口腔病史检查表
上海市口腔临床临量控制中心/上海市病临临量管理临量控制中心
口腔临临病临临量督临表
医医号医院, 生, 工, 患者姓名, 保/临临, 督临临临,号
序;分号临目临临容内得分临分临,;1,病临封面临临患者姓名、性临、出生年月21 病临首临;2,临物临敏史~临临“有;临名,”、或“无”、或“不临2 ;10分,;3,每次就临临有就临院及日期、科临医6
有临目名,“主临”字临称5
;1,患者求治的牙位/部位、症、持临临临和临临要求状32 主临 ;10分,;2,主临临重点突出、临明扼要~能临出第一临写断1
;3,主临原临上不使用临名临断1
有临目名,“临病史”字临称5
;1,主临相临、相符与2临病史 ;2,反映病程起始、演临、临临临程;包括他院临及治临,断1;初临,;3,重点突出、临次分明、念明、临临准概确确13 ;10分,;4,有临临临容断内1
有临目名,“临病史”字临称5临病史 ;1,临临初临症的临临及新的性症状阳状2.5;临临,;2,根据治临效果~临临重要的临果2.5
有临目名,“往史”字临称既2.5
;1,本次临相临的重要往史与断既14 既往史 ;5分,;除临临,;2,重要临物临敏史1
;3,疾病相临的人史、婚事史、家族史、临染病史与个0.5
有临目名,“临临”字临称5临临
;初临,临临性征的必要的临性征~牙位阳体体/部位、临牙症状55 ;10分,有临目名,“临临”字临称5临临
;初临,初临性征的临临及新的性征阳体阳体5
有临目名,“临助临临”字临称2.56 临助临临 ;5分,与本次疾病相临的临助临临~X临片临有临片临临2.5
有临目名,“临”字临称断57 临断临名用临临范~无法明临临临临“印象”或“,”临初临未能明断称确断写 ;10分,5确断断的临临临临作出临一步临
有临目名,“治临临”或“建临”字临称划2.58 治临临、或建临划 ;5分,;除临临)有多疾病一次治临不能完成临~临有治临临个划2.5
有临目名,“临理”或“治临”字临称8
;1,临理临临相临与断2
;2,临品临临临名、临量、临量、用法29 临理意临或治临;3,建临临临临临2 ;20分,
;4,病假临临临临临在病临上2
;5,向患者交代的重要注意事临;、告知临,医嘱2
;6,患者拒临治临~临临临临患者临字~拒临临字临注明并210临临名医医并会会医生临全名盖章~临必临有临临临临名10 11 字迹~临面整临~及临完成~临临临临。病临临出临临字临~用临花清晰写双病临临临临面整临5 ;5分,在临字上~保留原临临楚、可辨~清
督临人临,
被临临临位临名,年 月 日