手指挤压离断伤再植治疗的临床研究-临床医学论文

手指挤压离断伤再植治疗的临床研究-临床医学论文 作者:章雪松李宝山郭健杨飞车建伟 【关键词】挤压离断伤 【摘要】目的研究手指挤压离断伤再植手术的指征及手术方法，提高 再植成活率。方法对119例157指挤压离断伤患者实施再植手术，通 过正常肌腱、血管等组织移植修复各种缺损，术中术后应用肝素等手 段治疗。结果110例137指再植成活，成功率87.3%，术后手指功能 恢复良好。结论挤压离断伤作为一种再植手术的指征应引起足够的重 视。 关键词挤压离断伤再植肝素. 【Abstract】 ObjectiveTostudyindicationandmethodsofreplantativeoperationoftheextrusivedisjointfinˉ gerswhichcanimprovesuccessfulrateofreplantation.Methods157extrusivedisjointfingersin119caseswerecuredbyreplantation， someofthemwerecuredbytransplantationoftendersofbloodvesselsandwereheparinizedinoperationandpost-operation.Results137fingersin110casesweresurvived，andthesuccessfulratewas87.3%， postoperativefunctionoffingersweregood.ConclusionExtrusivedisjointfingersshouldberegardedasanindicationofreplantativeoperation. Keywordsextrusivedisjointinjuryreplantationheparin 手指挤压离断伤是指致伤原因中带有挤压因素，伤后手指有不同程度 挫伤和瘀血的手指离断伤，其伤情日趋复杂，治疗上也有一定难度， 我科自1998年4月,2002年10月应用显微外科技术共再植治疗手指挤压离断伤119例157指，成活110例137指，成功率达87.3%，现就其治疗情况报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组病人共119例157指，男93例120指，女26例37指，年龄6个月,47岁，平均年龄23.6岁。其中三角带挤伤79例108指，门框或钝器挤压离断12例13指，交通事故中意外损伤28例36指，所有病例均为完全离断，其中离断远端均有不同程度的皮肤软组织挫伤及不规则皮下瘀血，手指缺血时间0.5,0.8h，平均4.2h。 1.2手术方法与适应证(1)术中常规用肥皂水及新洁尔灭溶液刷洗浸泡各3遍，共约30min，先行大体清创，修整骨断端及皮肤，用直径0.8,1.0mm克氏针作骨折纵向内固定，若缺损达一节手指或以上者因对术后美观及功能影响较大放弃再植并且不计入本组病例;(2)肌健修复采用端端吻合修复，有肌腱缺损时行游离肌腱移植或邻指肌腱转移修复,1,，本组中应用掌长肌腱移植修复16例，转移健指屈指浅或食指固有伸肌腱移植修复屈、伸肌腱缺损10例;(3)神经血管修复按先动脉、神经后静脉，先掌侧后背侧即逆行再植,2，3,的顺序依次行镜下清创及端端吻合，其中移植前臂内侧静脉修复者86例108指，神经缺损则采用牺牲一侧神经移植修复另一侧神经的方法修复，且优先修复功能侧神经;(4)术中肝素化可有效降低血栓形成及再灌注损伤的发生;在行动脉吻合前应用肝素盐水先行血管灌洗，直至静脉回流液为灌洗液为止，吻合过程中肝素盐水间断冲洗术野及血 管腔保持局部低凝状态;(5)放开止血带见远端通血良好，张力恢复后，缝合皮肤伤口，用石膏托固定患手于轻度屈曲位。 1.3术后处理术后常规给予抗感染、解痉、扩血管、抗凝治疗，同时在术后早期给予肝素15000U加入1000ml葡萄糖中24h维持静滴，同时密切观察手指末梢血运及手指张力变化，渗出较多者及时行再植换药，手指张力偏高、颜色发紫者给予行指端切开小切口滴肝素治疗(本组共37例56指)，张力低下，色苍白者经应用扩血管药物治疗无效后及时探查再次修复血管(本组共12例16指)，术后2周拆线，5周后拔克氏针行功能锻炼。 2结果 本组病例99例124指一次性成活，11例13指经探查血管再次修复后成活，再植失败，手指坏死行清创截指术9例20指，再植成活病例全部随访，随访时间5周,2年，平均6个月，X线片显示骨折愈合，手指末梢两点分辨觉5,6mm，关节运动功能活动度:屈曲:掌指关节30?,90?，近指间关节20?,80?，拇指内收、外展、对指、对掌功能恢复优良，外形满意，大部分病人不仅恢复生活自理能力，还可做部分精细工作。 3讨论 手指挤压离断伤一般损伤复杂再植手术困难，成功率也较低,4,，但经过正确合适的处理，仍可获得理想的效果。我们在临床工作中强调术中彻底清创，但应保留对术后手指外形与功能影响较大的组织，通过耐心细致的组织清创，借助血管、肌腱甚至皮瓣的转位、桥接或移 植修复，使本组手指再植成功率及术后外形、效果均得以有效提高,5,。本组病例中离断指均有不同程度的挫伤及皮下瘀斑，散在总面积小于离断指表面积的1/5，单处面积<0.2cm×0.3cm，均有可能再植成活,6,;而本组中再植失败的9例20指中有6例14指挫伤面积较大且较集中。故应放弃已往对远端挫伤的手指放弃再植的观点，而应视情况行再植手术。术中术后应用肝素是一种能有效提高再植成活率的方法，尤其是在术中应用肝素盐水进行离断指远端灌洗能有效降低再灌注损伤、血栓形成的可能，应在挤压离断伤再植手术中予以重点应用，另外肝素能促进内皮细胞增殖和修复,7,，促进局部组织的重建，故术后应用中剂量肝素对于提高挤压离断伤再植术后手指的成活率是有益的并且值得推广。 通常的再植顺序是先静脉后动脉，而我们在进行再植时采用先动脉后静脉的顺序，主要是出于挤压离断伤的手指对热缺血的耐受性较一般手指差，尽快建立血运是手术成功与否的一个较为关键的环节，另外，离断手指通血后远端静脉扩张也有利于术中探查修复,3，5,。 由于显微外科技术的发展，同时应用健康组织移植修复也为组织缺损的治疗提供了治疗途径和方法，因此挤压离断伤再植手术治疗应作为一种再植的适应证引起足够的重视和应用。 参考文献 1李宝山，秦宝玉，李海江，等.如何提高断指再植成活及指关节功能的恢复.解放军医学杂志，1997，22(1):80-81. 2潘希贵，田万成，卢全忠，等.指尖脱套性断指再植.中华手外科杂 志，1998，14(4):207-208. 3郭健，李宝山，章雪松，等.手指末节多段断指再植.实用手外科杂志，2003，17(1):78. 4孙雪良，王惠美，全重山，等.772例1018个断指再植的体会.中华显微外科杂志，1991，14:103. 5李宝山，章雪松，杨飞，等.特殊复杂性断指再植术的临床研究.中华医学研究杂志，2003，3(7):598-599. 6章雪松，李宝山，郭健，等.手指挤压离断伤再植手术指征探讨.中华实用医学杂志，2003，5(11):63. 7王涛，顾玉东，李继峰，等.肝素对内皮细胞增殖和收缩因子的影响.中华显微外科杂志，1999，22(3):195-197.