病毒性脑炎和脑膜炎

病毒性脑炎和脑膜炎 吴海 贾汪区人民医院 病毒性脑炎和脑膜炎 病因 病理 发病机理 临床现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 是指由多种病毒引起的中枢神经系统急性感染性疾病。 ：病脑是指各种病毒感染所引起的脑实 质的炎症。有时病毒感染不仅累及脑实质也可累及脑膜， 当脑膜及脑实质受累症状明显时又称为病毒性脑膜脑炎 定义 病毒性脑炎常呈弥漫性脑实质病变，也可局灶性病变。 病毒性脑膜炎以软脑膜病变为主。 分类 （1）根据起病和病程特点，病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内感染（ 有学者又称为胚胎脑病）4类； （2）根据主要病理改变特点，病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎； （3）根据主要临床症状，病脑可分为昏迷型、癫疒间型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等，2型或2型以上并存时称为混合型； （4）根据病原学分类，病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘病毒等、柯萨奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等。从病毒学、免疫学发展的观点来说，以病因结合发病机制及临床特点来分类，可以较好地反映疾病实际情况。因此，当病毒病原明确时我院儿科根据病毒名称进行病脑诊断，如单纯疱疹病毒性脑炎；而当病毒病原不能明确时，多采用第1 种分类方法进行诊断，如急性病毒性脑炎； 　病　因 80%肠道病毒（科萨奇病毒，埃克病毒） 5%虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒，淋巴细胞性脉络从脑膜炎病毒和其他病毒. 病 理 脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞侵润。 炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。 病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒 颞叶病变） 病 理 病毒直接侵入和破坏脑组织 宿主对病毒抗原的免疫反应（脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害） 发病机理 病毒→呼吸道（腺病毒和出疹性疾病）、肠道（肠道病毒）、昆虫叮咬→人体淋巴系统繁殖→经血液循环感染颅外某些脏器→全身症状（如发热）。 病毒在定居脏器内进一步繁殖→侵入脑或脑膜组织→中枢神经症状。 临床表现 ㈠病毒性脑膜炎 起病急，先有上感或前驱传染性疾病(前驱症状:消化道和呼吸道症状)。 症状：发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡、发热前或发病时有皮疹。 年长儿有头痛、眼球后痛、颈背、下肢痛，畏光，感觉过敏；婴儿烦躁不安，易激惹。意识多不受累,少有惊厥发作。有颈项强直,但无局限性神经系统体征。 病程1-2周。 ㈡病毒性脑炎 1.发病开始时症状轻→迅速进展陷入昏迷→可突然死亡。 2.发病即高热,惊厥频繁发作,出现异常动作或幻觉，可有短暂清醒期。 3.多数患儿病初表现为一般全身性感染症状,如发热、头痛、轻度鼻咽炎、腹痛、呕吐，婴儿可有发作性尖声哭叫,体温上升,精神萎靡,反应迟钝,逐渐惊厥。 颅高压 1.年长儿头痛,呕吐.婴儿激惹尖叫,双眼凝视. 2.血压升高,脉搏减慢,呼吸不规则或暂停. 3.婴儿前囟隆起. 4视盘水肿. 由于受累脑区不同→局限性神经系统体征→多发性神经根炎,急性小儿偏瘫,脑干颅神经受累,急性小脑共济失调，突然发生躯干共济失调。起病3天至1周出现,持续1周至数月不等. 弥漫性大脑病变 发热、惊厥反复发作(全身性、局限性、惊厥持续状态)、意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷)、颅压增高(并发脑疝：呼吸节律不规则、瞳孔不等大)、偏瘫或肢体瘫痪 额叶皮层运动区 反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作、肌阵挛)，伴或不伴发热 额叶底部、颞叶边缘系统 精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或无热 其 他： 偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束时出现阳性病理征。 病程大多2-3周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。 实验室检查 　(一)脑脊液检查 　压力正常或增加，外观清亮，白细胞:0-数百，病初中性粒细胞为主，以后淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高,糖含量正常．涂片和培养无细菌。 （二)病毒学检查 　病毒培养及特异性抗体　 (三)脑电图(曼波,尖波,棘波,尖-棘波,棘-慢综合波) (四)头颅CT,MRI,脑水肿,脑软化灶,脑膜炎. 　　 诊断 。病脑的诊断主要依靠病史、临床表现和排除其他疾病，尽量明确病 脑病毒病原。 主要注意以下几点：（1）脑症状出现前数日或同时，有病毒感染存在的依据。（2）出现脑实质损害的症状、体征，急性或亚急性起病。