大咯血的内科治疗进展

大咯血的内科 治疗进展 广东医学院内科学教研室 何建猷 在此幻灯片插入公司的徽标 从“插入”菜单 选择图片 找到徽标文件 单击“确定” 重新设置徽标大小 单击徽标内任意位置。徽标外部出现的方框是“调整控点” 使用这些重新设置对象大小 如果在使用尺寸调整控点前按下 shift 键，则对象改变大小但维持原比例。 [咯血定义] 喉及喉以下呼吸道任何部位的出 血，经咳嗽排出者。 咯血占肺科急诊74％，病死率 25%～50 ％； 大咯血占咯血病人5 ％，死亡率 7%～32 ％ [咯血临床分类]（目前欠统一分类） 小量咯血＜100ml/d 中等量咯血100～500ml/d 大量咯血＞ 500ml/d 结合临床：脸色，紫绀，P，R， BP等综合判断 咯血威胁生命，可视“大咯血”。 【常见病因与分类】 1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患 一.按解剖部位分类 1. 气管、支气管疾患 ⑴ 气管的良、恶性肿瘤 ⑵ 急慢性支气管炎 ⑶ 支气管扩张 ⑷ 支气管囊肿 ⑸ 支气管结石 ⑹ 支气管内膜结核 ⑺ 支气管腺瘤 2. 肺部疾患 ⑴ 肺部炎症（Kiebsieiia杆菌 性肺炎） ⑵ 肺结核 ⑶ 原发性或转移性肺癌 ⑷ 肺脓肿 ⑸ 肺吸虫病 ⑹ 肺血吸虫病 ⑺ 肺隔离症 ⑻ 肺曲菌病 ⑼ 肺尘埃沉着病 ⑽ 特发性含铁血黄素沉着症 ⑾ 肺挫伤 3. 心血管疾患 ⑴ 肺梗死 ⑵ 原发性肺动脉高压 ⑶ 肺动静脉瘘 ⑷ 急性左心衰竭 ⑸ 二尖瓣狭窄 ⑹ 心房粘液瘤 ⑺ 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 ⑻ 结节性动脉周围炎 4. 全身性疾患 ⑴ 血小板减少 ⑵ 白血病 ⑶ 再生障碍性贫血 ⑷ 血友病 ⑸ 弥漫性血管内凝血 ⑹ 抗凝剂治疗 ⑺ 流行性出血热 ⑻ 肺出血型钩端螺旋体病 ⑼ 肺出血-肾炎综合征 ⑽ Wegener 肉芽肿 ⑾ 贝赫切特综合征（白塞病） ⑿ 遗传性毛细血管扩张症 ⒀ 子宫内膜异位症 二.按病原学分类 1. 感染性疾患 结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、 假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、 葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。 2. 心血管疾病 二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主 动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。 3. 急性传染病、寄生虫病 钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、肺吸虫病、美国线虫病、钩虫病等。 4. 肿瘤 支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。 5. 血液病 6. 自身免疫性疾病肺损伤 白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征、肉芽肿疾患等。 7. 其他 肺囊性纤维化、隔离肺、支气管结石症、肺囊肿及肺大泡、子宫内膜异位症、特发性咯血。 ① 89％支扩患者可有咯血 ② 肺结核咯血的发生率20%～90％ ③ 50％ 以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9％ ④ 50％支气管腺瘤患者可发生咯血 ⑤ 30.6％慢支可有咯血 ⑥ 50％肺脓肿患者有咯血,5％可发生大咯血。 ⑦ 支气管结石有1/3咯血 ⑧ 特发性咯血10%～20％ 几点说明： 文献报道:咯血的疾病有100种 肺结核 52.9％ 支扩 22.7％ 支气管癌 6.6％ 肺脓肿 3.1％ 其他：心血管疾病 结缔组织病 传染病绒癌、 肺寄生虫病 特发性咯血 肺循环供血系统： ① 支气管循环：支气管A、V ② 肺循环：肺A、V 大咯血患者中90％出血— 支气管循 环 10％出血— 肺循环 【发病机理】 支气管供血系统 支气管循环 肺循环 血管 支气管A 肺A 发自 胸主A腹侧分支 右心室动脉园锥 血管压力 高压系统 低压系统 血供 气管和支撑结构 肺泡 占95％ 5％ 大咯血 占90％ 10％ [咯血的诊断思路] 1.确定是否为咯血。 2.熟悉咯血的常见病因。 3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯 血量、全身情况、伴随症状）。 4.胸部检查是诊断第二步。 5.辅助检查是诊断的重要依据。 6.确定有否并发症。 【大咯血诊断及鉴别诊断】 一．上呼吸道出血与咯血的鉴别 1. 口或鼻粘膜有损伤。 2. 出血为短暂性，与唾液混合。 3. 检查口腔和鼻咽部（鼻镜、喉镜） 二. 