透析与肾移植的选择和准备

透析与肾移植的选择和准备 : 丛塑 鱼, 也 , 婪亟 讲座 透析与肾移植的选择和准备 邹和群 况,对于肾脏替代治疗方式的选择,亦是重要而 由于糖尿病等疾病的迅猛增加,慢性肾衰竭 必须考虑的因素。对于发达地区的 患者而 患者增加迅速,如果糖尿病发病率不能得到有效 言,肾移植是最佳替代治疗途径。医护人员应在 降低,预计我国 年后尿毒症患者将由现在的 此方面给患者及其家属给予充分的指导。 不足万增加到超过万。因此,目前国家 四 患者慢性疾病的影响 正在重点解决尿毒症患者的肾脏替代治疗问。 接受肾移植的终末期肾病患者,较之透析患者, 尿毒症患者的慢性疾病及其 严重程度是考 虑。肾脏替代治疗适应症时需要考虑的重要因素。 其生活质量好,治疗费用少,死亡率也低于后者, 严重动脉硬化性疾病、严重肝病、慢性肺病、最 但由于来源于尸体和亲属提供的肾源并没有相 应增加,器官供应短缺越来越严重。腹膜透析价 近有肿瘤病史者一般不作为移植的对象,因此这 些尿毒症患者应首选透析作为肾脏替代治疗。对 格相对较低,特别适合于没有血液净化中心的地 于极度肥胖、吸毒、依从性极差的患者、极端社 区,但感染和腹膜使用寿命的问题依然未能有效 解决。血液透析的昂贵价格更是限制了落后地区 会背景者,应在这些问题得以解决后才考虑移 植。对于有可能治愈的恶性肿瘤患者,可以考虑 的普及开展。因此,透析和肾移植的选择和准备 移植,但有一个适当的恢复期,这个间期通常最 便显得十分重要。 一 、 肾脏替代治疗方式的选择 少 年,对部分恶性肿瘤患者应更长。 严重的不可逆性心肌病患者最好不做肾移 一 医护人员的指导作用 肾科大夫应该清楚而完整地告知患者各种 植,但可以考虑同时做心脏移植。有严重缺血性 透析方式和肾移植的适应症、优点和缺点,有利 心脏病、充血性心力衰竭或处于其他不适合状态 于患者及其家属进行肾脏替代治疗方式以及透 的患者,应选择腹透治疗。当 不能达到充分 析方式的选择。即使患者明显存在尿毒症而需要 透析,或患者不能进行 和不适合 治 紧急透析,这项工作也不能被忽略。 疗,或因心理不稳定需要监护的患者或严重营养 与透析患者相比,接受肾移植的终末期肾病 不良患者,或无能力进行透析操作以及缺乏人员 患者生活质量好、治疗费用少。尽管肾移植后由 协助的患者,应选择血透治疗。或 阳性的患者死于肝脏疾病 于免疫移植剂的应用,可能引起高脂血症、高血 的危险性很大,最好是不要做肾移植。严重慢性 压、骨病等并发症,但死亡危险性却显著低于透 活动性肝炎和肝硬化患者最好不要进行肾移植, 析。如何引导患者愿意接受肾移植,不仅涉及到 除非同时进行肝移植。 医疗有关的问题,还涉及到社会、伦理、家庭等 在 个月内有中风或是暂时性脑缺血史病 方面的问题。我们建议政府和医务人员将目光更 人不应该行移植手术。 多的集中在如何及时引导患者及其家庭和社会 对于炎症性肠病,一般在其不活动时进行移 关系接受肾移植的工作上。 植。 二 患者的选择权 腹膜硬化及腹膜粘连、外科手术不能纠正的 尽管在世纪末循证医学己证实腹膜透 解剖学异常、等是腹透的绝对禁忌症。而新近的 析、血液透析和移植的各自优势,但是患者本身 腹腔内血管手术、严重营养不良、等是腹透的相 的倾向性及其对生活方式的要求应该在选择过 对禁忌症。不能建立有效的血管通路是血透的绝 程中占据主导地位。 对禁忌症,而血流动力学不稳定、有出血倾向、 三 社会和家庭因素的影响 等是血透的相对禁忌症。 同时,患者当地的经济状况和患者的家庭情 五 年龄和性别因素 年龄较大的尿毒症患者,由于他们是社会中 作者单位:广州 ,南方医科火学第三附属医院肾 的弱势群体,所以应优先考虑让他们作为移植受 内科,泌尿疾病研究所 者,而让年轻患者暂时先做透析。临床观察取得 年 月 第 了令人惊喜的结果:患者存活率与移植器官的存 活动的恶性肿瘤是绝对不 能进行移植的。检 查手段包括胸片、乳房 线检查、巴氏 实 活率在不断的增高。但在事实上,许多国家常见 验、大便隐血实验、直肠镜检和乙状结肠镜检等。 