TKA术后膝关节疼痛原因分析和对策

人工关节感染的诊断 上海交通大学附属第六人民医院关节外科 沈灏 概述 随着各种预防的应用 感染从10%到1% 许多最近的研究发现许多无菌性松动事实是上是对细菌和细菌产物的炎性反应结果的现 含抗生素的骨水泥可以防止所谓的无菌性松动 在无菌性松动翻修假体中可以发现倞人高比例的细菌证据 在某些病例假膜显示急性炎症反应而术中培养阴性。 显示的资料表明细菌内毒素和相关分子在颗粒诱导骨吸收中起作用 感染的界定 根本问题是感染的诊断。 目前通常是通过细菌培养假体周围组织或液体分离出一种或更多细菌来诊断作为标准。 但问题是 分离不出细菌可能最后证实是感染 培养阳性有时没有意义（因为标本可能被污染） 诊断方法的评价 每种诊断试验都有 局限性 敏感性 特异性 阳性预测价值 阴性预测价值 临床将这些诊断试验综合起来排除和证实假体周围感染。 假体周围感染的分类 I术后早期感染(比例逐渐下降) II晚期慢性感染 III急性血源性感染(比例逐渐上升) IV无菌人工关节翻修培养阳性 比例变化的原因 预防性抗生素 含抗生素骨水泥应用 手术室环境改变有关 I型 术后1月内发生 全身感染表现（寒战高热） 疼痛/红肿压痛/切口渗液/血肿 表浅/深部 II型 可能在手术时发生 因细菌量少或毒力低而发病较晚 术后6-24月发生 疼痛逐渐加重 X线线早期常见松动 诊断较困难 III型 功能情况良好的的人工关节急性血源性感染 发热与菌血症的关系 常为免疫抑制患者，伴有其他因素 早期诊断和治疗非常重要 诊断方法----病史 最重要 类型、起病、持续时间 典型症状……疼痛，红热，窦道，渗液 如合并有其他问题（不稳定，血肿，无菌性松动）症状重叠难于判断 诊断方法----X线 常缺乏特异性的表现 提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没有植入物磨损情况下的广泛骨吸收 通常而言，假体周围感染特别是急性感染没有明显的X线改变，或所看到的变化与无菌性松动无法区分 常规X线的作用主要是排除磨损、骨溶解或骨折 诊断方法----核素显像 常规核素扫描 锝99扫描----诊断感染和松动，与常规方法组合使用提高敏感性 铟111扫描----标记白细胞或免疫球蛋白敏感性高 锝99扫描组合铟111扫描----提高特异性 锝99扫描（硫磺胶体骨髓显像）----显示代谢活性区域 铟111扫描（白细胞标记）----区别真正感染和骨折或改建 诊断方法----核素显像 镓67……连接血清转运分子（转铁蛋白） 单独使用敏感性低但与锝99扫描有意义 两者结果一致提示无菌性松动 分布不一致提示感染 诊断方法 FDG-PET——较高的敏感性和特异性 荧光脱氧葡萄糖正电子发射成像技术 诊断方法----血清学实验 CRP——术后3周正常 ESR——术后6周可能仍稍高于正常 联合使用 术后3月2者都高提示假体周围感染，进一步检查 但要排除其他部位有炎症 CRP特异性和敏感性更高 诊断方法----血清学 IL-6>10ng/L预测价值高 术后48小时恢复正常 无菌性松动不会升高 诊断方法----关节滑液检查 穿刺——在不使用抗生素情况下使用 CRP和ESR升高，临床怀疑感染的状况下使用 至少停2周抗生素 阴性不能排除感染，阳性证实诊断。 培养/细胞记数/分类/结晶/GRAM染色 反复穿刺：培养阴性，强烈怀疑时使用 诊断方法----关节滑液检查 关节滑液的白细胞计数 不同作者使用的方法和单位不统一 WBC>500/ul提示假体周围感染 诊断方法----冰冻切片的分析 Charosky1973年首次使用 关节囊和假膜 多部位采集标本 中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 感染诊断的组织学标准（不同作者不同） 关节翻修时常规做 作为二期翻修假体是否植入的依据 诊断方法----冰冻切片的分析 Lonner 1996 >10PMN/HPF，5个视野=感染 <5PMN/HPF，5个视野=无感染 5~10PMN/HPF，5个视野=不确定 Della Valle 1999 <10PMN/HPF，5个视野——重新植入假体安全 诊断方法----冰冻切片的分析 Bauer 2006 400倍放大 假膜表层下方组织 中性白细胞>5个/HPF，3个视野 中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算 而在肉芽组织毛细血管间提示感染 诊断方法----组织或滑液培养 金标准 假阳性——标本污染 假阴性——临床感染，冰冻切片急性炎症反应而培养阴性，抗生素的影响 Atkin建议对1个病人同时取5~6处标本，3处或以上阳性可诊断感染 诊断方法----组织或滑液培养 减少组织污染的方法： 获取多个深部组织的标本 使用清洁器械采集标本 转移组织到容器中不要碰触手术野和手套 尽快送到实验室 诊断方法----组织或滑液培养 假阴性可能： 术前或术中使用抗生素 该病菌常规方法无法分离 组织标本电凝过多 防止假阴性： 锐性切取标本 术前停用抗生素2周 术中获得标本后再用抗生素 再植入假体时感染的诊断 二期翻修 停用抗生素后要做穿刺+培养 术中冰冻 内毒素 G-菌细胞壁成分是脂多糖 导致IL，TNF等细胞因子释放 黏附于假体，生物，磨损颗粒加强炎症反应 诊断方法----分子学技术 PCR（聚合酶链反应） 目的DNA——16S rRNA基因（非常保守） 敏感性高但会出现假阳性： 活的和死的细菌都检测 Taq聚合酶来自于使用大肠杆菌的重组技术 不相关细菌污染 诊断方法----分子学技术 特异性PCR——更有用 针对特异细菌的引物和探针，Sakai分析扩增后的溶解曲线区别金黄色和溶血酶阴性葡萄球菌 Kobayashi常规PCR+测序 微阵列（基因芯片）/蛋白组学技术 诊断不明 万一手术后诊断仍不明确：（怀疑术中培养假阳性或假阴性） 术中培养 术中组织形态 最后的病理标本 共同复习 如果三者中2者阳性则考虑感染 诊断流程——以髋关节为例 翻修术前先作常规CRP/ESR初筛，如果正常，临床不怀疑感染或有其他原因则直接翻修手术作冰冻切片。 万一冰冻切片结果模棱两可，可以作术中细胞计数排除诊断感染。 髋关节穿刺有假阳性，一般不常规做，只有CRP/ESR都升高但没有翻修的指正，则做髋关节穿刺较合理。 核素扫描只在THA疼痛而诊断不明，但CRP或ESR增高时使用，如果是阴性则排除感染。 各种检查要和病史体检结合考虑才有较正确的诊断 流程图 谢 谢