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病史 肺结核、支扩、肺癌等 消化性溃疡、肝硬化等 症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 血液 鲜红色，泡沫状伴有痰液 暗红色，伴有食物残渣 性状 呈碱性 呈酸性 演变 大咯血后常持续痰血数天， 呕血停止后无持续痰血 咽入多量血液，可见黑便 常有黑便，或便血 三．全身疾患与肺疾患的鉴别 血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症，肺出血—肾炎综合征等。 四．心源性咯血与肺出血的鉴别 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰竭。 【咯血的辅助检查】 一．血液学检查 1.  血常规 2. 凝血机制：出凝血时间 凝血酶原时间、 血小板计数。 3.  骨髓检查 二．痰检查：痰涂片、培养。 三. 胸透、胸片 四. 胸部CT、核磁共振 五.   纤支镜检查 六.   选择性支气管动脉造影 七.   肺动脉造影 八.   同位素扫描 九. 其他：心电图、超声心动图、B超 检查、生化、血气分析、 尿液分析、免疫学检查等。 [咯血的并发症] 窒息 肺不张 休克 心搏骤停 其他：肺感染、结核播散、 吸入性肺炎、贫血、气胸 [大咯血的治疗] 一、一般处理 1、卧床休息(患侧卧位)、吸O2 。 2、监测生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。 3、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可 待因。 4、胸部放置冰袋。 5、进食易消化饮食。 6、保持大便通畅。 7、输血 。 （一）一般止血药 抗纤维蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸，止血环酸 增强血小板及毛细血管功能：安络血，止血敏 对抗肝素药：鱼精蛋白注射液 加强凝血机制：立止血，凝血质，VitK 二、止血治疗 1.抗纤维蛋白溶解的止血药 作用机制: 激活酶 纤维蛋白溶解酶原 凝血酶原 凝血酶 激活酶 药物 纤维蛋白溶解酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 溶解 血液凝固 × × 6-氨基己酸4～6g＋5％～10％G.S 250ml iv drip Bid。 抗血纤溶芳酸0.2＋5％～10％G.S 250ml iv drip 1－2次/日。 止血环酸0.25＋5％ G.S 250ml iv drip。 抑肽酶（抑制纤溶酶、血浆血管舒缓素活性） 10万u+5％ GS 250ml 静滴，2次/d 用法： 2.增强血小板及毛细血管功能药 安络血10mg 肌注 2次/日; 止血敏0.25－0.75＋5％ G.S 500ml iv drip 1次/日。 鱼精蛋白注射液 ① 与肝素结合使用使其失去抗凝作用 ② 促使凝血活酶→ 凝血酶，加速凝血 止血作用 3. 对抗肝素作用的药物 鱼精蛋白注射液50mg＋5％ G.S 40ml iv 1－2次/日。 立止血1～2ku im或 iv，1-2次/d 凝血质7.5～15mg im，1次/d Vit K3 2-4mg，肌注，1-2次/d Vit K1 10mg 肌注，静注，1-2次/d 仙鹤草素10mg，肌注，1-2次/d 凝血酶2000u＋N.S 5ml雾化吸入 4. 加强凝血机制的药物 （二）作用于血管药物 1. 脑垂体后叶素 有强烈的血管收缩作用。iv 3～5′生效，维持20～30′。 用法:10＋5％GS 40ml iv 慢 10～20＋5％GS 500ml 静滴 必要8h后重复； 大出血停止后 5～10＋5％GS 250ml 静滴 Bid ×3 天。 2. 血管扩张药 降低A压及肺楔压，减少肺血流量，全身血管阻力↓，肺血管床流向 肢体起“内放血”作用。 α受体阻滞剂，抗胆碱能药。 酚妥拉明5～10mg＋25％GS 40ml iv 10～20mg＋5％GS 500ml 静滴 qd×5～7天 氯丙嗪10mg im q4～6h或15mg im q4h ×3天 (1)  受体阻滞剂 阿托品0.5～1mg im q8h×2～3天 阿托品1mg im＋心痛定10mg p.o 东莨菪碱 0.3mg im q2h×3次 654-2 10mg im＋消心痛10mg p.o (2)抗胆碱能药 （3）催产素 扩张V及周围小A，回心血量↓ 肺A压↓ 5～10＋10％GS 20ml iv 慢！ 10～15＋10％GS 500ml 静滴 总量40～50/日。 （4）普鲁卡因 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神 经，扩张外周血管，减少肺血量 降低肺A压。 