子宫内膜异位症的诊断和治疗

子宫内膜异位症的诊断和治疗 南阳市第二人民医院张玉荣 Page  * 一、概述 子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质） 出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌肉以外的其他部位， 内异症和子宫腺肌病同为内膜异位引起的疾病，但它们发病的机制和组织发生学是不相同的。临床表现亦有差异，实际上是两种不同的疾病，二者均是妇产科的常见病二者常可并存。 内异症的发病机制目前多认为是：随经血逆流或医源性携带的子宫内膜转移到宫腔和子宫肌层以外的部位，在局部因素的作用下（免疫因素或炎症因子）种植和生长。形成病变。而子宫腺肌病的 发病机理目前多认为是基底层内膜细胞增生，侵入到肌层间质的结果。 子宫内膜异位症有以下特点： 1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛和不孕。 2、近年来发病率有明显的上升趋势 3、症状与体征及疾病的严重性不成比例。 4、病变广泛、形态多样，可侵犯全身任何部位。 5、极具浸润性，可形成广泛严重的粘连。 6、组织学上虽然是良性，但却有增生浸润、转移及复发的恶性行为。 7、激素依赖性。 这些特点是内异症的治疗甚为棘手，如何和系统化的治疗，使患者取得最理想的效果，是我们应该深入研究和探讨的问。 二、内异症的发病机制 1、发病机制尚未完全明了，以经血逆流、种植、体腔上皮化生和诱导学论为主导理论。 2、子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭和血管形成的过程，在种植、生长后发病。在 内 膜的特点起决定作用。内异症患者，子宫内膜功能活跃，血管增生及侵袭性强，易于迁徒种植。 3、异位内膜完成上述过程中，机体全身和局部免疫状态和功能、激素、细胞因子和酶等均起重要作用。 4、内异症具有一定的遗传倾向和家族聚集性，可能是多基因和多因子遗传的影响。 5、炎症：有证据表明，内异症与亚临床腹膜炎症有关。 三、内异症的临床病理类型 内异症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。 1、卵巢子宫内膜异位症：可形成囊肿，称巧克力囊肿。80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。 分两种类型： （1）、微小病变型：位于卵巢表面的红色、兰色或棕色的斑点或小节，只有数毫米，常致卵巢与周围组织粘连。 （2）、典型病变型：及囊肿型，单个或多个囊肿，直径多在5--6cm，最大者可达25cm，囊肿张力大，壁厚薄不均，易自发破裂，可形成急腹症。 2、腹膜子宫内膜异位症：分布于盆腔腹膜及各脏器表面，以骶韧带、直肠窝、子宫后壁为常见输卵管内异症多累及其管壁浆膜层。直接累及粘膜者较少。输卵管与周围组织粘连、扭曲、影响其正常蠕动，造成不孕。 分二型： 色素沉着型——典型的酱紫色或褐色。 无色素沉着型——为早期病变，红色和白色，无色素沉着的内膜病灶发展成典型的病灶需6——24个月。 深部侵润型内异症：病灶侵润深度 >5mm，常见于宫骶韧带、直肠子宫凹陷、阴道穹隆、直肠阴道隔。 其它部位的内异症：可累及消化、泌尿、呼吸道、腹壁切口等。 四、临床表现和辅助检查 （一）、疼痛： 小的散在病灶可致剧痛 70—80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程{ 度不完全平行。 大而严重的粘连可无痛 （1）、痛经：典型者为继发性进行性加重。 （2）、非经期腹痛：慢性盆腔疼痛，少数。 （3）、性交痛及排便痛。30% 。 （4）、卵巢内异症破裂出现急腹症。 （二）、不孕：约50%的患者合并不孕。 （1）、盆腔解剖结构正常。 （2）、盆腔内环境改变。 原因：（3）、免疫功能异常。 （4）、卵巢功能异常。 （5）、自然流产率增加40%:15% 。 （三）、月经异常：15%——30%的患者可有经量增多，经期延长或淋漓不净，可能病变破坏卵巢之功能受影响。 （四）、盆腔包块 （五）、特殊部位内异症：在病变部位出现结节样肿块并有周期性疼痛、出血或经期肿块增大经后缩小。 