居民健康卡

国内健康卡信息标准 摘要：本文通过介绍健康卡与健康信息标准的相关概念,在概述国内健康卡的一些技术规范管理的基础上阐述了健康卡信息标准对于健康领域的重要意义,为深入进行健康信息管理方面的研究提供理论依据 。 关键字 : 健康卡 健康卡信息标准 健康信息管理 1．绪论 1.1 引言 健康卡（health card），也称为病人数据卡（patient data card，PDC）、健康专业卡（health professional card，HPC）等，是医疗保健领域用于保健对象身份识别、个人健康信息与用药记录、医药费用结算、含有计算机可读数据的卡片[1]。在我国，各种各样含有计算机可读数据的卡片名目繁多、发行量很大，其中以集成电路卡（IC卡）最为多见，如公安（二代身份证）、金融（银行卡）、通信、建设与公用事业、医疗卫生（各大医院的医疗卡、就诊卡等）、劳动与社会保障（社保卡）、石化、交通、税务等领域，对方便群众的日常生活发挥了积极作用。为适应居民持卡就医需求，我国部分大型医院向就医患者发放诊疗卡。但由于在总体设计、卡标准、受理终端等方面均有所不同，不同机构、不同地域的卡不能互联互通，给患者跨地域就诊和费用结算带来了较大不便。为了解决这一问，2011年原卫生部决定将发行全国标准统一的居民健康卡作为推进深化医改、促进为民服务的重要工作，积极推进有关标准规范制定及开展试点建设工作。居民健康卡是中华人民共和国居民拥有的，在医疗卫生服务活动中用于身份识别，满足健康信息存储，实现跨地区和跨机构就医、数据交换和费用结算的基础载体，是计算机可识别的CPU卡[2]。 1.2 背景介绍 卫生部明确了“十二五”期间卫生信息化发展的总体思路和任务。要建设国家、省、地市（县）3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品监管和综合管理等5项业务的应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络，简称“3521工程”。这期间将以配备统一、规范的居民健康卡为突破口，促进互联互通，实现信息的有效交换，方便居民享受连续的预防、医疗、保健、康复等医疗卫生服务。 1.3  健康卡的功能 居民健康卡是联接医院应用、区域病人数据与各种与医疗活动相关卡介质的桥梁，是各种卡的集合载体。主要拥有4个功能：（1）身份识别；（2）个人基本健康信息，包括血型、既往病史、药物过敏史等；（3）跨机构就医、新农合异地结算，满足健康档案、电子病历建设需要；（4）金融功能[3] 2．患者健康卡数据的基本内容 2.1 患者健康卡数据的概述 GB／T 21715《健康信息学患者健康卡数据》分为8个部分： 第1部分：总体结构； 第2部分：通用对象； 第3部分：有限临床数据； 第4部分：扩展临床数据； 第5部分：标识数据； 第6部分：管理数据； 第7部分：电子处方(用药数据)； 第8部分：链接。 数据卡携带的与人相关的数据可分成3种主要类型：标识数据、管理数据和临床数据。需要特别指出的是，实际使用的健康数据卡必须包含设备本身的标识数据及其携带数据所涉及的个人标识数据，管理数据和临床数据是可选的。 设备数据包括： ——设备本身的标识数据； ——设备功能和性能的标识数据。 标识数据可包括： ——设备持有者的唯一标识或者该设备所携带数据相关的人的唯一标识。 管理数据可包括： ——个人相关的补充数据； ——保健资金的标识，表明其是有支付的还是自付的，以及他们的关系，即保险公司，保险和保险单或者保险费的类型； ——保健服务所必需的其他数据(不同于临床数据)。 临床数据可包括： ——提供健康信息和健康事件信息的数据项； ——保健提供者对他们的评价和标注； ——已的、要求的或者已经执行的临床行为。 2.2 有限临床数据概述     LimitedClinicalData(有限临床数据)数据对象分为三个独立的数据集：有限急诊数据集、血型和输血记录数据集、免疫接种数据集。由于分组不同，因此每个数据集都有不同的安全设置，包括附加属性中条款所决定的访问权限[4]。 