人工髋关节翻修术

人工髋关节翻修术 目的:?解除疼痛;?阻止骨丢失;?恢复骨储备;?恢复或重建髋关节功能。 第一节 手术适应证和禁忌证 一、手术适应证 ? 疼痛;?进行性骨丢失;?假体的断裂或力学失败;?反复脱位或不能复位的脱位;? 感染，作一期或二期手术;?处理假体周围骨折。 二、手术禁忌证 对于全身系统疾病，应作全面、详细的评估，否则应视为手术禁忌证;活动性感染应为翻修手术的相对禁忌证;对于全髋关节置换术后存在的功能性问，如无痛性髋关节活动的丧失或无痛性肢体进行延长等，应列为手术禁忌证。 第二节 股骨骨缺损的处理 一、股骨骨缺损的分类 美国骨科医师学会AAOS分类:?型:节段型骨缺损 1. 近端: 部分性 完全性 2. 插入中间性 3. 分离性(大转子不愈合) ?型:腔隙型骨缺损 1. 松质骨 2. 皮质骨 3. 骨彭胀 ?型:节段型骨缺损+腔隙型骨缺损 ?型:对线不良 1. 旋转 2. 成角 ?型:股骨髓腔狭窄 ?型:骨折连续性中断 二(股骨假体翻修术的目的 ?维持股骨的完整性和骨储备;?完成牢固的假体固定;?修复髋关节的生物力学，增强有效的外展功能;?使两侧腿长相等。 三(股骨骨缺损的处理 1.骨水泥固定 适应证:?老年病人;?日常活动需求低者;?需一期手术处理感染;?曾有脓毒败血症;?骨质基本正常，而失败于加压匹配置换者。 不适用于;?年轻、活跃的病人;?皮质骨管道不完整者，将影响骨水泥与骨之间的剪切强度。用于翻修术骨水泥，主张用含抗生素骨水泥(庆大霉素、去甲万古霉素)。 2骨移植的选择 ?填压骨移植 适用于:?AAOS分类中?型或?型骨缺损;?假体远端固定不足者; ?年轻病人。 ?同种异体皮质骨移植 适用于节段性骨缺损。 ?异体骨—假体组合体 股骨近端严重骨缺损。 3. 多孔面假体的选择 股骨翻修术中使用多孔表面假体，有近端多孔表面假体和广泛 多孔表面假体两种。 4. 节段型骨缺损 距离骨缺损两倍股骨直径长度以外处，骨小梁的压应力转复为正常。 宜用足够长的翻修股骨柄，至少超过皮质骨缺损以远的这个距离。 5. 腔隙型骨缺损 如果有明显的腔隙型骨缺损，适宜非骨水泥固定翻修术加骨移植。 6. 股骨畸形 先截骨矫正畸形，用广泛多孔表面假体、组合式假体、解剖型长股 骨柄加钢板固定。 第三节 髋臼骨缺损的重建和假体翻修 一( 与髋臼骨缺损及重建有关的解剖 1. 髋臼前、后柱的划分 1964年提出髋臼的两柱概念，既髋臼位于前柱和后柱所形成的倒“Y’型两臂的凹面。后柱由坐骨和紧接其上的部分髂骨组成。也称髂坐柱。前柱又称髂耻柱，起于髂棘前部，止于耻骨联合。 2. 髋臼重要的X线症象 ? 泪滴线 Kohler线形如泪滴状，实为髋关节的内侧界限，其外角示髋臼的前缘;外脚向下至髋臼下缘时转向内上方形成内脚。内、外脚相连的半弧形弯曲部分正好位于Shenton线的下方，双侧泪滴投影的大小相等。 ? 泪滴像 由三条线构成:? 外半圆线，相当于髋臼的前壁;? 长而直的内缘相当于小骨盆的侧壁;? 短而连接的弓形线，相当于髋臼切迹的半圆柱形的皮质。 二( 髋臼缺损的原因 ? 磨损、松动或感染导致骨溶解;? 初次手术时切除骨质太多。? 髋臼骨 折或发育异常而原有骨缺损;? 去除原假体和骨水泥时不小心破坏了骨 质。 三( 髋臼骨缺损的分类 美国骨科医师学会(AAOS)分类:?型: 节段型骨缺损 周围型 上部 前部 后部 中央型(内侧壁缺损) ?型: 腔隙型骨缺损 周围型 上部 前部 后部 中央型(内侧壁完整) ?型: 节段型骨缺损+腔隙型骨缺损 ?型: 骨盆连续性中断型 ?型: 关节融合型 四( 重建髋臼的目的 ? 重建髋关节旋转中心至解剖学位置;? 建立髋关节的正常生物力学;? 恢复髋臼结构的完整性;? 获得对移植骨的早期坚强固定。 五( 髋臼骨缺损的处理 按AAOS分类的各种类型骨缺损的处理方法。 1. 节段型骨缺损 结构性异体骨移植最常用于大的后上部节段性骨缺损。 当节段型骨缺损限于髋臼上部或后缘，用异体股骨头移植。应选用患骨性关节炎病人的异体股骨头。在髋臼后侧作结构性植骨时，需用钢板固定移植骨。安放髋臼金属假体，用配套螺钉将其固定到宿主骨上。 2. 腔隙型骨缺损 用自体或异体松质骨碎片移植，充填大的腔隙型骨缺损，并将其压紧。选用大号假体。 3. 节段型和腔隙型骨缺损同时并存 首先重建臼缘，而后用颗粒松质骨充填腔隙型骨缺损。 4. 骨盆连续性中断 重建前后柱或移植骨制作髋臼加固环。 六(髋臼假体的选择与固定 1. 大直径髋臼假体非骨水泥固定:? 髋臼前柱必须完整;? 假体杯与髋臼半球骨面接触面积,50%;? 选择比假体臼杯试模直径大2?的髋臼假体;? 将大直径的髋臼假体直接打嵌入或用螺钉固定;? 必要时在髋臼缘加仿结构性移植骨。 2. 外上缘加厚10?,15?聚乙烯杯单纯骨水泥固定: 髋臼前后柱完整，髋臼内壁无缺损，患者高龄骨质情况较差，需要术后即时固定和早期活动者。 3. 仿结构性植骨+碎屑性植骨聚乙烯杯骨水泥固定 : 髋臼柱、壁均有部分缺损，髋臼壁缺损面积,髋臼总面积的50%。 4. 仿结构性植骨或解剖结构性植骨+碎屑性自体植骨+髋臼支架+聚乙烯杯骨水泥固定: 髋臼柱、壁均有缺损，髋臼壁缺损面积,髋臼总面积的50%者。 5. 钛合金网架髋臼重建骨水泥固定: 髋臼内陷明显，髋臼壁变得很薄，髋臼底中心未穿透。具体方法:?选用适合的髋臼磨头，轻柔、缓慢地修整髋臼壁、底部;? 用小于1:9的自体、异体骨骨屑打实植骨;?钛合金网架加固髋臼内壁，在其内面用骨水泥固定聚乙烯杯。 七( 髋臼假体翻修与重建手术要点 1. 手术入路需视髋臼缺损的位置而定。 2. 髋臼窝必须暴露良好，要将其内壁、顶部及底部打磨出有活力、有新鲜渗血的骨床。 3. 进行自体骨和?或异体骨的充分植骨，必须将髋臼各柱、髋臼各壁的骨缺损均修补，重建髋臼前、后壁及外上和底部的完整性及连续性。 4. 选择合适的假体，提供假体早期机械稳定性及有效固定。 9(