腹腔感染抗生素应用原则

腹腔感染的 诊断和处理 蒋卫民 * * * * 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 * 腹腔感染腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染 * 急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿 * 细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 * 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染 * 第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位 * 复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度 * 严重腹腔感染 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 * 脓毒症（Sepsis） * 全身感染的分级 全身炎症反应(SIRS) 脓毒症(sepsis) 重症脓毒症(Severe sepsis) 脓毒性(症)休克(Septic shock) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference * 感染分级的意义 用于临床实验和流行病学调查 评估预后 脓毒症：20% 重症脓毒症：40% 脓毒症休克：60% 250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占20-30% * 社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染 * 医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌 * 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 * 预测腹腔内感染控制失败的临床因素 * 初始干预延迟(＞24 h) 疾病严重程度高 (APACHE II score 15) 高龄 并发症及脏器功能衰竭的程度 低蛋白血症 营养状态差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎的程度 没有足够的清创或引流 存在恶性疾病 NOTE. APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation * * 抗菌药物不能代替引流 脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除 * 复苏 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则 * 腹腔感染的外科处理 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法 * 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 * 腹腔感染应用抗菌药物的目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI * 时机 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前 * 腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见 * 社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 轻、中度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦 碳青霉烯类：厄它培南 联合用药： 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑 * 社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 重度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 单环类：氨曲南+甲硝唑 * 高危病人抗菌药物的选择 高危病人的识别 APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病） 需要使用超广谱的抗菌药物 第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯类 第四代喹若酮类抗感染药物 * 疗程 腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果 * 社区感染治疗失败的病人 抗菌药物失败或反复发作感染 住院时间较长或反复住院 术前长时间使用抗菌药物 出现耐药菌 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染 * 注意！ 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物 可能会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全 * 纽约M.C.Queens医院：1995-96 1995 1996 %的变化 所有的头孢菌素 5558 1106 -80 亚胺培南 197 474 140 院内感染 150 84 -44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 0.75 0.48 -36 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 67 113 68.7 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌 0 8 100 Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 * 幻灯片27 Ralph等人的说，限制使用第三代头孢菌素后，ESBL肺炎克雷伯菌的整体发生率下降了44%，内科重症监护病房里这一发生率下降了70.9%，外科重症监护病房里的发生率下降了87.5%。为了减少第三代头孢菌素的使用，亚胺培南的用量上升了141%，但出人意料的是，耐亚胺培南的绿脓杆菌的发生率却上升了68.7%。在征得传染病医生的同意后，医院减少了头孢他啶，头孢噻肟和头孢曲松的用量。 铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 铜绿假单孢菌 外层细胞壁通透性降低 流出泵 碳青霉烯酶 例子 通道蛋白OprD丧失 MexA-MexB-OprM系统 金属-内酰胺酶 * 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 鲍曼不动杆菌 外层细胞壁通透性降低 碳青霉烯酶 例子 33-36kDa蛋白质丧失 金属-内酰胺酶 OXA型-内酰胺酶 * 注意！ 氨基糖甙类药物 药敏效果好 但有听毒与肾毒 最好能监测血药浓度 避免血动力学不稳定的病人 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用 * 医院获得性腹腔感染 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌 肠球菌可能参与感染 * 经验性用药与目标性治疗 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 * 目标性治疗 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素 * 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 * 防止反复打击: 伴发感染 肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原发性BSI 无明确的感染灶 导管相关BSI 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶 * 尿路感染(Urosepsis) 导管相关的尿道感染(CAUTI) 皮肤软组织感染 手术部位感染（SSI) 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎 肠源性感染(肠道菌群异位)? * Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。 * 缺乏腔内营养导致肠功能障碍 * 对严重腹腔感染免疫功能变化的认识 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 幻灯片27 Ralph等人的报告说，限制使用第三代头孢菌素后，ESBL肺炎克雷伯菌的整体发生率下降了44%，内科重症监护病房里这一发生率下降了70.9%，外科重症监护病房里的发生率下降了87.5%。为了减少第三代头孢菌素的使用，亚胺培南的用量上升了141%，但出人意料的是，耐亚胺培南的绿脓杆菌的发生率却上升了68.7%。在征得传染病医生的同意后，医院减少了头孢他啶，头孢噻肟和头孢曲松的用量。 * * * * * * * * * * * * * * * *