（3）排除颅内细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫、支原体等感染和颅内非炎症性疾病（ 脑血管疾病、肿瘤、变性病）及中毒脑病，尽量排除感染后脑炎。（4）尽量把能诊断的病毒诊断出来。病脑诊断金标准是从脑组织和脑脊液中分离出病毒。脑脊液中病毒序列检测病毒特异性抗体阳性，有确诊意义。（5）腰穿脑脊液压力增高，有蛋白和细胞增高，糖和氯化物正常或无炎症改变，但具典型的临床表现，有参考意义。（6）多有脑电图弥漫异常或在弥漫异常的背景上有慢波灶，有一定的诊断价值。脑电图正常不能完全排除脑炎。（D）影像学检查中有助于评价病情及定位。 诊断 　　临床表现、脑脊液、病毒学检查、询问病史、昆虫叮咬可诊断。 鉴别诊断 1.化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎 2.原发性或继发性脑肿瘤 ３.Reye综合征 治疗 1病脑的急性期治疗主要是消除病因，阻止病毒在体内的复制和扩散，尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害以及对症治疗，维持生命功能正常。（2）给予足够的热量和营养物质，不能进食者应鼻饲，必要时静脉补液。3）有效退热控制体温在正常范围，以降低脑耗氧量和脑代谢。（4）及时止惊，防止惊厥性脑损伤。（5）降低颅 内压，合理使用脱水剂防止脑疝的发生。（6）加强护理，防 止肺内感染、褥疮、和尿路感染。（7）抗病毒治疗选择广谱 有效的抗病毒药物。（8）合理应用激素、丙种球蛋白、干扰 素、纳络酮等。（9）给予营养脑细胞的药物。病脑的恢复 期主要是恢复受损伤的脑组织功能 治疗 　１.一般治疗：维持水、电解质平衡 与合理营养供给。(液体量30-60ml/kgd,白蛋白,血浆)　 　２．控制脑水肿和颅内高压。(甘露醇0.5-1g/kg.次q4-6h) 3.控制惊厥发作及精神行为异常(苯巴比妥,地西泮,水合氯醛)。 　４．抗病毒药物:阿昔洛韦10mg/kg.次q8h,14-21天.丙球. 5.激素:地塞米松0,25-0.5mg/kg.d不超过5天. 6.康复治疗(脑活素等) 重症治疗 1.纳络酮：首剂剂量0.4-0.8mg，稍稀释后静脉注射、以后按0.4-1.2mg每30分至2-4小时重复静脉点滴、病情稳定后12-24小时停用。 2.甲基泼尼松龙：2-5mg/kg每日2-3次静脉滴注。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超过3-5天. 3. ；脑二磷胆酸。每天4-12mg/kg可增强脑干功能、增加上行网状激活系统的兴奋性. 重症治疗 颅内压增高的治疗主要有：床头抬高30度,维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。 甘露醇、颅高压早期每次0.5-0.75g/kg，每6-8小时1次。急性期：每次1.0g每4小时1次。恢复期：逐渐延长间隔或换用甘油果糖，2-3天内停用。脑疝形成：首次2.0g/kg后重复每次1.0g/kg继之每2-4小时给1.0g/kg 。当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/kg 。病情稳定后渐延长8h1次。病情稳定时，可改用与甘油果糖交替使用。 重症治疗 1.速尿只应用于心衰患者或无尿患者，每次 2mg/kg,2-4小时1次. 2.为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋白或血浆静脉点滴，20%白蛋白溶液每次1-4ml/kg；血浆每次10ml/kg. 重症治疗 地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.2-0.3mg/kg,1mg/分速度，原药静脉注射，必要时15分后重复1-2 次，剂量可 递增至0.3-0.4mg/kg。每次总量不超过10mg。氯硝西泮 作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张 力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05-0.0625mg/kg。每日总量0.1-0.15mg/kg 。因影响病情评估建议限制使用。咪唑安定，可肌注、点鼻、肛门给药及静脉给药，起效速度与地西泮大致相同，疗效较地西泮好。不良反应轻，停药可迅速苏醒。为控制惊厥，负荷量首剂为 ’ 0.2-0.3mg/kg ，缓慢静脉注射，以后静脉滴注维持给药，每15分, 调整剂量1 次。按每分钟1-2ug/kg’，每分钟增加1ug/kg 达到发作抑制或脑电图疒间性放电消失的剂量为每 分钟10-15ug/kg。发作停止后维持用药24-48小时. 缓慢减 量停药。一般病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫疒间药。 重症治疗 病毒唑:常用剂量为10-15mg/kg.d，静滴，疗程1-2周。 丙球 脑神经营养药 预后 评估病脑预后应参考以下内容：（1）不同类型脑炎预 后不同：普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性脑 瘤型、颅高压型、频抽者（ 有人称为癫疒间 型）预后较差。昏 迷时间长者易留有智力低下、精神行为异常；假性脑瘤型易 留有肢体运动障碍。（2）不同致病病原对预后有一定影 响，一般情况下，肠道病毒、呼吸道病毒比单纯疱疹病毒’% 型引起的病脑预后好。后者预后较差。（3）头CT、头MRI 复查，病后3个月病变未恢复者预后差。（4）脑电图有局 灶慢波及疒间波迟迟不恢复者可遗留症状性癫疒间。 The end…