【doc】下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状

【doc】下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状 下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状 第2B期李青,等.下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状251 [18]ZHIGANGY,SHUSUKES,SHODAYUT,eta1.High—R esolutionCTAnalysisofsmallperipherallungadenocarci- nomasrevealedonscreeninghelicalCT[J].AJR, 2001,176(6):1399—1407 [19]NAKMIMAR,YOKOSET,KAKINUMAR,eta1.Local— izedpureground-glassopacityonhigh—resolutionCT: histologiccharacteristicslJ].JComputAssistTomogr, 2002,26(3):323—329 [20]蒋磊,陈福康,吴建斌,等,11例具有局限性磨玻璃样 密度影表现的肺癌x线分析[JJ.中国医学影像技术, 2004,20(1):43—45 l21JTSUTOMUS,YUMIKOI,YOSHIMICHIU,eta1.Annu— alperiodicincreasesinserumcarcinoembryonicantigen concurrentwithground—glassopacityinthelung:reportof acase[J].SurgToday,2005,35:883—885 [22jHASEGAWAM,SONES,TAKASBIMAS,eta1.Growth rateofsmalllungcancersdetectedonmassCTscreening [J].BrJRadiol,2000,73(12):1252—1259 [23JAOKIT,NAKATAH,WATANBAEH,eta1.Evolutionof peripherallungadenocarcinoma:CTfindingscorrelated withhistologyandtumordoublingfime[J].AJR,2000, 174(3):763—768 (2007—12—12收稿) 下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状 李青 (昆明医学院第一附属医院骨科,云南昆明650032) 综述蜀 [摘要】对临床上下颈椎椎弓根螺钉内固定的置钉方法进行回顾,不同的下颈 椎椎弓根螺钉的置钉方 法,对下颈椎椎弓根螺钉的应用前景做出展望. [关键词】下颈椎;椎弓根螺钉;内固定 [中图分类号]R687.32[文献标识码]A[文章编号]1003—4706(2o08)2B一0251—04 TreatmentStatusofPedicleScrewPlacementintheLower CervicalSpine LIQing (Dept?ofOrthopecs,Thes ,AffiliatedHospitalofKunmingMedicUniversity,KunmingYunn帆 650032,China) [Abstract]ByreViewingtheinternalfixati.nmeth.dsofpedic1escrewinthe1.wercervicalspi ninclinica1 [作者简介]李青(1980,),男,白族,云南大理市人,硕士研究生,医师,主要从事骨外 科临床工作 252昆明医学院第29卷 cases,thearticlesummariseddifferentinternalfixationmethodsofpediclescrewsinthelower cervicalspines , andpredictedthepotentialapplicationofpediclescrewinthelowercervicalspine. [Keywords]Lowercervicalspine;Pediclescrew;Internalfixation 下颈椎疾病的外科治疗的目的可归结为: (1)恢复颈椎的解剖序列;(2)神经根或脊髓减 压;重建颈椎稳定性.下颈椎内固定从总体上可 分为前路固定和后路固定,或前后路联合固定, 在具体选择上主要取决于对临床不稳定的判断. 对颈椎损伤而言,内固定入路取决于损伤局部的 生物力学特性,常常是手术入路与损伤部位相一 致,即颈椎前部损伤采用前入路,后部损伤行后 入路,前后联合损伤采用前后路联合固定.前路 方法有AO带锁钢板螺钉,Orion钢板螺钉, Window钢板螺钉等;后路方法有钢丝棘间固定, 钩形钢板固定,侧块螺钉钢板固定等.下颈椎后 路侧块钢板螺钉内固定系统是在颈椎后路手术中 常用的技术,它比后路钢丝内固定系统具有更佳 的生物力学稳定性.但是,在骨质疏松和需要多 节段固定的患者中,后路侧块钢板螺钉内固定有 可能出现螺钉松动,内固定失败的情况【lJ.下颈椎 椎弓根螺钉内固定,在其适应证范围之内较下颈 椎后路侧块钢板螺钉内固定系统效果更好[21. 1994年,日本学者Abumi首先提出13]下颈椎 椎弓根钉内固定技术.国内学者王东来等【4.5】于 1998年开始对这一技术作相应报道.