新生儿先天畸形围术期的治疗探讨 .doc

新生儿先天畸形围术期的治疗探讨 .doc 新生儿先天畸形围术期的治疗探讨 【摘要】 目的 回顾小儿外科自2002年1月至2009年5月收治的 先天性畸形患儿104例治疗的临床资料，探讨新生儿先天性畸形的 有效治疗方法。方法 先天性畸形患儿入院后，详细询问病史，母亲 的孕期服药史，羊水情况，胎动情况，产前胎儿系统查体情况，以 及患儿出生后的表现如呕吐、排便等，仔细全面体格检查，辅助检 查，明确诊断。经过完善的术前准备，良好的麻醉支持，精细的外 科手术，完备的术后，患儿康复出院。结果 在收治的104例患 儿中，其中87例达到一期治愈，占87.8%;12例出现腹部刀口感 染，二期手术治愈;1例先天性胃壁肌层缺损并破裂者，合并硬肿症 而死亡;3例回肠末端闭锁者，因就诊时间晚，出现电解质紊乱，肺 部感染而死亡。1例先天性十二指肠闭锁并小肠多端闭锁,放弃治 疗。随访发现安全渡过围术期患儿生长发育正常。结论 随着麻醉技 术的提高，小儿外科医生操作技术水平的进步，护理人员耐心细致 的护理，以及高新材料的临床应用，只要重视每一个临床细节并使 之完善，新生儿先天畸形的治愈率将会越来越高。 【关键词】 新 生儿;先天畸形;围术期Perioperational therapy in nealformation aternal and Child Health Hospital of Zibo City,Zibo 255029,China [Abstract] Objective This paper aims to explore the effective therapy for nealformation after 104 cases of neonatal abnormalities from January 2002 to May 2009 ent of pediatric surgery of our hospital.Methods After being hospitalized,the nealformation inquiry about their medical histories,their mothers' prenatal medication,conditions about amniotic fluid,fetal movement,systematic antenatal physical examination as anifestation like vomit and defecation after being born.Conducted double and overall physical check and accessory examination,clarified the diagnosis.Fully preparation before operation ake these neonatal abnormalities recovere from the hospital.Results 104 neinal blade infection,and uscular layer of stomach ucous membrane got rupture after taking food,incorporated a.3 cases atresia died from paying a late visit to doctor,suffered from electrolyte disturbances and pulmonary infection.1 case and multiports of small intestine gave up treatment and ally after safely lived through the perioperational period.Conclusion As the advancement of technique of anaesthesia and pediatric surgeons,patient and painstaking care from nursing staff,clinical application of the hi-tech stuff as ake them perfect,curative ratio for nealformation alformation;perioperational period 选择淄博市妇幼保 健院的小儿外科自2002年1月至2009年5月,共收治先天性畸形患 儿104例，经过完善的术前准备，良好的麻醉支持，精细的外科手 术，完备的术后护理，使患先天性畸形的患儿康复出院，治愈率达 95%以上，特对治疗过程进行探讨，以便使更多的患儿重获新生。