老年人高血压病例一例

一例老年高血压病例分享及探讨 上海市中西医结合医院 心内科 俞瑞群 病例介绍：病史 患者，男，77岁 因2周前晕厥1次就诊，晕厥前有体位改变 高血压病史8年，近一月最高血压200/100mmHg，目前服用氨氯地平5mg QD，厄贝沙坦300mg QD 2005年有脑梗病史，否认冠心病、糖尿病病史 吸烟史50年，20支/日 病例介绍：体检 卧位血压150/70mmHg， 立位血压125/65mmHg 。 心肺体检无殊，神经科查体无殊 病例介绍：辅助检查（1） 空腹血糖6.6mmol/L，餐后2h血糖13.1mmol/L 肝肾功能、血电解质、血脂、甲状腺功能无异常 心肌酶谱无异常 EKG：窦律，I度房室传导阻滞 Holter：窦律（最慢51次/分，最快85次/分，平均65次/分），房早30次，成对1次，间歇性ST段改变 心超：LVEF0.76，二尖瓣轻度反流，左室顺应性降低 颈动脉超声：两侧颈动脉内膜毛糙局部增厚 病例介绍：辅助检查（2） 24h动态血压：血压波动于（93-153）/（46-84）mmHg，平均血压121/61mmHg 诊断 晕厥：直立性低血压可能 高血压3级，很高危 2型糖尿病待排 讨论：问题1 是否应继续降血压治疗？ 老年高血压患者的心脑血管事件 发生风险增加 年龄、收缩压和卒中发生风险之间 的相关性 120 130 140 150 160 170 收缩压 64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 风险率 年龄 ≥70岁 60-69岁 <60岁 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707–716. 年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间 的相关性 120 130 140 150 160 170 收缩压 64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 风险率 年龄 ≥70岁 60-69岁 <60岁 亚太队列研究（n=425,325） * * 各年龄组根据收缩压再分为5组：< 120 mmHg, 120–139 mmHg, 140–159 mmHg, 160–179 mmHg, > 180 mmHg。 对于老年高血压患者，年龄是卒中和缺血性心脏病发生风险的一个危险因素。同时，收缩压也是一个危险因素，在3个年龄组收缩压与风险率呈连续指数线性相关。 对于<60岁、60-69岁、≥70岁这3个年龄组患者，收缩压下降10mmHg，卒中风险分别下降54%（95% CI 53–56%），36%（34–38%）和25%（22–28%）。≥70岁年龄组的最高收缩压（>180mmHg）和最低收缩压（<120mmHg）患者的卒中风险之差达到<60岁年龄组的2倍。 对于<60岁、60-69岁、≥70岁这3个年龄组患者，收缩压下降10mmHg，缺血性心脏病风险分别下降46%（43–49%），24%（21–28%）和16%（13–20%）。≥70岁年龄组的最高收缩压和最低收缩压患者的卒中风险之差达到<60岁年龄组的>2倍。 * 降压获益大 降压仍是硬道理！ Syst-China SHEP JATOS Syst-Eur HYVET STOP-H 讨论：问题2 该患者如何降血压？ 血压是否降得越低越好呢？ J型曲线：“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的”。 ——2006年，著名学者Messerli教授 （纽约St Luke’s-Roosevelt医院） INVEST: 收缩压与主要终点事件的关系 收缩压(mmHg) Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件(%) 110 110-120 120-130 130-140 140-150 150-160 ＞160 主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗 对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行，收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg 40 30 20 10 0 * INVEST研究对象：合并高血压的冠心病 【研究目的】 比较以钙通道拮抗剂为主的治疗方案和以非钙通道拮抗剂为主的治疗方案对高血压合并冠心病的患者不良事件（所有原因导致的死亡，非致命性心肌梗塞或非致命性脑卒中）的影响。 收缩压方面，INVEST研究提示，在以全因死亡、非致死性卒中和心梗为主要观察终点中，收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg。 INVEST: 舒张压与主要终点事件的关系 舒张压(mmHg) Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件(%) 60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 ＞110 主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗 舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg 50 40 30 20 10 0 * 同时，INVET研究也提示，对伴有冠心病的高血压患者，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg ACCORD: 强化治疗组与标准治疗组终点事件无显著差异 同时检查了致命/非致命HF (HR=0.94, p=0.67)， 混合致命性冠脉事件，非致命MI和不稳定型心绞痛 (HR=0.94, p=0.50) ，混合主要结果 ， 血管重建 和不稳定型心绞痛 (HR=0.95, p=0.40) 2011版中国老年高血压专家共识 2008版 老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识 国外高血压指南 国外老年高血压共识 中国老年 高血压现状 中国老年 高血压循证 中国专家 经验 中国高血压防治指南 Adapted from GWICC 2011. * * 近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。