宫颈癌前病变(nEw)

宫 颈 癌 前 病 变 Preinvasive Disease of the Cevix 宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。 宫颈癌前病变 所有可能发展为宫颈浸润癌的宫颈病变。 发生率 宫颈癌前病变的发生率在不同人种及社会阶层中有较大差别。 在美国，白人中的发生率为45/10万。在全部宫颈细胞涂片中的发生率约为1.5％～6％。 我国统计851,818例宫颈脱落细胞检查宫颈癌前病变的发病率约为3.8％.其中LSIL 2.5％，HSIL0.5％，SC<0.1%。 一、宫颈上皮的生理变异 宫颈上皮的生理变异 原始鳞—柱鳞柱交界部 生理鳞—柱交界部(spuamo-columnar junction, SCJ)。 移行带 鳞状上皮化生（spuamous metaplasia） 二、流行病学及HPV病毒 发病的危险因素： 种族、低社会阶层、多产、早产、吸烟、长期口服避孕药、饮食因素等，其中与患者初次性交的年龄和性伙伴的性伴数侣最为相关。 人类乳头状病毒(human papilloma virus HPV) 感染率 CIN I 70%~78% CIN II~III 80%~89% 宫颈癌 >95% 人类乳头状病毒( HPV) 流行病学 生殖道HPVs在有性活动的人群中普遍存在，每一个妇女在一生中都有可能暴露于HPVs的一种或多种亚型。 HPV感染具有明显的年龄相关性。调查3,800例18~40岁的妇女，感染率为39%。 感染的高峰年龄为17~33岁，每年新感染病例的高峰年龄为20~24岁。 在感染阳性者中有50%的至少感染了2种或2种以上的亚型，平均2~6种，其中77%至少感染一种高危亚型。 上游调控区（URR）早期区（E） 晚期区（L） 人类乳头状病毒(HPV) 致癌机理： E6和E7是病毒的癌基因，所编码的蛋白可诱导细胞的增殖和转化。 高危型HPV的E6蛋白可以与抑癌基因p53结合，导致p53失活，促进其在细胞内的降解，产生恶变的基因型。 高危型HPV的E7蛋白与pRb结合导致其功能的失活降解，改变细胞增值周期的调控，使细胞永生化。 人类乳头状病毒( HPV) HPV感染的转归 大多数HPV的感染是暂时性的 感染持续的时间平均8~14个月 超过90%的病例在2年内感染消退 约有1%的感染者出现外生殖道湿疣，5%～10%的感染者发展为CIN。 人类乳头状病毒( HPV) 影响感染转归的主要因素包括 感染的亚型：HPV16、18。 感染持续的时间：同一种致癌HPV亚型持续存在，发生HSIL的RR为10~12。 其它因素：机体的免疫功能降低、吸烟、以及男性伴侣的性行为等。 人类乳头状病毒(HPV) 低度或无致癌危险病毒：HPV 6、11、26、42、44、54、70、73， 一般伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变(CIN I)，极少引起浸润癌。 人类乳头状病毒( HPV) 中度致癌危险病毒：HPV 31、33、35、39、51、52、55、58、59、66、68。 高度致癌危险病毒：HPV16、18、45、56，通常并发CIN II、III和 浸润癌。 三、病理组织学 宫颈湿疣：保持正常鳞状上皮的结构，但在上皮的中层和浅层有凹空细胞(koilocyte)。 2、宫颈鳞状上皮不典型增生：基本特点是上皮细胞既具有异型性，又保持分化能力。 宫颈鳞状上皮不典型增生 轻度不典型增生：细胞仅限于上皮层的下1/3， 细胞异型性轻，可见核分裂相。 中度不典型增生：细胞限于上皮层的下2/3，异型性明显，核分裂较多。 重度不典型增生：细胞扩展至上皮层的2/3以上 细胞的异型性显著。 