2.2.1 有限急诊数据     “LimitedEmergencyData”(有限急诊数据)对象由组成“EmergencyDataBitMap”(急诊数据位映射)的一组数据和可选元素“AccessoryAttributes”(附加属性)两部分组成。其中，“EmergencyDataBit—Map”是一个布尔型序列，状态“true”表示被记录人的现有状况，或者，在药物治疗的情况下表示被记录GB／T 21715．3--2008／1S0 21549-3：2004人可能正在采用这种药物治疗。该对象除了传送患者携带的警示卡和“MedieAlert”(药物禁忌)的数据通信外，还表达了国际急诊记录草案所定义的绝大多数固定临床数据集。“ 2.2.2 血型检验和输血记录   为了能像对急诊和免疫接种记录一样，赋予血型检验和输血记录不同的安全属性，要求将它们设置成与患者数据集其余部分分离的数据对象。该数据对象用来提供“被记录人”的血型记录以及用来携带被记录人已接受的任何血制品的相关数据。 2.2.3 免疫接种细目     数据对象“ImmunizationDetails”(免疫接种细目)中包含的免疫接种记录用来提供“被记录人”所接受过的免疫接种记录，并且该记录应被人为地同其他代码型临床数据分开，以便使免疫接种记录处于不同的安全状态。 2.3  扩展临床数据概述   扩展临床数据(Extended Clinical Data)具体分为三个独立的数据对象：临床事件索引(ClinicalEventDescription类)、映射的临床消息(MappedClinicalMessage类)和扩展急诊数据(ExtendedEmergencyData类)。由于它们分属不同组类，这些对象可以具有不同的安全设置，包括由附加属性(AccessoryAttributes类)中所含条款决定的访问权限。 2.4 药数据概述     用药数据(MedicationData)对象可分为四个单独的子对象：用药记录(MedicationNotes)、用药处方集(MedicationPrescriptions)、用药配发集(MedicationsDispensed)和用药引用集(MedicationReferences)。 2.4.1 用药记录”数据对象   “用药记录”(MedicationNotes)包括为患者提供药物直接相关的自愿性个人文档。它包含药房给出的药物，也包括个人用药；不考虑未被患者使用的处方。此外，医师也应对治疗门诊患者／住院患者时 所使用的药物或所分发的院内／院外用药建立文档。除了药物外，也应记录引起药物过敏的患者特征[5]。 2.4.2 “用药相关特征”数据对象     用药相关特征(MedicationRelevantCharacteristics)ig录包含某些患者特征，这些特征与诊断、发现或危险情形(如过敏反应、糖尿病、怀孕或哺乳)等相关联时，可能导致需要专门用药提示或摄人禁忌药物。 2.4.3 “已知用药风险”数据对象     已知用药风险(KnownMedicationRisks)记录包含用药和患者特征间已知的交互作用；当医师决定开具该用药的处方时应经过风险评估。已选择的数据对象由两个伙伴组成合作模型，这两个伙伴能够 通过数据字段类型(如用药、诊断、年龄、性别等)单独分类，且两个伙伴问的关联类型(如交互作用、禁忌症、药物过敏等)是确定的。 三 健康卡相关规范标准及具体的数据协议 3.1 相关文件和规范标准 随着多批次的居民健康卡被发放，合理的管理办法的出台也成为了当局迫切需要解决的问题。在之前，卫生部先试行发过《居民健康卡管理办法》，在2011年7月4日，卫生部也正式发布了《居民健康卡技术规范》。 2011年8月18日，第二届中国卫生论坛在北京国家会议中心举办。论坛上，卫生部办公厅主任侯岩指出，卫生部研究决定同步整合现有的新农合一卡通、医疗机构就诊卡，为城乡居民配备居民健康卡。同时，卫生部也已经组织了专家组研究制定了电子健康档案、电子病历的基本框架与数据标准，尽快完善卫生信息化建设工作得各项标准规范。