阴道内异症——周期腹痛、腹泻、便秘、便血，严重者可出现肠梗阻。 泌尿道内异症——周期性的尿痛、尿频、尿血，甚至泌尿系梗阻或肾功能障碍。 呼吸道内异症——经期咯血和气胸。 疤痕内异症——剖宫产等手术后切口疤痕处结节，经期增大，疼痛加重。会阴切口处疤痕结节，经期变大，疼痛加重。 (六）、妇科检查：典型病例子宫常为后位，活动度差，宫骶韧带、直肠子宫窝或后穹窿触痛结节，可同时存在附件区囊肿不活动。 （七）、血癌胚抗原CA125：轻中度升高。 （八）、影像学检查：B超市附件区囊肿包块内强回声点。 MRI：对卵巢、盆腔外深部病变有意义。 （九）、抗子宫内膜抗体：正常妇女为阳性。内异症60%阳性。 （十）、其它：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜、腹腔镜等。 五、诊断： 病史：月经史、孕产史、家族史、手术史。 妇科检查； 膀胱镜检查：是诊断内异症最佳 ； 辅助检查。 六、临床分期 ：采用1985年美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。次分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，并详细记录病灶的部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后进行评分。 次分期法对于评估疾病严重程度及选择治疗，比较和评价不同疗法的疗效等有一定的作用。 I期（微型）1—5分 II期（轻型）6—15分 III期（中型）16—40分 IV期（重型）>40分 鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤;早期无症状，有症状时多有持续性腹痛、腹胀伴腹水。 盆腔炎性包快：急性或反复发作的感染史。 子宫腺肌病：痛经与内异症相似，妇检子宫均匀性增大，全球性、质硬。 治疗： 可采用药物治疗，手术治疗。出根治性手术外，尚无一种理想的根治方法，无论是药 物治疗抑或保守性手术，均有相当高的复发率，所以应根据患者的具体情况强调个体化治疗。 期待治疗：适用于轻度内异症，无严重症状者，经期腹痛可用非瑙体类抗炎药物（吲哚美辛、奈普生、布洛芬）。 药物治疗： 包括对症治疗和激素抑制治疗，对症治疗采用非瑙体类抗炎药，但不能阻止病情的发 展。 激素类抑制治疗： 主要原理是造成体内的低雌激素环境，使患者形成假孕或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死，达到治疗目的。 、假孕治疗： （1）、口服避孕药：长期连续应用造成类似妊娠的人工闭经，低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片可连续应用；一颗周期应用6个月。 副作用：恶心、乳房胀痛、体重和情绪双变及点滴状出血。 （2）、孕激素类：导致子宫内膜蜕膜样变——>萎缩——>闭经，孕酮30mg/日，甲地孕酮40mg/日or炔诺酮5mg共6个月， 、假绝经治疗： （1）、促性腺激素释放激素激动剂（GNRH- )10肽类化合物。 作用机理：抑制垂体促性腺激素的分泌，是卵巢分泌的激素下降，产生低雌激素状， 态出现，暂时性绝经（药物性卵巢切除或药物性垂体切除）。 药物：亮丙瑞林 戈舍瑞林 曲普瑞林 （抑那通） （诺霉德） （达菲林） 3.75mg,月经第一日 皮下注射1支，每28天/次，共3—6次。每3—6周雌激素水平 去势范围出现闭经副作用为更年期症状。 应用GnRHa3个月应给与反向添加治疗，即妊马雌酮0.625mg+甲羟孕酮2mg，每日一次。 （2）、达那唑——合成的17a乙炔睾酮衍生物抑制LH、FSH峰从而抑制卵巢出现闭经。 用法：200mg/次，每日2—3次，月经第一天服用，连用六个月，如未闭经或痛经不缓，可增加剂量至每日4次。 副作用：卵巢功能抑制症状和雌性化，近年来，研究表明，长期应用有冠心病的危险。 （3）、孕三烯酮：—19-去甲睾酮衍生物。拮抗雌孕激素，增加睾酮抑制FSH、LH峰值，并减少LH均值，雌激素下降——>异位内膜萎缩，吸收，半衰期28小时，每周仅用药2次，每次2.5mg，月经第二天开始，连用6个月，50%—100%闭经，出现突破性出血者加大剂量，最大剂量10mg/W。 