3、原位癌： 鳞状上皮的全层均为不典型增生的细胞； 上皮分层结构消失，细胞极向消失； 基底膜完整 4、宫颈癌前病变的描述： 宫颈上皮内瘤变（CIN） 鳞状上皮内病变( SIL) 低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion, LGSIL) 高度鳞状上皮内病变(high grade spuamous intraepithelial lesion, HGSIL) 四、自然病程及转归 病变消退 持续不变 病变进展 自然消退 持续存在 疾病进展 CIN 1 57% 11% (0.3%) CIN 2 43% 35% 22% CIN 3 32% 56% 14% CIN I和CIN II→CIN III约需3～8年； CIN III→浸润癌约需10～15年。 35岁以下患者病变进展的机会明显增加，时间大大缩短。 病变进展的相关因素 五、临床现 年龄 症状 体征 六、诊 断 1、宫颈细胞学检查 2、阴道镜检查及阴道镜下的活检 3、宫颈管诊刮(ECC) 4、宫颈锥切 1、宫颈细胞学检查 48小时内无性交或清洗阴道； 非月经期； 停用阴道内抗生素或抗霉菌48h后； 于阴道双合诊检查前。 宫颈细胞学诊断的报告方式 巴氏五级分类法 WHO报告系统 Bethesda系统 Bethesda系统 标本量对诊断评价的意义； 诊断总的范围； 描述性诊断； 上皮细胞异常； 腺细胞异常； 激素评估。 北京协和医院 新柏式TCT膜式超薄细胞检测报告单 送检医院：北京协和医院 编号：123 病人姓名：李明 年龄：31 病例号：C123456 末次月经：2004-12-13 绝经：否 取样日期：2005-1-12 标本满意度：满意 细胞量：>40% 颈管细胞：无 化生细胞：有 病 原 体：滴虫感染提示：无 霉菌感染提示：无 疱疹感染提示：无 HPV感染提示：无 诊 断：正常范围 补充意见 1： 补充意见2: 宫颈细胞学诊断术语的比较 巴氏系统 WHO系统 Bethesda系统 巴氏I级 正常 正常范围 巴氏II级 非典型细胞 良性细胞改变或ASCUS 巴氏III级 不典型增生 鳞状上皮细胞异常 轻度不典型增生 低度鳞状上皮内病变 中度不典型增生 高度鳞状上皮内病变 重度不典型增生 高度鳞状上皮内病变 巴氏IV级 原位癌 高度鳞状上皮内病变 巴氏V级 浸润性鳞癌 鳞癌 腺癌 腺癌 2、阴道镜检查及阴道镜下的活检 诊断癌前病变和宫颈癌的主要方法 病变边缘的清晰程度 醋白试验的颜色 血管结果的类型 碘染色的反应 3、宫颈管诊刮(ECC) 鳞柱交界部内移 可疑病变累及宫颈管 可疑腺癌 许多中心作为诊断常规 4、宫颈锥切 阴道镜下不能观察到鳞-柱交接部 ECC报告CIN 2-3 阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检为CIN 3 细胞学检查和组织学检查结果差别过大 5、HPV－DNA检测（HC2） 目前唯一获得美国FDA批准的，可以 应用于临床的诊断方法。 对13种常见的高危型HPV进行半定量测定 。 HC2、巴氏涂片、TCT等三种方法诊断HSIL的敏感性分别为100%，68%，88%；特异性分别为86%、95%、93%。 诊断的阴性预测值达到100% HPV检测（HC2） 用于对不正常细胞学结果的评估，以减少临床随诊的次数。 检测的评估较细胞学筛查更为客观，从而减少了检测者之间的变异。 提供一种方便的变通式检测方法以解决重要的细胞学异常。 与细胞学方法相结合可以延长宫颈癌筛查的间期，特别对于老年妇女。 七、治疗和处理 治疗的目的:控制局部病变,防止病变发展为更高等级的不典型增生或浸润癌。 治疗的前提:经阴道镜检查和活检，病变的性质和范围诊断明确，特别是确认无浸润癌。 治疗的方法 宫颈病变的表面切除或破坏 宫颈锥形切除 全子宫切除 宫颈病变的表面切除或破坏 （ablation） 一般仅用于低度鳞状上皮内病变，病变完全暴露于宫颈外口表面。 宫颈冷冻、二氧化碳激光、电凝 或电烙。 并发症:感染、出血、宫颈狭窄等。 宫颈锥形切除术 激光锥切 冷刀锥切 宫颈电切(loop electrosurgical excision procedure LEEP) 并发症:出血、感染、宫颈狭窄以及宫颈机能不全 全子宫切除 高度鳞状上皮内病变，无浸润癌； 无生育要求； 合并其它需要手术治疗的妇科疾病； 宫颈管病变，锥切未净； 绝经后宫颈萎缩，无法锥切； 随诊条件差等。 