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自2002年1月至2009年5月淄博市妇幼保健院小儿外科共收治先天性畸形患儿104例，其中男83例，女21例，男女比例4?1。其中先天性食管闭锁1例，先天性胃壁肌层缺损并破裂3例，死亡1例，先天性幽门狭窄者25例，先天性十二指肠闭锁狭窄环状胰腺者13例，先天性空肠闭锁者3例，先天性回肠末端闭锁者14例，死亡3例，先天性十二指肠闭锁并小肠多段闭锁1例,放弃治疗。先天性肛门闭锁者23例，先天性膈疝5例，先天性肾母细胞瘤5例，腹膜后畸胎瘤3例，腹壁裂3例，脊膜膨出4例，脐部膀胱嵌顿1例，经临床治疗痊愈。随访发现患儿生长发育正常。 1.2 治疗方法 所有患儿入院后放置温箱,输液，行术前相关实验室检查，备血，调节水电解质平衡，吸氧，插胃管、尿管，同患儿家长详细说明病情、治疗方式、成功率，以解除患儿家长的顾虑，积极配合治疗。手术均采用气管插管，全麻下手术，麻醉科主任亲自督导，采用安全有效的麻醉药品和合适的剂量，保证手术中患儿生命的稳定。手术室准备温水毯，在其上手术，可以保证患儿的体温，以免因患儿体热损失而造成低体温，影响患儿术后的恢复。手术采用最简单最实用的手术方式，尽量减少患儿失血，争取在最短的时间内完成手术，刀口缝合采用5-0或4-0可吸收线，以防刀口感染和裂开而再次手术。术后置温箱，调整合适的温度和湿度，吸氧，心电监护，加强支持治疗，并有效地胃肠减压，随时观察患儿生命体征的变化。 2 结果 在收治的104例患儿中，其中87例达到一期治愈，占87.8%;12例出现腹部刀口感染，二期手术治愈;1例先天性胃壁肌层缺损并破裂者，合并硬肺症而死亡，3例回肠末端闭锁者，因就诊时间晚，出现电解质紊乱，肺部感染而死亡。1例先天性十二指肠闭锁并小肠多端闭锁,放弃治疗。 3 讨论 新生儿期可发生多系统外科疾患，其中以先天性发育畸形占首要地位，新生儿各系统发育尚不完善，机体处于不稳定状态，调节功能对外界环境的适应能力差，但不少畸形直接影响患儿的生长和发育，必须在此期实施手术治疗，因此围术期的管理是否正确、及时、完善与手术成败及预后密切相关[1]。新生儿手术早诊治的同时，应注意下列细节。 3.1 手术时机的选择与术前准备 当新生儿期有威胁生命的先天性畸形存在时，则必须紧急手术治疗。手术时间的抉择可按临床表现的危机程度而定，重度(为呼吸窘迫及循环障碍):如高危膈疝、消化道穿孔、腹裂、脐膨出等，在入院4~6 h内手术;中度(水电解质紊乱):如十二指肠梗阻、肠闭锁、肛门闭锁等在24 h内手术;轻度如食管闭锁、幽门肥厚性狭窄等则可在几天内手术。所有患儿入院后放置温箱,输液，行术 前相关实验室检查，备血，调节水电解之平衡，吸氧，插胃管尿管，同患儿家长详细说明病情、治疗方式、成功率，以解除患儿家长的顾虑，积极配合治疗，给孩子一个生存的机会。 3.2 手术间的配置 手术间备有全自动温水箱一台，循环水毯一条，按下升温开关是水温达42 ?，按下恒温保持键，打开循环按钮，使水毯的循环按钮始终保持在42 ?，水毯上铺手术单，新生儿手术在其上操作。 3.3 新生儿麻醉 术前常规禁饮食，插胃管，术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入室后常规监测BP、HP、R、SpO2 ;用异丙酚2.5 mg/kg iv全身麻醉诱导，瑞芬太尼1 mg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，麻醉完善，吸氧，气管插管，人工控制呼吸，用定容或定压模式控制通气，定容模式潮气量为8~10 ml/kg，定压模式气道压力为12~22 cm H2O,监测，使PktCO2维持在33~38 mm Hg;诱导后，微量泵持续泵入异丙酚4~6 mg/(kg?h),瑞芬太尼20~40 mg/(kg?h)，若手术时间较长，可微量泵持续泵入维库溴铵40~60 mg/(kg?h)，逐渐递减至20 mg/(kg?h)，关腹时，停用维库溴铵培养自主呼吸，距离手术结束30 min，停止注入异丙酚，瑞芬太尼减至10 μg/(kg?h)，至手术结束前10 min[2，3]。