2003 年公布的美国预防、检测、 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、 2009 年日本高血压防治指南 （JSH） 、2009 年加拿大高血压教育指南（CHEP）、2009 年欧洲高血压指南再评价，以及 2010 年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。 为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作，中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了《老年高血压诊断与治疗 2008 中国专家共识要点》。近两年来，一些新的临床研究结果有助于完善老年高血压的防治策略。因此，需要对《老年高血压诊断与治疗 2008中国专家共识要点》进行更新。 * 治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官， 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压<150/90mmHg作为老年高血压患者的 血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压 进一步降低至140/90mmHg以下。 对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到<140/90mmHg。 糖尿病患者：血压控制目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。 治疗策略 降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快。 强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。 目前治疗方案 1.健康宣教，改善生活习惯 2.降压药物治疗：拜心同30mg QD+厄贝沙坦氢氯噻嗪片62.5mg QD 3.其它药物治疗：阿司匹林、他汀药物 4.监测血压（直立+卧位） 5.随访血糖 复测24h动态血压 24h动态血压：血压波动于（107-155）/（53-91）mmHg，平均血压129/66mmHg Honolulu Heart Program cohort (n＝3522). 体位性低血压（OH）在 不同年龄组的患病率 Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohort P=0.0001 存活率与OH Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear trend 死亡率与OH-S变化的剂量反应关系 P<0.001 疑问：对于直立性低血压患者该如何控制血压？ 谢谢！ * * 各年龄组根据收缩压再分为5组：< 120 mmHg, 120–139 mmHg, 140–159 mmHg, 160–179 mmHg, > 180 mmHg。 对于老年高血压患者，年龄是卒中和缺血性心脏病发生风险的一个危险因素。同时，收缩压也是一个危险因素，在3个年龄组收缩压与风险率呈连续指数线性相关。 对于<60岁、60-69岁、≥70岁这3个年龄组患者，收缩压下降10mmHg，卒中风险分别下降54%（95% CI 53–56%），36%（34–38%）和25%（22–28%）。≥70岁年龄组的最高收缩压（>180mmHg）和最低收缩压（<120mmHg）患者的卒中风险之差达到<60岁年龄组的2倍。 对于<60岁、60-69岁、≥70岁这3个年龄组患者，收缩压下降10mmHg，缺血性心脏病风险分别下降46%（43–49%），24%（21–28%）和16%（13–20%）。≥70岁年龄组的最高收缩压和最低收缩压患者的卒中风险之差达到<60岁年龄组的>2倍。 * * INVEST研究对象：合并高血压的冠心病 【研究目的】 比较以钙通道拮抗剂为主的治疗方案和以非钙通道拮抗剂为主的治疗方案对高血压合并冠心病的患者不良事件（所有原因导致的死亡，非致命性心肌梗塞或非致命性脑卒中）的影响。 收缩压方面，INVEST研究提示，在以全因死亡、非致死性卒中和心梗为主要观察终点中，收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg。 * 同时，INVET研究也提示，对伴有冠心病的高血压患者，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg * * 近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。2003 年公布的美国预防、检测、 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、 2009 年日本高血压防治指南 （JSH） 、2009 年加拿大高血压教育计划指南（CHEP）、2009 年欧洲高血压指南再评价，以及 2010 年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。 为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作，中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了《老年高血压诊断与治疗 2008 中国专家共识要点》。近两年来，一些新的临床研究结果有助于完善老年高血压的防治策略。因此，需要对《老年高血压诊断与治疗 2008中国专家共识要点》进行更新。 * 对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到<140/90mmHg。 糖尿病患者：血压控制目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。