因下颈椎颈 椎椎弓根螺钉固定具有优秀的生物力学性能,因 此这一技术近年来已得到飞速的发展. 但是由于下颈椎椎弓根细小,个体变异性大, 椎弓根的解剖结构与毗邻关系复杂,内邻脊髓, 外邻椎动脉,上下有神经根跨过,椎弓根钉置入 时易误伤脊髓,椎动脉及神经根.因此下颈椎椎 弓根内固定手术危险性较大.而且目前不同的学 者对下颈椎椎弓根螺钉的置人均有不同的方法, 每一种都有它的优缺点.故本文对下颈椎椎弓根 螺钉的植入方法作一综述. 1Abumi法 Abumit61椎弓根螺钉入点的定位为关节突中线 略外侧与上一颈椎的下关节突下边缘邻近.进钉 点确定后,通过切除侧块后方皮质及松质骨,用 高速磨钻磨除进钉点骨皮质,显露椎弓根的入口, 制造一大小适当的圆孔,孔的直径刚好与螺钉颈 部一致,目的是能直视椎弓根管的入口.再用一 小的探针,缓缓钻入椎弓根.向内倾斜的角度根 据术前CT片侧量确定,术中用侧位或斜位x线 监测,证实探针位于椎弓根内,然后沿探针钻入 的位置及方向攻丝,再拧入螺钉.进行直视下或 在x线透视下置钉.Abumi~对180例患者实施颈 椎弓根钉置入术,共置钉669枚,术后CT显示 有45枚螺钉(6.7%)穿透椎弓根,其中1例损伤 了椎动脉,2例引起神经症状.其中1例是在向 骨折的椎弓根攻丝时发生椎动脉损伤,出血经向 钉孔内填塞骨腊得到控制,最后采用单侧固定. 术后未观察到神经并发症和脑缺血症状,椎动脉 造影显示损伤侧椎动脉通畅.最终植骨融合牢 固.2例术后发生各由1枚螺钉穿破椎弓根引起 的神经刺激症状,去除螺钉后神经症状消失. 2根据局部解剖标志确定进针方向及进针 点置钉法 2.1王东来法I 以颈椎上下关节突背面中点为原点建立平面 直角坐标系,进针点为C,,C在外上象限的中 点,C在Y轴上,上关节面下缘略下方;进针方 向为C,到C与矢状线呈40,45.夹角.C与矢 状线呈30—一4O.夹角,平行相应节段椎体上终 板. 2.2吴战勇法… 将关节突背面画3条垂线分关节突为4等分, 进钉点在C,,C为外1/3垂线上,距上位椎节的 下关节突下缘3mm处,C,C在中垂线上,距 上位椎的下关节突下缘2mm处;进钉方向与椎 体矢状线夹角为C,,C为40.,C一C为35., 与椎体水平线夹角(水平线为零度,以上为正, 以下为负)为C.,C,C,C,C分别为:一5., 0.,5.. 2.3孙宇法I 于上关节突关节面最低点下方3mm处为进 针点,c,一c与椎体矢状面呈45..c一c,与椎 第2B期李青,等.下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状253 体矢状面呈35.夹角.与椎体水平面C,C分别 呈一9.,0.,8.,15.,13.角. 2.4Ebraheim法? 于上一椎体左右下关节突下缘连横线,再于 相邻椎骨侧块外缘连纵线,进针点为横线下1.6 , 2.6mm,纵线内4.5,6.4mm处;水平面上与 侧块表面呈90,100.,矢状面上与侧块表面呈 53,94o夹角. 3椎板部分切除椎弓根探查法 该法最早由Ebraheimt"1等人于1996年提出.他 们将要固定节段的椎板部分切除直接探查到椎弓 根的位置或显露出椎弓根,在直视下安全地植入 椎弓根螺钉.Abumi['对部分椎板切除直视下椎弓 根穿刺的做法提出了反对意见.他认为虽然部分 椎板切除有助于确定椎弓根的位置,但是部分椎 板切除后脊髓直接暴露在外,一旦器械失手将会 损伤脊髓,从而造成无可挽回的并发症.另外, 部分椎板切除术后会造成椎弓根内侧壁结构薄弱, 植入螺钉时会造成椎弓根内侧壁骨折.因此他建 议,如果需要椎板切除减压,应在椎弓根螺钉植 入以后进行. 4管道疏通法 该法最早由Karaikovict等人于2001年描 述.具体方法是:用咬骨钳或磨钻去除侧块骨皮 质,用直径小刮匙顺着椎弓根轴线方向,以旋转 方式刮除骨松质,显露喇叭口状的椎弓根管口.再 用小刮匙紧贴椎弓根入口内侧壁旋转刮除椎弓根管 内的骨松质,直视下显露椎弓根管约3,5mm.若 遇阻力可稍调整方向旋入.如仍不能旋入,应放 弃该处置钉.Eldin用管道疏通法对10具冷冻尸 体的120个椎弓根置入椎弓根螺钉.结果显示,7 个椎弓根(5.8%)因管腔狭小或管腔封闭无法通 过管道疏通法置钉.94枚(83.2%)椎弓根螺钉 正确置入,11枚(9.7%)螺钉轻微穿透椎弓根皮 质骨,8枚(7.1%)螺钉严重穿透椎弓根皮质骨, 可能造成血管神经损伤.骨皮质穿透最容易发生 在C,C节段.国内谭明生【l4】等人将管道疏通法 应用于临床,治疗了32例颈椎失稳症患者,随访 的96枚椎弓根螺钉中有5枚螺钉穿破椎弓根,成 功率为94.8%.其中4枚穿破骨皮质在1.0mm 以内,未造成周围组织损伤,1枚螺钉穿破椎弓 根内侧皮质大于1.5mm,出现一过性神经根刺 激症状. 5计算机三维导航系统法 该系统通过C臂x线机扫描,经计算机处理 而建立三维动态影像,为椎弓根螺钉置入导航, 提高椎弓根螺钉置入的安全性,是立体导向技术 在脊柱外科的新应用.Ludwig等【'61人通过12具尸 体颈椎标本研究,对比了标准置钉法,椎板部分 切除法和计算机三维导航法三种手术方法置钉的 准确性,结果显示标准置钉法成功率仅为12.5%, 椎板部分切除法成功率为45%,而计算机三维导 航法成功率为76%,轻微穿破率为13.4%,严重穿 破率为10.6%.虽然后者椎弓根置钉成功率显着 提高,但是仍有10.6%的患者可能出现严重的并 发症.同年,Ludwig等人又报道了计算机三维 导航系统置钉法与Abumi置钉法准确率的比较结 果.结果显示,两种置钉方法置钉准确率无显着 性差异,成功率分别为82%和88%.