的情形依然是年轻尿毒症患者更多接受肾移植 排除感染 治疗,而老年尿毒症患者更多接受透析治疗,这 潜在的活动性感染有可能危及生命,有乙肝 一 现状有待改变。 病毒感染的病人通常不考虑做移植,结核病患者 需要依赖其父母进行有效透析的儿童,应选 也不能接受肾移植,除非治愈。巨细胞病毒 择腹透治疗。 感染是移植后患病和死亡的主要原因。 早些年腹透患者死亡率较高,但在 年 评估移植手术的危险性 之后,综合分析年龄、性别、种族等条件,腹透 有资料显示,在肥胖病人中病人存活率和移 与血透生存率接近。高死亡率主要集中在老年 植成功率明显下降,移植器官 功能恢复延迟、术 后并发症、伤口并发症和新发糖尿病在肥胖受者 人、白种人、患有糖尿病的女性,因此有必要进 一 中更常见。 步优化分析透析对不同类型患者生存率的影 评估移植器官疾病再发的危险 性 响。 对于。肾移植而言,虽然基础肾脏疾病再发的 六 透析方式的选择 危险性不足以阻止肾移植,但仍要引起移植受者 在适合透析治疗的尿毒症患者中,糖尿病患 及医生的重视。有一些疾病,应该延迟到基础肾 者、老年患者、严重动脉硬化的患者宜选择腹膜 脏疾病静止后才移植。有资料明,不同基础肾 透析治疗方式。 脏疾病的移植患者三年存活率差别很大。对于不 透析方式的选择还要考虑到患者的生活方 再复发的基础肾脏疾病,如家族性血尿性肾炎和 式、爱好、倾向性以及他们接受与执行腹膜透析 多囊肾,三年移植肾存活率在 %左右,而可能 治疗的能力,从而提高接受肾替代治疗患者的生 复发的基础肾脏疾病,三年 存活率在%. % 之间。局灶节段性肾小球硬化、溶血性 活质量。腹膜透析可让患者更为自由地进行他们 尿毒症综合征、过敏性紫癜肾炎日常进行的活动,包括旅游、工作和接受教 育。 以及遗传性草酸盐沉着症可以在移植后不久就 相反由于血透治疗时间较短、患者主动参与较少 可以发生移植肾失功,而膜增生性肾小球肾炎 而为另一些患者接受。一些患者反对静脉穿刺, 、硬皮病、 肾病和糖尿病 一般在 另一些患者由于接触透析仪器而产生的紧张情 移植几年后造成移植肾失功。造成移植受者存活 绪引起失眠。 不同的患者对腹部管道或血管通 率差异的主要原因是导致肾衰的相关基础病因 路有不同的观点。 如心血管疾病 而不是肾脏疾病复发本身。 选择透析方式的一般原则是:?在接受透析 .各器官系统的评估 治疗前,所有的患者都必须清楚而毫无偏颇的了 对肺部疾病的评估 移植受者术前应行呼吸系统常规检查,并排 解包括肾移植在内的各种治疗方式:?基于患者 除肺功能损害。一般经过仔细询问病史、认真的 自己的倾向性和治疗上的适应症;?保证透析的 物理检查、胸片、血常规和血沉检查即可有比较 充分性:?患者本人在透析方式的选择上应该处 充分的了解。有时对外地受者,移植前的仓促可 于积极主动的地位。 能为移植受者带来术中和术后的危险。对于有慢 因为不同国家存在对透析方式选择的倾向 性阻塞性肺部疾病史的受者,应该行肺功能检 性,因此关于血透和腹透患者生存率的比较是有 查。术前对肺部评估的疏忽可能增加并发症治疗 争议的。许多前瞻性与回顾性的研究报道显示: 的困难,明显降低患者存活率。吸烟肯定会增加 腹透对残存肾功能的保护明显优于血透,早期进 移植手术的危险性,准备移植的病人应该戒烟。 行腹透有利于保护残存肾功能。但也有研究对腹对心脏病的评估 透对残存肾功能的保护作用提出质疑。有报道表 移植受者的缺血性心脏病 发生率比一般人 群高好几倍。移植前有缺血性心脏病的患者,移 明腹透患者生活质量和就业率较高。 植后缺血性心脏病发作的风险更高。有心绞痛病 二、肾脏替代治疗前的准备 史的受者,准备行移植术前应该考虑做血管造影 一 移植前评估 术或螺旋 检查。对于移植前当时无症状的缺 .一般评估 一 血性心脏病患者及其高危人群,在准备行器官移 般评估包括: 植前应该做运动实验。对于准备器官移植的糖尿 对患者心理状态的评估 病患者应该检查排除无症状性的冠心病。 肾功能衰竭不可逆性的确定 对病 人肝脏情况的评估排除癌症 一 对于其他有肝脏疾病症状和体症的患者,应 活率,都是极为关键的因素。 