对不正常阴道细胞学涂片的处理 对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞 (ASCUS) 非典型腺细胞(AGC和AIS) 低度鳞状上皮内病变(LSIL) 高度鳞状上皮内病变(HSIL) 妊娠期HSIL和LSIL ASC-US的处理 重复两次宫颈细胞学涂片 立即阴道镜检查 以及对高危亚型HPV的DNA检测 ASC-H的处理 阴道镜检查 非典型腺细胞(AGC和AIS)的处理 阴道镜检查 宫颈管活检 >35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检。 低度鳞状上皮内病变(LSIL) 阴道镜检查下的宫颈活检。 对无肉眼可见病变的病例，如检查操作满意，移行带清晰，应行宫颈管活检。 对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术，应行宫颈管活检。 诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗 高度鳞状上皮内病变(HSIL) 宫颈活检和宫颈管活检。 阴道镜检查HSIL者，首选宫颈诊断性切除,可省略宫颈管活检。 阴道镜结果为CIN I，再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。 对于缺乏组织学CIN II和III证据的年青生育期妇女的HSIL，间隔4-6个月复查细胞学和阴道镜，随诊1年。 妊娠期HSIL和LSIL 有经验的临床医师进行阴道镜评估，在可疑HSIL或癌的部位取活检。不能行宫颈管活检。 阴道镜检查不满意，可在6-12周时重复检查1次。 怀疑浸润癌者，才行诊断性切除。 产后6周再次评估。 ASCCP推荐的2001 CIN处理 组织学确诊的CIN 1 阴道镜检查结果满意 可随诊不予治疗或采取表面破坏或切除的方法治疗 随诊不予治疗 第6和12个月重复细胞学涂片或第12个月HPV DNA检测 。 细胞学涂片的结果≥ASC，或高危HPV DNA阳性,阴道镜检查 。 两次细胞学涂片结果阴性，或一次高危HPV DNA阴性，每年筛查。 可在12个月时采用细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随诊。 ASCCP推荐的2001 CIN处理指南 组织学确诊的CIN 1 治疗 可行冷冻、激光或电切 采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮 采取表面破坏方法治疗后复发的CIN 1行病变切除 子宫全切术具有较高的术后病率，甚至死亡率，不能作为CIN 1的首选治疗。 阴道镜检查结果不满意 诊断性宫颈病变切除术 妊娠、免疫功能降低、青春期可随诊 ASCCP推荐的2001 CIN处理指南 组织学确诊的CIN 2,3 基本处理 阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术 对于复发者行病变切除术 阴道镜检查结果不满意应行病变切除术 不能以连续的细胞学和阴道镜检查观察 CIN 2,3 子宫全切术不能作为CIN 2,3的首选治疗 ASCCP推荐的2001 CIN处理指南 组织学确诊的CIN 2,3 治疗后的随诊 可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔4-6个月，至连续3次结果阴性。 细胞学涂片的结果≥ASC，阴道镜检查。 连续3次结果阴性后，每年随诊 。 可采用6个月HPV DNA检测 如高危HPV DNA阳性，阴道镜检查 。 如高危HPV DNA阴性，每年随诊。 不能根据一次HPV阳性行重复锥切或子宫切除 ASCCP推荐的2001 CIN处理指南 组织学确诊的CIN 2,3 切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性 4-6个月重复阴道镜和宫颈管诊刮 可行重复诊断性切除 不能行诊断性切除时可行全宫切除 谢 谢！