虽然计算机 三维导航系统置钉法提高了置钉的准确性,但是 仍有近10%的螺钉严重穿破椎弓根的骨皮质, 所以准确置入椎弓根螺钉的问题仍有待于进一步 解决. 6展望 下颈椎椎弓根螺钉内固定在生物力学固定方 面有其独特的优势,不同的学者用不同的方法也 对下颈椎椎弓根螺钉内固定术做了大量的研究及 临床应用,但在其安全性上仍然没有取得重大的 突破,椎弓根螺钉穿透椎弓根骨皮质的发生率仍 较高,这将会增加患者及术者的手术风险.同时 椎弓根内固定的远期随访结果也有待于临床观 察.虽然计算机导航系统已经应用于这一领域, 但它并没有显着提高置钉的准确率,减少手术的 风险,况且导航系统价格昂贵,也让其不能大量 的普及.因此,下颈椎椎弓根内固定技术仍有待 于一种安全性更高,操作更简便,价格更便宜的 254昆明医学院第29卷 新技术出现. [参考文献] l1]SWANKML,SUTYERLINCE,BOSSONSCR,eta1. Pagedinternalfixationt}Ilateralmassplatesinmultilevel anteriorandposteriorreconstructionofthecervicalspine [J]_Spine,1997,22(7):274—282 l2jKOTANIY,CUNNINGHAMBW,ABUMIK,eta1.Bio— mechanicalanalysisofcervicalstabilizationsystem[J]. Spine,1994,19(22):2529—2539 [3]ABUMIK,ITOHH,TANEICHIH,eta1.Trans—pedicu— larscrewfixationfortraumaticlesionofthemiddleand lowercervicalspine:Descriptionofthetechniquesand preliminaryreport[J].JSpinalDisord,1994,7(1):19— 28 [4]王东来,唐天驯,黄士中,等.下颈椎椎弓根内固定的 解剖学研究与临床应用[J].中华骨科杂志,1998, (4):659—666 [5]邵云伟,黄士中.经椎弓根钢板内固定治疗下颈椎骨 折脱位17例[J].临床外科杂志,2000,3(23): 170—171 [6]ABUMI.颈椎椎弓根钉固定[s],/尧书城.脊柱外科 手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000: 303 [7]ABUMIK,SHONOY,ITOM,eta1.Comphcationsofpe— diclescrewfixationinreconstructivesurgeryofthecervical spine[J].Spine,2000,25(8):962—969 [8]吴战勇,孙先泽,孔建军,等.颈椎椎弓根螺钉内固定 系统在颈椎的应用[J].中国矫形外科杂志,2000,27 (10):960—961 [9]孙宇,王志国,党耕盯,等.颈椎椎弓根的观测及临床 意义[J].北京医科大学,1993,25(4):279—280 l10jEBRAHEIMNA,XUR,KNIGHTT,eta1.Morphomet— ricevaluationoflowervervicalpedicleanditsprojection 【J].Spine,1997,22(1):1—6 ll1JEBRAHEIMNA,XURM.Anatomicconsiderationof transpedicularscrewplacementinthecervicalspinean analysisoftowapproaches[J].Spine,1996,21(6): 2317—2322 l12JABUNIK.Pointofview:morphometricevaluationoflower vervicalpedicleanditsprojectionlJ].Spine,1997,22 (1):1—7 l13JKARAIKOVICEE,YINGSAKMONGKOLW.ROBETW. AccuracyofcervicalpedicleSCI~Wplacementusingthe funneltechnique[J].Spine,2001,26(23):2456—2462 [14]谭明生,张光铂,移平,等.管道疏通法行颈椎椎弓根 螺钉置入的研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,6 (6):448—452 l15JMERLOZ,TONCJ,PI唧L,eta1.PedicleScrewP— lacementusingimageguidedtechniques[J].ClinicalO卜 thopaedicsandRelatedResearch,1998,354(7):39—48 l16JLUDWIGSC,KRAMERDL,BAIDERSTONRA,eta1. PlacementofpedicleScrewinthehumancadavericcervi— calspine[J].Spine,2000,25(7):1655—1667 l17JLU『DWIGSC,KOWAISKIJM,EDWARDSCC.eta1. CervicalpedicleSCrewscomparativeaccuracyoftwoin— sertiontechniques[J].Spine,2000,25(6):2675—2681 (2007—10—30收稿)