[资料]65岁以上老年人随访干事记录表 2

[]65岁以上老年人随访干事表 2 65岁以上老年人随访服务 姓名: 编号??-????? 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/??/?/?/?/?/?/?//?/?/??/?//?/?/?/?/?/1无症状 ? ?? ? 2头痛头晕 3恶心呕吐 其他: 其他: 其他: 其他: 症4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 状 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压(mmHg) 体重(kg) / / / / 体 体质指数 征 心 率 / / / / 其 他 日吸烟量(支) / / / / 日饮酒量(两) / / / / 生 活 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 摄盐情况 / (克/天) 指 导 心理调整 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 遵医行为 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 辅助检查* 服药依从性 1规格2间断3不服药 ? 1规格2间断3不服药? 1规格2间断3不服药? 1规格2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无2有 ? 1无 2有 ? 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反应4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 药物名称1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用 药物名称2 药 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 情 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 况 其他药物 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名