50mg＋5％GS 40ml iv（皮试） 300mg＋5％GS 500ml 静滴 qd 总量＜1g /d（皮试） （5）硝酸甘油 5～10mg+5％GS 250～500ml静滴，1次/d （6）硝普钠 50mg+ 5％GS 500ml 静滴 (7～10gtt/min) （7）硝苯吡啶（心痛定） 小咯血用10mg，中、大咯血用 20mg，舌下含服 q6h×7天。 （8）硝酸异山梨醇酯（消心痛）缓 释片20～40mg /天×7～14天 （9）脑益嗪 对儿茶酚胺等递质调节性抑制， 对小动脉平滑肌直接松驰作用。 50mg Bid p.o 或 100mg Bid p.o×7天 3、肾上腺皮质激素 (1)非特异性抗炎,抗休克,抗过敏 (2)稳定细胞膜,减轻局部炎症反应 (3)降低毛细血管通透性 (4)增强心肌收缩力,增加心排血量, 降低肺A压 用法: 氢可100～200mg/天或 氟美松10～～20mg/天加入5％ G.S静滴. 常与其他止血药联用。 （三）其他药物 1. 灭滴灵 促凝血,对抗肝素作用 0.5％ 100ml 静滴 Bid 3～5天后改 p.o 2. 西米替丁 阻断H2受体,拮抗组织胺的扩血管 作用。 0.8+5％ GS 500ml，静滴，1次/d 3. 速尿 ① 增加尿量，浓缩血中凝血因子浓度。 ② 促进肾素释放。 ③ 血管紧张素Ⅱ↑→内皮素↑→血管 收缩。 速尿 20～40mg iv， 30～60′可重复一次 4. 10％高渗盐水20ml iv， qd～Bid 改变晶体渗透压反射性引起垂体释 放抗利尿素而止血。 5. 生长抑素: 奥曲肽 200g+5％GS 500ml 静滴 20～25gtt/min 1～2次/d，用3天 施他宁 250g+5％ GS 250ml静滴 收缩内脏血管，减少内脏血流量。 6. 中药: 云南白药 0.5 Tid 三七粉 1.5 Tid （四）联合用药 1. 垂体后叶素联合用药 酚妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血 纤溶芳酸、止血环酸、654-2、普鲁 卡因。 2. 酚妥拉明联合用药 ① 普鲁卡因：第1～3天酚妥拉明 10～20mg+5％ GS 250～500ml静滴， 第4～6天普鲁卡因300～450mg+5％ GS 250ml,静滴。 ②凝血酶 ＊经纤支镜吸引管直接注入1000～ 2000u凝血酶5～10ml于出血部位 支气管后，数分钟后抽吸，再注入 庆大霉素2-4万u。 ＊凝血酶2000～4000u+生理盐水 3ml雾化吸入，2次/d。 3. 654-2联合用药 ①氯丙嗪 12.5～25mg+5％GS 20mg 静注 654-2 10mg，静注 ②消心痛 10mg，3次/d，口服 4. 阿托品与心痛定 阿托品 1mg 肌注 心痛定 10mg，3次/d，口服 5. 止血敏与止血芳酸或维生素K并用 6. 6-氨基已酸与氢化可的松 注意事项 1. 应用止血药一般无严格规定，可酌情 交替使用，增强疗效。 2. 抗纤溶止血药作用： ① 止血环酸﹥止血芳酸﹥6-氨基已酸 ② 6-氨基已酸(EACA)，垂体后叶素不 与止血敏合用 ③ EACA不可静注，一般静滴。 ④ 抑肽酶口服不吸收，静注时先用 1万u，观察10min，无反应方可继续 使用。 3. 增强血小板功能药： 止血敏静注，快可发生休克。 4. 抗肝素药： 鱼精蛋白仅供静注，静滴，用药后查 凝血功能，连用﹤3天。 5. 加强凝血作用药： ① 凝血酶雾化吸入或经纤支镜局部灌注， 严禁注射。 ② 立止血1～2ku/d，﹤3天。 ③ 凝血质 7.5～15mg/次，肌注，不可 静注。 （五）支气管动脉造影及栓塞（介入治疗） 选择性支气管动脉造影，向病变 血管内注入可吸收的明胶海绵碎片 作栓塞治疗（带有监视器的X线下 进行）。 1：2000肾上腺素2～4ml； 立止血1～2单位； 去甲肾上腺素0.3～0.5ml; 麻黄素30mg。 （六）经纤支镜止血 1. 激光 — 纤支镜凝固止血 2. 病灶局部注入止血药 3、气囊堵塞法(气囊充气压迫止血) 经纤支镜查明出血部位，将导管 (Fogarty)导至出血叶段，注入气 体或生理盐水压迫，止血24h后放 气（液），数小时不再出血者拔除 导管。 三、大咯血窒息抢救措施 1. 体位引流 2. 保持呼吸道通畅 粗导管伸入，吸引器负压吸净血块。 3. 气管插管、气管切开、辅助呼吸 4. 加压吸氧：高浓度 5L/min 5. 迅速建立输液通道，补充血容量。 6. 及时给呼吸兴奋剂，止血剂。 7. 绝对卧床，监测生命征、血气、 心电图。 8. 镇静、解除喉痉挛 安定、氯丙嗪、阿托品 9. 抗休克，纠正酸中毒 10.心肺复苏，防止肺水肿 11.抗感染 大咯血的治疗 ——止血 垂体后叶素、凝血酶＋血管扩张剂（酚妥拉明，654-2等） 反复咯血并肺不张／原因不明 —— 纤支镜 病变局限，反复发作 —— 手术 病变广泛，不能手术 ——择期支气管动脉 栓塞术 小结 在此幻灯片插入公司的徽标 从“插入”菜单 选择图片 找到徽标文件 单击“确定” 重新设置徽标大小 单击徽标内任意位置。徽标外部出现的方框是“调整控点” 使用这些重新设置对象大小 如果在使用尺寸调整控点前按下 shift 键，则对象改变大小但维持原比例。