支气管扩张病历模板

姓名：***性另1」：女年龄：67岁民族：汉族住址：******婚姻：已婚出生日期：1949.10证件号码：*****工作单位：暂无职业：务农详细地址：******联系电话：-联系人：***关系：本人入院日期：2017.3.20病历完成日期：2017.3.20病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余，加重一天现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T38.0°CP68次/分R19次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。辅助检查血常规：RBC:4.98*10i2/LWBC:10.8*109/LHb:147g/LPLT：216*10/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。初步诊断：支气管扩张医师：首次病程记录2017-03-2010:20患者***，女，67岁，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天”为主诉入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。入院查体：T38.0°CP68次/分R19次/分BP120/80mmHgo发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：支气管扩张伴咳血。诊断依据：1.根据主述、现病史及专科检查、既往史等；2.血常规：RBC:4.98*10i2/LWBC:10.8*109/LHb:147g/LPLT：216*10/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予止血；维持水电解质平衡；积极抗炎、抗感染疗法；中成药：清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。医师：2017-03-218：30今日查房，患者自诉咯血、咳嗽、咳痰、胸闷较昨天稍有缓解，痰液变稀，胸部仍然有闷痛不适感觉。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双肺呼吸音粗，双肺听诊可闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。查体：T37.0°C，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。余无不适，今日治疗继续按原执行。医师：2017-03-238:00今日查房，患者自诉无明显咯血，咳嗽、咳痰症状较昨天减轻，痰液稀薄量不多，胸痛仍然存在，胸闷减轻，上腹部胀闷感觉消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：36.5C，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊，仍然有少量湿性罗音及痰鸣音。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗暂无更改。医师：2017-03-258:00今日查房，患者自诉咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状较前明显减轻，痰液稀薄，量少，胸痛症状较前缓解，胸闷明显减轻，上腹部胀闷感觉消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：36.5C，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊可闻及少量湿性罗音。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗暂无更改。医师：2017-03-269:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。查体:T36.3C，神志清，精神可，睡眠及饮食可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，昨日给予复查：血常规：RBC:4.15*10i2/LWBC:7.1*109/LHb:119g/LPLT：149*109/L；余无不适，患者要求出院，于家巩固治疗，劝阻无效，准于出院。告知其出院后注意事项，已给予办理。医师：出院记录姓名：***入院日期：2017-03-20性别：女出院日期：2017-03-26年龄：67岁住院天数：6天入院情况：患者***，女，67岁，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天”为主诉入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。辅助检查：血常规：RBC:4.98*1012/LWBC:10.8*109/LHb:147g/LPLT：216*109几；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。入院诊断：支气管扩张诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予止血；维持水电解质平衡；积极抗炎、抗感染疗法；中成药：清热解毒，化痰止咳；及对症支持等综合治疗后，病情得到有效控制，恢复顺利，于今日出院，已给予办理。出院诊断：支气管扩张出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；清淡饮食；预防感冒，不适随诊。医师：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）