度„„„„„„„„„„„„„„„„13 请示报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 社会民主监督制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 病案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 医保、农合、居民医保管理制度„„„„„„„„„„„„„„„16 电工房工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 洗衣房工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 计划生育管理的有光规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 卫生院考勤休假制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 水电管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 水、电工职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 医务人员“三基”培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„22 医德教育和医德考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 考勤制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24
167
卫生院学习制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 卫生院奖惩制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 安全保卫制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 新农合监管制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 医疗卫生工作登记、统计、报告制度„„„„„„„„„„„„„27 档案、信息资料管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 信息公示制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 人事管理和绩效分配制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 卫生工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 卫生检查评比制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 食堂卫生管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 食堂卫生:五四“制”„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 医务人员外出进修学习规定„„„„„„„„„„„„„„„„„32
二、财务篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 财务管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 医院会计制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 会计档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 财务内部审计制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 出纳职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„40 财务科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 现金管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„42 银行存款管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43 结算资金管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„44 财务开支审批报销制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„44 医疗收费工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45 借款及往来款项结算管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„46 物资采购、验收、入库、发放、报废制度„„„„„„„„„„„47 仓库安全工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47 挂号、收费人员的职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47 计算机管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48
168
电脑操作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„49 卫生院赔偿制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„49 医疗登记、统计制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 医疗统计人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 统计员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 保管员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„51
三、门诊篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52 门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52 内科门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52 外科门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 妇产科门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 中医科门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 五官科门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54 急诊室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54 注射室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„55 抢救室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„55 门诊观察室制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„56 门诊部主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„56 输液室工资制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 急诊科护士长工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 导诊员工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„58 关于加强与规范我院门急诊工作的有关规定„„„„„„„„„„59 肠道门诊工资制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„59 发热门诊工资制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„60
四、医疗篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62 医务科主任„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62 全科诊室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62 治疗室制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63 换药室制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63 产房工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63
169
护士站工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„64 临床工作例会制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„64 医疗责任追究制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„65 内科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„65 外科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„66 妇产科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„66 查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„67 安全责任制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„67 临床科室科主任工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„71 临床主治医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„71 临床科室住院医师工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„72 住院部工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„73 助产医师(士)职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„74 五官科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„74 麻醉科主任工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„74 麻醉科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„75 首诊医师负责制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„76 医患沟通制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„76 术前沟通告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77 病房医嘱制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„78 三级医师查房制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„78 会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„80 危重病人抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„82 危重、死亡病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„82 手术分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„83 查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„84 病历书写规范与管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„85 处方制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„87 住院病历管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„89 病情告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„90
170
交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„90 分级护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„91 医疗纠纷的防范及处理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„93 出院人院制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94 消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„95 查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„96 值班和交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„96 病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„97 手术制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„97 手术室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„99 差错事故登记报告处理制度„„„„„„„„„„„„„„„„100 医师规范化培训及考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„101 临床输血管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„102 抗生素、激素合理使用制度„„„„„„„„„„„„„„„„104 术前讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„106 医疗质量管理办法与考核评价制度„„„„„„„„„„„„„106
五、护理篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„111 护理工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„111 护理部主任工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„111 临床科室科护士长工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„112 临床科室科护士工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„113 主班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„114 中班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„114
夜班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„115 治疗班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„115 护理班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„116 治疗室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„117 换药室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„117 供应室护士工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„118 手术室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„119
171
注射室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„119 换药室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„120 急诊室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„120 分娩室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„120 医疗废弃物管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„121 消毒供应室管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„122 院感控制方案及教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„123 一次性医疗用品的管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„126
六、医技篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„128 放射科主任工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„128 检验科主任工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„128 B超室、心电图室主任工作职责„„„„„„„„„„„„„„129 检验科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„129 放射科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„129 B超室、心电图室医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„129 放射科医疗质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„130 检验科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„131 检验报告审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„131 临床检验质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„132 超声医疗质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„133 胃镜室医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„134 卫生院查痰点工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„134 痰检室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„135 痰检室污物无害化处理制度„„„„„„„„„„„„„„„„135 功能检查室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„136 放射科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„136 B超室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„137 放射科报告审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„138 医疗器械设备管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„138
七、药剂篇„„„„„„„„„„„„„„„„ „„„„„„„„140
172
药剂科主任工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„140 药房工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„140 药库工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„141 药品采购制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„141 药房工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„141 剧毒、麻醉、精神药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„142 药品不良反应检测和报告制度„„„„„„„„„„„„„„„143 中药房工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„145 中药房人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„145 主管(中、西)药师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 45 药剂师(中药师)职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„146 药剂师(中药师)职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„146 药剂士(中药)职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„146
八、公卫篇„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„148 传染病报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„148 突发公共卫生事件报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„149 计划免疫工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„149 冷链及生物制品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„150 健康教育工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„150 妇女保健工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„151 儿童保健工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„151 出生医学证明管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„152 冷链管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„152 乡村医生管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„153 防疫药品生物制品购置管理制度„„„„„„„„„„„„„„154 学校卫生工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„154 预防接种室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„155 冷链设备管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„155 消毒、杀虫、灭鼠药物管理制度„„„„„„„„„„„„„„156 现场工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„156
173
安全接种管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„157 预防接种工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„157 预防接种副反应和事故调查处理制度„„„„„„„„„„„„158 计划免疫用乙肝疫苗管理制度„„„„„„„„„„„„„„„159 防涝医师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„159 疫情报告值班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„160 冷链工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„160 冷链设备管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„161 传染病管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„161 疫源地处理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„162 疫情报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„163 疫苗管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„163 妇幼人员工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„164
174
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