【word】 经椎弓根螺钉治疗上颈椎不稳的应用体会

【word】 经椎弓根螺钉治疗上颈椎不稳的应用体会 经椎弓根螺钉治疗上颈椎不稳的应用体会 浙江创伤外科2010年6月第l5卷第3期 ZHJJTraumatic,June2010,Vo1.15,No.3?301? ? 诊治分析? 经椎弓根螺钉治疗上颈椎不稳的应用体会 随着交通和高层建筑事业的发展, 上颈椎不稳和损伤更易多见,这是一种 严重的上颈椎疾病.由于上颈椎在解剖 形态及结构上的特殊性,发生疾病后不 仅可导致上颈椎严重的不稳,也可能导 致急性或迟发性上颈椎脊髓的损伤和压 迫并危及生命,临床治疗颇为棘手.作者 自2002,2007年对31例上颈椎损伤和 不稳的患者进行上颈椎后路椎弓根钉系 统固定治疗,体会如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组31例,男22例,女 9例,最大年龄73岁,最小29岁,平均 51岁.寰枢关节半脱位3例;枕颈狭窄 畸形3例;寰椎椎管内囊肿1例;齿状突 ?度骨折16例:上颈椎损伤椎弓骨折8 例.有明显外伤史的,在枕部及颈后疼 痛,上颈椎僵硬活动受限,双手扶持头部 呈强迫体位,并伴有不同程度的头晕和 咽喉部阻梗现象.枕颈部畸形和椎管内 囊肿的患者伴有枕颈部疼痛麻木,头痛, 作者单位:314000嘉兴,浙江省嘉兴市 第二医院 张炳祥龚遂良戴加平 头晕,行走时时而肢体无力及步态不稳. 患者入院后在颈围固定下进行颈椎正侧 位和张口位x线平片,上颈椎CT和颈 椎MRI检查.外伤患者入院后术前均进 行颅骨床边悬吊牵引3,5天. 1.2手术方法:俯卧位,外伤患者在颅 骨牵引下.均产用气管内插管或鼻插管 麻醉.切口选择颈后路正中切口从枕后 粗隆至颈4,沿颈后肌连接处白线逐层 切开,显露出寰枢椎后方,用锐刀或骨膜 剥离器细致地分离寰椎后方向其根部及 侧块剥离,将寰椎后结节和椎弓下方的 静脉慢慢剥离推开.显露寰椎后结节和 椎弓之侧块相延续的部位.避免显露外 侧的椎动脉],否则易致损伤,以神经剥 离器探查寰椎椎弓侧块的内外缘以及寰 椎侧块内壁,确定其中点位置,用磨钻在 皮质上开口.用2.5mm的长钻头向内侧 斜10—15?.向颅侧斜10一l5?缓慢进入 约20—24mm深度,用探针测深并检查寰 椎关节内壁皮质是否破损,并用C臂机 投照.如准确无误测量长度,用3.5ram 皮质骨丝锥攻丝后置入3.5mm椎弓根 螺钉,螺钉长度一般可达20,26mm.进 一 步探查和辩认枢椎椎弓和侧块,椎弓 根和上下关节突.在椎弓峡部后侧面的 内上角,探查枢椎椎弓内壁后在枢椎关 节突内面外侧2mm.下关节突边缘上方 3mm作螺丝钉置入点.向内斜10,25cc. 向颅侧斜10,25?缓慢进入颈2椎弓约 22—24mm深度.并用探针测深及检查关 节内壁皮质是否破损并用C臂机投照. 准确无误用测量长度,然后用3.5mm皮 质骨丝锥攻丝后置人3.5椎弓椎螺钉. 螺钉长度在22—24mm之间.每个病人有 所不同,可根据术前病人CT检查结果进 行测量及术中钻头的深度和螺钉长 度.在椎弓根上下两侧螺丝钉置入后. 根据两侧上下钉的长度,装上固定棒螺 帽拧紧.用磨钻处理上颈椎的后结节,侧 块,椎弓,棘突的皮质骨后用条状骨进行 植骨.术后冲洗创口逐层缝合,放置负压 吸引24小时,术后病人均用颈托制动固 定 2结果 本组手术时间120,150分钟左右. 平均135分钟左右.术中出血200— 300ml左右.平均250ml左右.术后负压 吸引24,48小时拔除,14天拆线,切口 稳定性好.术后螺钉松动及断钉情况较 少,有利于术后的功能锻炼.Trouillier 等[51指出,对于老年患者肱骨近端移位 骨折用坚强内固定获得足够的稳定以便 早期进行功能锻炼.对于三部分,四部分 肱骨近端骨折提倡I期切开复位内固 定,随访结果肱骨头无菌性坏死和骨不 连的发生率低. 