于达那性。 3）、其他治疗：米非司酮—孕激素受体拮抗剂，可抑制排卵，干预子宫内膜的完整性25—100mg/日，造成闭经，使病灶萎缩，副反应轻，无雌激素影响，物骨质丢失，但长期疗效有待证实。 3、手术治疗： 手术治疗的目的是：（1）、明确诊断和临佳分期； （2）、消除异位内膜及囊肿。 （3）、分离粘连和恢复正常解剖结构。 （4）、治疗不孕。 （5）、缓解和治疗痛经等症状。 适应症：药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧、生育功能恢复；卵巢内异症囊肿且迫切希望生育者。 指征：附件包快、盆腔疼痛、不孕。 手术方式：开腹手术和腹腔镜手术两种腹腔镜手术是本病最佳处理办法应首选 。目前认为：以腹腔镜确诊，手术加药物=内异症治疗的金。 开腹手术可用于腹腔镜条件不具备或非常复杂的手术。如严重粘连和多次手术史。 1)、保留生育功能的手术：目的是明确诊断去除病因，分离粘连恢复解剖，保留子宫及附件或单侧附件。 适用于年轻和有生育要求的患者：I、II期术后发病率是40%。 术后尽早妊娠或加用药物治疗降低复发率。 2)、保留卵巢功能的手术：去除病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢。 适用于III、IV期 患者症状明显，无生育要求的45岁以下患者。术后5%复发。 3)、根治性手术 去势手术 全子宫和双附件切除。 去势手术：切除双附件，保留子宫。 适用于近绝经期、症状明显而子宫及宫颈正常的患者，常在腹腔镜下完成此手术。 子宫及双附件内异病灶切除； 适用于重症患者，大于45岁。 4）、缓解疼痛的手术： （1）、宫骶神经切除术(luna）将宫骶韧带与宫颈相连接处约1.5-2cm的相邻区域切 除或激光破坏。 （2）、骶前神经离断术：在下腹神经丛水平切断子宫的交感神经支配。 适用于盆腔中央痛严重而药物治疗无效，近期疗效好，但复发率达50%。 联合治疗 手术+药物或者药物+手术+药物 单纯手术治疗或单纯药物治疗均有其局限性，手术前给予3——6个月的药物治疗，使病 灶软化缩小，有利于手术治疗。对手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予6个月的药物治疗。 5、不孕的治疗： 药物治疗对改善生育状况帮助不大。 腹腔镜手术能提高术后的妊娠率。 希望生育者，术后不宜应用药物巩固治疗，而应促排卵治疗，争取尽早妊娠。 术后2年内不能妊娠者，再孕机会甚微，最近报道：对内异症患者手术后即采用辅助生殖技术可明显提高妊娠率。 预后：除根治性手术外，异位症发病率高。 重症患者复发率高于轻症患者。 病情越重，复发越快。 年复发率为5%—20%，5年累计复发率40%。 单纯药物治疗复发率高于手术治疗。 术后应用孕激素不减少复发率。 根治性手术后雌激素替代治疗不会明显增加复发危险。 用GnRH-a治疗后，轻症复发率37%，重症为74% 。 预防：异位症病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。可做以下预防： 1）、防止经血逆流：及时发现并治疗引起经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。 2）、药物避孕：降低发生内异症的风险。与抑制排卵和促使子宫内膜萎缩有关。 3）、防止医源性内异症： （1）、月经期避免性交和妇检。 （2）、避免多次宫腔操作。 （3）、进入宫腔的手术，特别是孕中期剖宫取胎，要用纱布垫保护好子宫切口周围术野，缝合子宫壁是避免风险穿过子宫内膜层，关腹后冲洗腹壁切口。 （4）、月经来潮前禁做输卵管通畅实验。 （5）、宫颈和阴道手术，如冷冻、电灼、微波、整形等，不宜在月经前进行，防经血内膜种植创面。 （6）、人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免拔出吸管时宫内血液及内膜碎片被吸入腹腔，可避免损伤宫颈。 谢谢观赏 WPS Office Make Presentation much more fun @WPS官方微博 @kingsoftwps