到目前为止，各类管理办法和技术标准基本已经完善，在今年2月，卫生部发布了《居民健康卡配套管理办法和技术规范》，其具体包括内容如下： 1. 居民健康卡安全存取模块（SAM）卡生命周期管理办法(v1.1) 2. 居民健康卡产品管理办法(v1.1) 3. 居民健康卡生产单位及产品备案管理办法(v1.1) 4. 居民健康卡技术规范第二次修订说明 5. 居民健康卡应用规范(v1.1) 6. 居民健康卡终端技术规范(v1.1) 7. 居民健康卡生命周期管理办法(v1.0)（卫办综发〔2012〕26号） 8. 居民健康卡个人化管理办法(v1.0)（卫办综发〔2012〕26号） 9. 居民健康卡密钥管理办法(v1.0)（卫办综发〔2012〕26号） 10. 居民健康卡用户卡命令集(v1.0)（卫办综发〔2012〕26号） 11. 居民健康卡用户卡及终端产品检测规范(v1.0)（卫办综发〔2012〕26号） 随后，卫生部又像各信息中心征求了《居民健康卡综合管理信息系统基本功能规范 征求意见稿》以进一步完善居民健康卡的建设管理。 3.2 健康卡硬件标准     健康卡卡的发展经历了从存储卡、接触式卡到非接触式卡、以及从近距离到远距离的过程。对于接触卡，读卡机必须和卡的触点接触才能与卡进行信息交换，因此存在磨损严重、易受污染、寿命短、操作费时等缺点。为解决上述问题，人们开始采用非接触式卡技术。非接触式卡又称射频卡或感应卡。国际标准化组织（ISO）和国际电工委员会（IEC）关于IC卡、光存贮卡的标准有很多，主要用于规范有触点的集成电路卡和有触点的集成电路卡的物理特性、触点尺寸和位 置、电信号和传输协议、行业间交换用指令、应用标识符等[7]。居民健康卡采用非接触式的CPU卡标准，卡内存储容量要求不低于32K。 3.3 居民健康卡的终端数据传输协议   本终端的USB通讯传输采用HID协议。HID协议约定如下： (1) 设备描述中的iProduct域为“XXXXXXYYYYY_VerZZZZZZ_IDCardReader Device”；XXXXX厂商；YYYYY设备批次；VerZZZZZZ设备内固件版本 (2) 接口描述符中的bInterfaceSubClass域为0x00； (3) 版本为V1.11。 (4) PID/VID厂商自定义 HID数据输入采用GetReport请求传输，HID数据输出采用SetReport请求传输。HID数据输入与输出均采用分包方式，单个包的数据长度固定为64字节，如输出报文拆分后，结束包长度不足64字节，则以0x00右填充。 HID模型示意图如图所示： 3.4 居民健康卡的安全管理     密钥管理体系是健康卡应用的安全核心，密钥管理系统建设分部级和市级。     在省级密钥管理体系建设之前，居民健康卡的密钥管理参照省级密钥体系进行建设。部级密管系统负责生成部级密钥，市级负责接收部级密钥种子，生成居民健康卡各类密钥及SAM。     居民健康卡的密钥管理体系除了支持卫生部、中国人民银行要求的密钥体系规范外，同时需要支持将来卡中多种应用的扩展。   规划将建立市级密钥管理中心和地级对称密钥管理系统。市级密钥管理中心（试点期内代行省级）负责接收部级密钥种子，市级对称密钥管理系统负责管理部级密钥管理中心下发的相关密钥并生成居民健康卡所需要的应用密钥。对称密钥管理系统以离线和在线两种方式为地市级密钥管理中心提供地区密钥生成服务。     居民健康卡密钥管理系统的设计必须遵循严格的安全设计规范，以提高居民健康卡的抗攻击能力。 四．健康卡加载金融功能与发行可行性探讨 4.1金融功能加载模式分析     健康卡加载金融功能方法有二种：直接在健康卡建立帐户；与患者金融卡进行捆绑，形成主附卡关系。现将利弊分析如下： 4.1.1在健康卡直接加载     在每张居民健康卡上建立相应银行患者的银行帐户。问题：由于健康卡使用环境与范围限制，造成这类帐户少交易或无交易，出现大量“睡眠卡”，对银行管理产生压力。