术中注意尽量少剥离软组织,减少 对肱骨头血供的破坏.尽量使骨折解剖 复位,仔细探查肩袖及肱二头肌腱是否 有损伤,如有损伤则必须修复,钢板位置 不能放得过高须在大结节下0.5cm左 右.以免术后出现肩峰撞击症,术中如骨 量缺损较多须植骨.术后3天即可进行 肩关节被动功能锻炼,3周后逐渐以主 动锻炼为主.术后早期的功能锻炼是决 定愈后的关键因素. 总之,用肱骨近端锁定接骨板治疗 老年人肱骨近端骨折疗效显着,减少了 肱骨头坏死的概率,明显改善了肩关节 的功能,在临床应用中具有显着意义. 参考文献 1NeerCS.Displacedproximalhumeral fractures.I.Classificationandevaluation[J]. JBoneJointSurg(Am),1970,52:1077— 1089. 2吴连国,史晓林,陆建阳,等.肱骨近端锁 定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的 近期疗效[J].中国中医骨伤科杂志, 8. 2007,15(5):6— 3荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫 生出版社.2004.554. 4杜明奎,王秋根,纪方,等.骨质疏松性肱 骨近端骨折的治疗策略[J].中国骨与关 节损伤杂志,2006,21(11):908—909. 5TrouillierHH,SchaferD.Rindinternal fixationoffractureoftheproximalhumerus inolderpatients[J].JBoneJointSurg (Br),2002,82:11o7—11o2. [收稿日期:2009—02—27] (编辑:李谷) 均I期愈合,术后第3天症状缓解.第 5,7天即可下床活动.末发现神经症状 加重,神经,血管损伤,脑脊液漏和切口 感染等并发症.住院时间1521天,平均 18天.在术后第5天,2周,1个月,3个 月,6个月和1年摄正侧位X线片和CT 检查.出院后随访6—18个月,平均12个 月.复查X线片,均显示上颈椎椎弓根 螺钉位置良好,未发现椎弓根钉和钉棒 断裂和螺帽松动移位,植骨区均获得骨 性融合.本组术后随访观察均无发现其 它并发症发生,上颈椎活动恢复情况良 好. 3讨论 3.1由于上颈椎在解剖形态及结构上 的特殊性,而寰枢椎关节突关节近于水 平状.其间也没有椎间盘,因此该部位在 正常状态下的稳定性主要依赖于韧带复 合结构.当上颈椎导致损伤和不稳定时. 往往也存在韧带复合物的损伤[3].因此 在上颈椎损伤中是一种累及上颈椎不稳 定的严重创伤,而且不愈合率较高.长期 不稳定的持续存在,可能导致急性或迟 发性颈脊髓损伤压迫并危及生命.以往 对上颈椎不稳定采用持续牵引复位3,4 周后用头颈胸石膏固定3—4个月,折除 石膏后再用颈托保护2,3个月.包括 Halo支架,Minerva石膏等.但对不稳定 的齿状突?型骨折保守治疗有很高的不 愈合率,同时这种治疗卧床持续时间长, 并发症多,病人不易接受.有文献报道, AndersonI/型和?型齿状突骨折保守治 疗的不愈合率达15%,85%.同时外固定 存在着治疗周期长,固定不确切和患者 佩带痛苦等缺点. 3.2近年来多数学者认为.对上颈椎的 损伤和不稳定患者应积极采取手术治 疗.在众多的后路融合技术中,方法有 Gallie融合法,Brooks融合法,Magerl经 关节,Halifax椎板夹,Axis枕颈钢板侧块 螺丝钉固定植骨融合等等[4J.因在后路 寰枢椎固定融合的效果确实,所以仍为 众多学者所采用.多年来在上颈椎的枕 颈融合治疗上虽然获得了良好的效果和 稳定,但同时导致明显的枕颈功能障碍. 