瑞安市职工生育保险待遇申报表
单位编号 单位名称
人员编号 身份证号码
职工姓名 家庭地址
生殖健康 流产或生育 胎 数 产假天数 服务证证号 手术时间
入住医院 住院日期 年 月 日 — 年 月 日 单 位 单位帐号 开户银行
填报人 填报时间 联系电话
在下列申请待遇符合项括号里填写“是”~如填写“否”或空白的视为放弃该项待遇~不得再次申报
生育类型
生育手术类型 , , 妊娠7个月,含7个月,以上生产或不满7个月早产 , , 放置或取出宫内节育器 , , 妊娠7个月以上引产,含死胎、畸形, , , 皮下埋植术
, , 妊娠3个月,含3个月,以上、7个月以下流,引,产 , , 绝育手术
, , 妊娠3个月以下自然,人工,流产 , , 复通手术
, , 难产实施剖宫产手术 注意事项: , , 多胞胎 1(用人单位及其职工在申请领取职工生育保险 , , 难产实施助产手术 待遇时~必须是缴费参保状态。 , , 计划生育手术 2(流产、引产者需是符合法定条件生育的~医 , , 其他,请具体说明,_________________________ 疗诊断
上应写明孕期。
应在产后或术后3个月内提供下列相关材料向经办机构申请,附原件及复印件, ? 劳动
或聘用合同 ? 身份证 ? 生殖健康服务证或再生育证 ? 出生医学证明 ? 医疗诊断证明单 ? 出院
? 医疗费用原始收据 ? 结婚证 ? 流动人口婚育证明 ? 计划生育服务机构出具的计划生育手术证明 ? 其他____________________
注:相关材料统一复印于,,规格纸上~
或聘用合同的复印件上需加盖公章
该同志是我单位职工~我单位已按规定为其参加生育保险并履行缴费义务满6个月~因 单其符合法定条件生育或实施计划生育手术~特此申请生育保险待遇。 位
意 以上填写及提供材料真实~如与事实不符~愿承担相关法律责任。 见
单位,章,
年 月 日
备注