每个家庭多出若干个银行帐户，患者需要多次向不同的健康卡进行现金或转帐充值，结算与退款，产生跨行转帐费用，造成患者使用不便与经济负担。加大银行卡被盗或丢失的可能。若使用自助设备医院现场充值，还会造成充值设备管理上困难，极易被犯罪分子所利用。     健康卡作为就诊卡使用，在门诊就医时需要在每一个就诊环节中使用，大大的增加健康卡丢失或被盗的可能性[6]。     密码与健康卡挂失：若健康卡按银行现行金融卡挂失管理办法执行时，将给患者造成极大的不便，卡上的资金将被冻结7天不能使用，将对病人的治疗与康复产生重大影响。 4.2健康卡捆绑金融卡     利用现有的金融卡资源，将居民现有的金融卡捆绑健康卡，健康卡形成金融卡的附属卡。健康卡上的消费直接反映到主卡上。     特点：减少了银行帐户，减少“睡眠卡”的出现，减轻了银行系统负载。     方便患者：用户可以实现一张金融卡绑定全家健康卡，用户可以为健康卡设置交易密码与时段上限金额，保证了主卡上的资金安全。就诊时再不需要考虑带多少钱，不需要携带现金或金融卡。     因为健康卡金融功能使用，局限性医院内部的费用支付，医院无权将现金退还给患者，所以进一步加强了健康卡金融功能的安全性。     简化挂失手续：患者将健康卡丢失或密码遗忘后，只要到银行办理取消与主卡的捆绑即可。患者可以办理新健康卡或在找回的老健康卡上，到发卡银行重新办理捆绑业务。 健康卡与金融之间绑定只涉及同一家银行，不存在也不需要跨行绑定与转帐收取管理费的问题。健康卡为金融卡的附卡，减少帐户管理费的支付。不会产生小额帐户管理费（低于300收3元/季度）。 五 国内健康信息管理现状 5.1 浙江 2008年浙江省人民政府与卫生部科教司联合向科技部申报了《国家数字卫生关键技术与区域应用示范研究 》项目。“国家数字卫生”项目通过构建全民 EHR 、交互式数据中心、远程诊疗等系统,实现医疗卫生资源的整合与有效共享,从而提高医疗服务质量,降低医疗卫生费用,促进医患关系和谐,全面达到数字化健康服务的水平。 5.2 厦门 福建厦门市作为实施国家“十一五”科技支撑计划 —— 区域医疗信息化工程试点,通过推进城乡医院整合、 医疗信息共享,推进医疗资源信息化,把全市所有的医疗资源、病人的诊治信息、市民的健康信息、政府的管理信息,实行全市共享,全面推进全民医保工程, 让群众享受到更好的医疗服务。目前,市民健康信息系统已覆盖占厦门90%以上医疗资源的医疗卫生机构,厦门市50%以上的常住人口已经建立了个人电子健康档案,共130万份,每月共享调阅达万余次[8]。 5.3 上海  上海市作为国内医疗信息化的领先城市,不断摸索新思路, 实施新政策,为全国医疗行业的信息化建设起到了很好的参考作用。未来5年上海市将实现全民家庭医生,部分区县已建立家庭信息电子健康档案,将组建全市的统一平台,电子健康档案记录将“一生管理一生服务”[9]。 六 健康卡的改进措施与畅想 在《居民健康卡配套管理办法和技术规范》各类规范标准中还对居民健康卡的模块安全、密钥管理、产品检测与备案、终端设备的生产检测及健康卡整体后期的维护进行了详细规定与申明，分别从监管层、研发层和使用层三个层次对健康卡进行了标准化，使居民健康卡的使用更简洁也更放心。 居民健康卡的发放是深化医改的重要举措，就是要通过卫生信息化给予居民三个方便。第一，要方便居民在各级各类的医疗机构就医；第二，要方便就医后医疗经费的结算，通过对新农合的即时结报，大大方便了居民的结算工作；第三，要方便居民及时了解自己的健康状况。这也将促成新的就诊服务模式和新型医疗支付模式。 特别是在支付模式上，要积极与各大银行加深合作，利用银医平台与第三方支付平台，形成“医疗机构——银医平台——第三方支付平台”互联互通的结算网络，改变患者就医支付方式。如实现家中上网在线充值及转账，已经从药房订购药品等。最终可以实现无边界医院，即健康卡的使用不局限于医院，群众可以在零售店、社区服务站、网店以及跨市跨省的使用健康卡，真正实现“一卡通”的“便于人”。