远外侧入路齿状突切除术

远外侧入路齿状突切除术 ? 26?中国实用神经疾病杂志2009年8月第12卷第15期 ChineseJourna1ofPracticalNervousDiseasesAug2009,Vo1.12No.15 [J].脑与神经疾病杂志,2006,14(1):1-3. [4]KurtzkeJF.Ratingneurologicimpairmentinmultiplesclerosis:an expandeddisabilitystatusscale(EDSS)[J1.Neurology,1983,33 (11):1444—1452. E53陈昆明,张旭,夏君慧.多发性硬化158例If觫特点分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2008,1I(3):69-71. [6]GramEA,KraftGH.Electrodiagnosticabnormalitiesinpatientswith multiplesclerosisD].chPhysMedRehabil,1994,75(7):778-782. [7]PenderMP.Recoveryfromacuteexperimentalallergicencepha— lomyelitisintheLewisrat.Earlyrestorationofnerveconduc一 远外侧入路齿状突切除术 尹先印牛光明陶胜忠张鹏远彭琳苏芳忠 郑州大学第二附属医院神经外科郑州450014 tionandrepairbySchwanncellsandoligodendr0cytes[刀. Brain,1989,112(Pt2):393—416. [83PoserCM.-Theperipheralnervoussysteminmultiplesclerosis. Areviewandpathogenetichypothesis[J].JNeurolSci,1987, 79(1/2):83—90. E9]ShefnerJM,CarterJL,KrarupC.Peripheralsensoryabnormal, itiesinpatientswithmultiplesclerosis[J].MuscleNerve,1992, 15(1):73—76. (收稿2009—04-02) . 【摘要】目的探索一种治疗齿状突引起疾病的新手术方法.方法本组病例经x 线,CT,MRI,MRA检查确诊,采用 远外侧入路的方法治疗,同时行齿状突切除和枕下减压并枕颈植骨融合术或枕颈 内固定融合术.结果全组病例均获明显 疗效,无病情加重或复发,均恢复工作和学习.结论远外侧入路能一次手术完成枕 大孔区前后方减压并植骨融合内固定, 是治疗齿状突引起的疾病的具有确切疗效的手术方法. 【关键词】齿状突;环枕关节;畸形}远外侧入路;枕颈融合术 【中图分类号】R651.11【文献标识码】A【文章编号】1673-5110(2009)15—0026 —02 Excisionofcdontoidprocessbyfar-lateralcervicalapproachY/nXianyin,NiuGuangming,TaoShengzhong,et a1.DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China [Abstract]0bjectiveToreportthetreatmentofsixpatientssufferingfromexcisionofcdontoidprocessbyfar-lateralcer— vicalapproach.MethodsExcisionofcdontoidprocessbyfar-lateralcervicalapproachwasconfirmedfeasiblebyanatomyofthe body.DiagnosiswasmadebyX-ray,CTandCT— threedimensionalimage,MRIandMRA.Allpatientsreceivedexcisionof