研究表明,枕颈融合术后枕颈部的屈伸 浙江创伤外科2010年6月第15卷第3期 ZHJJTraumatic,June2010,Vo1.15,No.3 和侧屈运动范围比单纯寰枢椎融合术减 少20%,且长节段固定加速了融合相邻 节段的早期退变,出现颈椎后凸和鹅颈 畸形,严重影响了颈椎损伤后的恢复.造 成很多不必要的并发症. 3.3随着上颈椎手术技术的成熟和完 善.手术固定目的且尽可能牺牲短节段 的功能.换取脊柱的稳定性,以利于脊柱 神经的功能恢复,确保患者生命安全成 为骨科学者们努力的方向.目前常用的 上颈椎手术有寰枢椎椎弓,棘突间钢丝 固定植骨融合术,寰枢椎关节螺丝钉固 定术,寰枢椎Atlas线缆固定植骨融合 术,Apofix椎板钩固定加寰枢椎棘突问 植骨融合术和寰枢椎椎弓根钉棒固定等 等.在目前关于寰枢椎椎弓根螺钉的进 钉点位置及进钉角度报道还存在一定的 差异,但是作为术者在术前摄标准颈椎 正侧位x线片以及寰椎横断面CT扫描 检查.并且仔细阅读.仔细测量椎弓根的 宽度,高度,倾斜度,确定进钉点距中线 距离及进钉的内倾角及头倾角,可以指 导手术.也可消除个体差异带来的影 响[sJ.在手术前放好病人手术位置,用C 臂x光机透视手术位置.术中仔细分离, 清晰地显露上颈椎寰椎后的结节后缘, 外缘及上,下缘和椎弓的侧块,显露为椎 弓根后外侧突起部分,在显露下缘时,易 损伤寰椎后弓结节下缘与枢椎椎板之间 怒张的静脉丛,万一出现怒张的静脉破 裂出血,应立即用明胶海绵及止血沙布 加压,但不勿向前用力压迫,避免损伤脊 髓,然后用双极电凝止血.上颈椎椎弓根 固定操作的关键是在无血条件下充分清 楚的显露,准确的进钉位置,进钉的成功 取决于进钉点的准确定位,螺钉向内倾 斜的角度,向头尾端倾斜的角度.并且椎 弓根螺钉基本上要一次进人成功.在手 术中随时用C臂X光机进行透视进针 方位,角度和深度是最好的也是最安全 的. 3-4总之,上颈椎椎弓根螺钉技术在上 颈椎的应用目前是比较合理的内固定选 择.是一种比较有效的手术方法.既避免 了脊髓和神经的压迫,又恢复了寰枢椎 的稳定性,减少了由于长期卧床与脊柱 不稳而产生的各种并发症.但上颈椎的 解剖较为复杂,手术的风险也很大,并且 需要一定的设备.术者必须熟悉上颈椎 的局部解剖结构.因为上颈椎的寰枢椎 处于颅椎连接区域,解剖部位深,隐蔽, 结构复杂,脊髓,椎动脉等结构与之间关 系紧密.历来被称为外科手术的危险区 域.因此在术前必须有充分的准备,术中 尽量探查上颈椎椎弓内壁的角度和方向 然后用磨钻作皮质开口进针.探查后拧 人椎弓根螺钉,不可盲目进行. 由于作者对寰枢椎椎弓根螺钉技术 使用的患者不多,而且随访的时间亦短, 对其机体的反应性及其稳定性.以及植 骨块对相邻节段的关节影响不太明了, 对上颈椎的活动和功能需待进一步观 察,还需要有大量手术病例的应用和长 期的观察,随访,才能对该术式的治疗效 果做出客观的评价.因此需要更加进一 步研究和探讨上颈椎椎弓根螺钉在上颈 椎后路固定手术中应用的优缺点.今后 的临床工作还很漫长,还需不断的努力 研究和探索. 参考文献 1校佰平,徐荣明.寰枢椎经椎弓根螺钉固 定技术的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂 志,2005,15(11):658—661. 2林刚,刘一,付长峰,等.颈椎椎弓根螺钉 内固定的新进展[J].中华中西医学杂 志,2007,5(12):7-8. 3李野,刘景臣.寰枢椎椎弓根螺钉固定的 研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志, 2008,18(2):149-152. 4翟晓军.陈其昕.寰椎椎弓根螺钉固定10 例I临床分析『J].中国骨伤,2007,20 (8):558—559. 5常保国,徐朝建,宋沽富,等.寰枢椎不稳 定的手术治疗策略[J].中国骨伤, 2008,21(1):25—27. 『收稿13期:2009—03—21] (编辑:李谷)