4 手术操作 麻醉成功后，选择适当的手术切口，达到病变区域，仔细游离，根据具体的情况决定手术方式，如十二指肠闭锁患儿将十二指肠球部及十二指肠游离后，行盲端侧侧吻合，以免损伤胰腺和胆总管。回肠末端闭锁者，一期行造瘘术，3~6个月后再行二期瘘口关闭，均取得良好的临床效果。术中用电刀止血，最大限度地减少出血，缝合用5-0或4-0可吸收线，注意无菌操作，以减少线结排斥反应产生的刀口感染。术中尽量少暴露多余组织，以防止散热过多，体温过低造成微循环障碍。 5 术后护理 术后护理的主要内容:(1)低流量吸氧;(2)心电监护，注意保持心率在130次/min以上，血氧饱和度在95%以上;(3)加强呼吸道管理，刺激患儿脚心，使其哭啼，以促进痰液排出，必要时行雾化吸入，吸痰;(4)加强胃管管理，保持通畅，并维持有效地胃肠减压;(5)做好会阴部护理，保持尿管通畅并尿量;(6)输液泵输液，以保证液体24 h均匀输入，避免因补液时间内输液过多造成肺水肿、脑水肿;(7)加强对生命体征和刀口情况的监测，发现并发症，及时告知医生处理;(8)指导患儿术后喂养，控制进食量;(9)做好家属的工作，解除后顾之忧，使之积极配合治疗和护理[4]。 6 术后并发症及处理 6.1 创口出血及继发性休克 除积极输血外，应全面检查:创口有出血和内出血者必须重新打开伤口，结扎出血血管或再次手术探查出血原因。由于严重感染、酸中毒、缺氧等所致中毒性休克，应采取综合措施进行抢救。 6.2 高热惊厥 术后高热量采用药物或物理降温，同时纠正水和电解 质紊乱、惊厥的处理，应针对病因采取不同的措施:(1)止痉，安定0.25~05 mg/kg静推,苯巴比妥钠5~8 mg/kg im，水合氯醛10%溶液30~60 mg/kg，保留灌肠;(2)低血糖 25%~50% GS 5~10 ml/kg静滴; (3)低钙10% GS~GA 5~10 ml iv;(4)肺水肿，立即停止输低渗液，并用脱水治疗，速尿0.5~1 mg/kg 25%山梨醇或20%甘露醇1~2 g/kg 快速静滴;(5)脑缺氧，给氧、吸痰、保持呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂，必要时气管内插管，用呼吸机辅助呼吸。 6.3 腹胀 防治:(1)麻醉诱导要平稳;(2)手术操作要轻柔，尽量减少肠管暴露和损伤，肠系膜根部用0.25%普鲁卡因封闭，有利于肠蠕动恢复;(3)胃肠减压一般持续3天;(4)及时纠正水电解质紊乱，低钾者补钾;(5)高浓度(90%~95%)氧气吸入，以取代肠腔内部分氮气，有利于气体吸收;(6)肛管排气或用高渗盐水(5% NaCl 50~100 ml)灌肠，以刺激肠蠕动恢复;(7)药物，新斯的明0.03 mg/kg 4~6 h一次，可连续用3次，但疑有腹膜炎机械性肠梗阻、肠吻合术后及心功能不稳定者禁用。在腹胀的治疗过程中，应严密观察效果，若无改善，须随拍腹部直立位X线片，怀疑有机械性肠梗阻者应剖腹探查。 6.4 刀口裂开 影响新生儿刀口愈合的因素有全身的也有局部的，全身的主要有:(1)营养不良低蛋白血症缺氧贫血;(2)锌缺乏;(3)维生素C缺乏;(4)局部性刀口感染，某些消毒药物可影响刀口愈合。刀口裂开的治疗应以预防为主，除了营养支持，正确使用抗生素外，必须重视刀口的闭合，诸如缝合刀口对齐，避免有张力，选择适当的缝线，缝合不宜过紧，缝针间距合适，止血要充分等，发现刀口有红肿或积脓时应及时拆除数根缝线，防止皮片引流。 6.5 肺部并发症 常见的并发症:(1)吸入性肺炎:防止呕吐，定时清出口腔咽部分泌物及胃内容物是预防感染的重要措施;(2)肺部感染:应加强护理，采用拍背体位治疗，每日3次，每次5~10 min，保暖，清除口腔分泌物等，合理应用抗生素并全身支持治疗，超声雾化吸入，必要时还可应用呼吸机和正压给氧;(3)肺不张排痰、雾化吸入刺激患儿哭啼;(4)肺水肿严格控制输液速度和输液量，应用强心、利尿、扩血管药物对症处理。 总之，随着麻醉技术的提高，小儿外科医生操作技术水平的进步，护理人员耐心细致的护理，以及高新材料的临床应用，只要重视每一个临床细节并使之完善，新生儿先天畸形的治愈率将会越来越高，使越来越多的不幸患儿获得新生。【