cdontoidprocessandsuboccipitaldecompressionand/orbonegraftand0ccipitocervicalfusion.ResultsAllpatientsshowedfa— vorableoutcomewithoutdeteriorationorrecurrenceandmarkedprogressiveimprovementofneurologicaldisturbances,andsix ofthemresumedworkandstudyafteroperation.ConclusionExcisionofcdontoidprocessbyfar-lateralcervicalapproachisa newsurgicalprocedurebywhichanteriorandposteriordecompressionofforamenoccipitalemagnunariaandbonegraft(occipi tocervicalfusionstabilization)couldbefulfilledduringoperation. [Keywords]Cdontoidprocess;Atlantooccipitaljoint;Abnormalities;Far-lateralcervicalap proach;0ccipitocervicalfusion 我们在多年的临床实践中,不断改进探索,结合近年辅 助检查项目的完善,使用新术式"远外侧人路"切除齿状突治 疗复杂环枕部畸形6例,效果满意.现如下. 1资料与方法 1.1一般资料6例患者中男5例,女1例;年龄14,45 岁,平均27岁.病程0.5,2O年,2例病程较短因呼吸费力 及吞咽障碍入院.临床表现:颈肩疼痛不适6例,四肢麻木 感6例,走路不稳,四肢乏力5例,大小便障碍2例,阵发性 呼吸困难3例,饮水呛咳2例,5例存在饮水吞咽缓慢,6例 均存在头颈部外观畸形:短颈,发际低.入院体检:四肢肌力 ?级2例,?,?级1例,颈2以下浅感觉减退5例,四肢肌 张力增高6例,腱反射亢进5例,活跃3例,咽反射减退6 例,消失3例;病理征阳性6例(Babinski征).4例患者在入 院前生活不能自理,2例已卧床7~21d. 1.2诊断所有患者必须经过特殊检查,常规颈椎正侧位 X光片检查6例,CT平扫并CT三维成像4例,CTA检查3 例,MRI检查6例,MRA检查5例,全脑DSA检查2例.6 例均同时存在颅底凹陷或扁平颅底,环枕融合(2例存在环枢 融合),齿状突后上移位压迫延脊髓腹侧,枕大孔狭窄,其中5 例合并延髓脊髓同时存在空洞. 1.3手术方法6例均采用"枕下远外侧入路".气管插管 全麻,完全侧卧位,头架固定,经后枕项部选择的一侧入路. 皮肤拐杖形切口,位于枕外粗隆下至乳突尖,折向下内达后 正中C一棘突.在分离软组织,显露枕骨鳞部,C-,Cz椎弓 时,注意识别和保护椎动脉.前方尽可能接近斜坡,枕骨髁 可部分或全部切除,后方越过中线行枕下减压.至此枕骨大 孔区一侧方和后方已充分减压,硬膜向外后牵拉,即可达枕 中国实用神经疾病杂志2009年8月第12卷第15期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesAug2009,Vo1.12No.15?27? 大孔区前方显露齿状突.当齿状突显露充分后即用气钻,稳 妥仔细地磨除齿状突,此时,应用脑板紧贴硬膜并插入齿状 突与硬膜之间以保护脑干和上颈髓.齿状突磨除的多少,必 须达到术前根据CT三维成像和MRI检查所设计的要求. 当枕骨大孔区前方达到减压要求后,扩大枕骨大孔后唇及枕 鳞,注意预留枕颈融合装置固定位置,使枕颈融合装置固定 牢固,保留的碎骨块及取部分髂骨植骨融合枕颈融合装置. 创腔置管外引流,分层缝合软组织.术后处理:术后患者均 以颈托暂时限制颈部活动,平卧为主,翻身时一定保持头, 颈,脊柱同时移动,8,10d拆线.行植骨融合拆线后以头, 颈,胸石膏或塑料固定4,6周,之后可下床活动.3个月后, 植骨融合好者拆除固定. 2结果 6例患者均在术后10~30d出院康复,术前的呼吸障碍, 大小便障碍,呛咳者均已完全恢复正常,痛觉障碍均有改善, 无感染,无死亡.