该考虑潜在的肝脏损害。所有等候移植的患者都 .各系统疾病的治疗 应该筛查乙肝、丙肝的感染情况,这两种病毒都 肥胖增加手术的危险性,对于过度肥胖的病 可以在移植后造成致命的肝脏疾病。对于 人,术前很有必要进行减肥。 和 抗体阳性的患者进行肝组织活检 高血压应该在术前得到良好控制。对于肾移 是有必要的。虽然阳性患者与阴性患者的 植,当术前高血压很难控制时,可考虑双侧肾切 移植物生活率在统计学上没意义,但是阳 除。 性的患者移植后生存率明显小于阴性患者。但并 严重冠状动脉病变的受者在移植前应该接 不是所有的报道都肯定这一点。 受血管成形手术。对于准备器官移植的糖 尿病患 对泌尿系统的评估 者应该检查排除无症状性的冠心病,移植前血管 如果患者没有膀胱功能障碍的症状和体症, 成形术可以降低这些患者移植后冠心病的发病 可以不用做额外的泌尿系统检查,但对有膀胱功 率以及死亡率。 能障碍的患者,必须进行术前评估以确保移植后 严重的颈动脉狭窄患者最好接受预防性的 膀胱功能正常和排除潜在的泌尿系感染源。这些 介入手术治疗。直径超过的颅内动脉瘤患 病人可以行排尿性膀胱尿道造影。对超过十年的 者最好做预防性手术。 长期无尿的透析患者,特别是严重糖尿病患者, 周围血管疾病本身需要在移植前进行治疗 在进行肾移植前可进行尿流动力学检查,防止移 以防止移植后发生感染和脓毒症。如果将要与移 植后梗阻和反流。 植器官的血管进行吻合的血管存在严重病变,应 对脑血 管疾病的评估 考虑在移植前进行介入治疗。 有颈动脉杂音无症状患者应该做颈动脉超 有甲状旁腺功能亢进症状或甲状旁腺功能 声检查。常染色体显性遗传的多囊肾患者和有颅 亢进难以控制的患者最好在移植前进行甲状旁 内动脉瘤破裂发作史或家族史的患者,必须做 腺切除术。或磁共振检查。 对于有症状的结肠憩室炎史患者,应该在移 对周围血管疾病的评估 植前权衡是否进行部分结肠切除。 周围血管疾病通常伴随冠状动脉疾病或/和 .输血问题 脑血管疾病。 由于输血增加发生排斥反应的机会,特别是 对将要与移植器官的血管进行吻合的血管, 一 些罕见血型系统的免疫可能引起超急排斥反 包括动脉和静脉,应在移植前进行彩色多谱勒检 应,所以应尽量避免给移植前的前期 患者 查。如果病变严重到可能无法吻合的地步,术前 输血。但由于多种新型高效免疫抑制剂的应用, 应充分讨论解决的。 对于有关输血、组织配型等问题的看法也在改甲状旁腺功能亢进和糖尿病评 估 变,多数移植中心并不强烈反对输血,尤其是当 对于血糖难以控制的糖尿病病人可以同时 临床的确需要时,洗涤红细胞是最佳选择。 进行肾脏和胰腺的移植。 消化系统评估 .感染问题 消化性溃疡和胰腺炎病人最好在移植前进 潜在的活动性感染、乙肝病毒感染、等现行 行仔细评估和治疗,这些疾病都会在术后因使用 感染均应该进行治疗。有过结核病史或者 皮质激素而加重。 试验阳性而又没有接受足够疗程治疗的病人,如 二 替代治疗前的治疗准备 果患者选择肾移植,应该进行预防性治疗。 感染 率及严重程度与供者和受者血清 .慢性肾衰竭一体化治疗 学状况有关,危险性大致遵照以下规则:受/供 慢性肾功能衰竭无论在终末期肾病期还是 者均阴性 受者阳性/供者阴性 受者阴性/供者 前期都必须进行一体化治 疗。即使病人有 阳性 受/供者均阳性。供受者的血清学状况通 条件在终末期肾病的早期开始及时透析,也不可 常用来决定哪些移植受者需要预防性治疗,或者 忽视内科医生应用血管紧张素转换酶抑制剂、 是在移植后即接受抗治疗。 和低蛋白饮食等方法积极预防疾病向终末 有胆囊炎的患者应该考虑胆囊切除。目前尚 期肾病进展的重要性。同时及时治疗或预防贫 不清楚在移植前进行抗病毒治疗能否使严重慢 血、高血压、容量负荷、左室肥大趋势、酸中毒 性活动性肝炎患者肾移植更安全。 和电解质平衡、营养不良和骨骼营养障碍等发生 三 血管通路的准备 在需要开始透析治疗前的症状。这些工作对于保 对某一 患者而言,适合建立腹透通路 证肾移植最大成功率、提高移植和透析的长期成 还是血透通路,对选择透析方式有重要影响。而