总的来说，希望居民健康卡的未来发展能实现以下几点： （1）实现跨机构、跨地域信息互通共享； （2）整合医疗保险、新农合报销机制； （3）拓展医院外零售药店业务扩展； （4）社区卫生服务站诊疗服务扩展。 到目前来看，卫生部居民健康卡标准已出台多时，并在各地试点，但由于各种原因，在落实到运用中遇到了巨大阻碍。如目前卫生部制定的健康卡标准过高，支付功能与通用银行卡功能重叠，一方面要求银行出钱发卡，另一方面居民健康卡金融功能的通用又冲击银行的利益与#管理制度#。银行在发放居民健康卡的过程中不能盈利，反而会瓜分原有的银行卡业务利润，银行系统不给力是必然结果。再比如，由于卫生部出台了“先诊疗，后付费”诊疗服务模式，各地医院与银行合作投入大量人力物力，在医院内部开展多种形式的银医一卡通就诊流程。大大方便了患者，优化了门诊就诊流程。若要各地医院按卫生部制定的居民健康卡改造门诊流程，将对医院造成巨大人力与物力的浪费，实施与患者接受阻力巨大。这直接导致的后果就是，医院大楼里摆放的终端机无人问津，挂号窗口、缴费窗口前依旧排着长长的队伍。 居民健康卡储存重要个人档案信息，迫切需要立法完善法律规定体系、采用最新科学技术手段、提高社会公民个人信息安全防范意识、加强医疗行业工作人员自律教育等途径，实现对个人信息保护，切实做到：“个人信息的收集者和持有者应当采取必要措施和有效技术手段，保证个人信息系统的安全，防止个人信息被他人不当利用、篡改或灭失。” 最终实现居民健康卡档案信息跨地区、跨机构共享的社会功能，促进建设安全有效的全国性健康档案数据库，为医疗卫生改革及管理提供数据平台[10]。 作为一个新兴的发展产业，问题的存在有必要性，在实践中探寻，以指导理论的更新，这样才能促使项目更好更快的找到发展之道，走向正规，为广大群众带去真正的便利。 七 参考文献 [1] ISO 20302: 2006. Health informatics -- Health cards -- Numbering                        system and registration procedure for issuer identifiers. [2] 孟群. 加快居民健康卡建设工作 为百姓提供贴心医疗卫生服务[J]. 中国      卫生信息管理杂志, 2011,8(6): 7-9. [3] 龙华. 居民健康卡湖北首发 市民看病有望“一卡通全国”[N].  湖北日报, 2012-08-16(2). [4] ISO 21549-1:2004 Health informatics—Patient healthcard data—Part 1: General structure. [5] 吕孟涛, 李道苹, 吴静, 等. 电子健康档案现状分 析与展望 [ J] . 医学与社会, 2006 , 7( 1 9 ) : 60- 63 [ 6] 李荣刚, 方明金. 数字化医院建设的思路与实践 [ M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2006 : 344- 345 [7] 孟群. 突出重点 狠抓落实 努力开创卫生统计与信息化工作新局面[Z]. 中国卫生信息管理杂志, 2012,9(3): 7-10. [8] 厦门网. 居民健 康档 案共 享 [ EB /OL ]. ( 2010 -0 8 -21) [ 2010 -08 -2 8 ] . h tt p : / /w ww . x m nn . cn [ 9] 中央政府门户网站. 上海市将为 市民配备家庭 医生并建立电子健康 档案 [ E B /OL ] . ( 2010 -8 - 1 1 ) [ 2010 -08 -28 ] . h ttp : / /w ww .go v . c n / j r z g /2010 - 08 / 11 / con tent_167 6522 . h t m. [ 10] 刘德香, 马海燕, 郭清. 我 国电子健 康档案 建设面 临的问 题及对策 [ J] . 医学信息学杂志, 201 0 , 31 ( 6) : 1 - 4 . 文档已经阅读完毕，请返回上一页！