术前?级肌力者已接近V级,?,?级者 已达?级,肌张力普遍明显下降,患者自觉术前活动时肢体 僵硬,捆绑麻木等异常感觉均有不同程度减轻,腱反射活跃 均减轻,Babinski征3例(土),3例(+).术后患者每3个月 , 1年来门诊复诊一次,最早1例已随访7年,最后1例随访 1O个月,6例患者均在逐渐恢复过程中,无1例加重或反复. 6例均于术后半年开始上学或者工作. 3讨论 齿状突过长占复杂环枕部畸形的少部分,可同时存在环 枕融合,颅底凹陷或扁平颅底,齿状突肥大上移后突直接压 迫延脊髓,环枢椎脱位,枕大孔狭窄等畸形,此类患者为复杂 环枕部畸形.此类患者病程多较长,并已经多方非手术治疗 无效,病情仍逐渐加重.因为该类患者的治疗不但要兼顾枕 颈部骨连接的失稳定性问题,而且更重要的是要解除中枢神 经系统受压的问题.对于这类复杂畸形的手术治疗,目前国 内外采用的术式主要有两种:(1)经正后方行枕下减压术或 枕下减压加枕颈植骨融合术.(2)从前方经口腔咽部行齿状 突切除减压.这两种方式,无论哪一种均有其局限性,不可 能达到前,后方同时减压并植骨固定,因而疗效总不理 想[1-43.结合传统手术方式的利敝,我们使用"经枕下远外侧 入路",其优点在于一次手术可以同时解决三个问题,达到三 个目的:(1)切除枕骨大孔区部分侧方和后方骨质,必要时切 除环椎后弓,扩大枕骨大孔后方区域,达到中枢后方减压的 目的.(2)切除齿状突,达到中枢前方减压的目的.(3)行 枕颈植骨融合固定,达到稳定枕颈连接的目的.不但如此, 还克服了传统手术方法的其他诸多缺点,如住院时间长,患 者卧床时间长,分次手术给患者带来的风险和痛苦,住院费 用高等问题.同时该手术方式的术中,术后风险均低于目前 的任何一种手术方式,故病死率,残废率必将降低到最低限 度.本组1例患者人院时,已有阵发性呼吸困难,大小便失 禁,吞咽呛咳等危重表现,经及时手术后上述症状很快改善. 远外侧入路应注意的问题:(1)手术切口的选择,需要 结合X线,螺旋CT重建局部结构决定拐杖形切口最外侧拐 点的位置,必须使术中齿状突充分显露,以使"远外侧"充分 体现.手术人路侧的选择,为了避免椎动脉损伤,术前应行 CTA,MRA或DSA检查,可了解双侧椎动脉供血情况,选择 椎动脉供血差的一侧入路.本组病例均提示双侧椎动脉供 血不足,但多有一侧更严重或者不通畅.4例患者一侧椎动 脉无血流信号或非常微弱,在手术时亦证实严重供血不足的 椎动脉扭曲细小,呈纤维索条状,切断后对患者恢复无任何 影响.若术前检查双侧椎动脉血流无差别,则术中应尽可能 保护好椎动脉.(2)手术的主要目的:扩大后颅凹容积,疏通 脑脊液通路.本组病例以齿状突上移或颅底前方凹陷压迫 颈,延髓为主,往往齿状突及枢椎均向后移位明显,手术不但 要全切齿状突,有时尚须磨除部分枢椎体内缘,以扩大骨性 椎管方能满意减压,同时应作好植骨准备.(3)术前患者尽 可能行CT三维成像和MRI及MRA检查,这不仅对环枕部 畸形诊断和有无环枕脱位的判断更明确,更重要的是根据其 正中矢状位影像,测量齿状突的大小和上移的多少以及脑干 与颈脊髓形成的畸形角度.(4)环枕融合的现在倾向于 钛合金,大部分患者承受不了材质的费用.(5)颅底畸形环 枕融合时,环椎横突和枕骨髁大部分已不重要,可切除至显 露齿状突侧后方.(6)切除齿状突和枕大孔前缘,必须用高 速磨钻予以小心磨除,并应用金属脑板于硬脑膜外隔离,以 防钻头滑脱损伤脑干. 根据我们对环枕区域手术的研究和数百例环枕部畸形 以及6例以延颈髓腹侧受压为主的复杂畸形的手术治疗经 验和效果,我们认为以齿状突为主的复杂环枕部畸形的诊断 手段已经比较完善,以延脊髓腹侧受压为主的斜坡型,无需 分期手术,更不必经咽入路,只需经枕下远外侧入路即可一 次性完成解除枕骨大孔区前后方的压迫和植骨固定效果非 常确切,而且也可以对单纯齿状突骨折脱位造成的病变采用 类似的方法. 参考文献 Eli保建基,张志强,冯祖荫,等.颅底凹陷症合并环枢椎关节脱位 的术式探讨[J],中国神经精神疾病杂志,1997,23(6):361— 362. 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