第三章呕血与黑便

呕血与黑便 掌握 呕血与黑便的临床现、评估要点。 熟悉 呕血与黑便的定义、病因与发生机制。 概 念 上消化道出血的表现 呕血: ( hematemesis)是屈氏韧带以上的消化器官，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆囊和胰出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 概 念 上消化道出血的表现 黑便:(melena)部分上消化道出血经过肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。黑便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便 病因与发病机制 1.消化系统疾病 食管疾病： 胃及十二指肠疾病: 肝胆疾病 胰腺疾病 病因与发病机制 2.血液疾病 3.急性传染病：流行性出血热、钩体病等 4.其他：尿毒症、呼吸衰竭、肝功能衰竭 呕血病因 最常见 第二 第三 消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 食管静脉曲张破裂出血 食管静脉曲张破裂出血 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 　 急性糜烂性胃炎 （一）呕血与黑粪的临床特点 1.过程 呕血前多有上腹部不适及恶心等症状, 随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 2.出血方式与出血的部位和出血量有关。 黑粪改为“黑便” 3.呕血与黑粪的颜色 与出血量及血液在胃肠内停留时间有关 出血量多并在胃内停留时间较短 鲜红色或暗红色 出血量少并在胃内停留时间较长 咖啡色或黑褐色 呕血与黑粪的颜色 1）量大速度快：鲜红色或暗红色。 2）胃内停留时间长：咖啡色 （1）呕血 （2）黑粪 1）量大、肠内停留时间短：紫红色稀便。 2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪 (一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血) （二）呕血与黑粪患者的身心反应 失血性周围循环衰竭 出血量<10%-15%: 无明显症状。 出血量>10%-15%: 有头昏、乏力、畏寒。 出血量>20%: 出现四肢湿冷、脉搏增快。 出血量>30%: 发生休克。 2. 长期反复黑粪可引起贫血 3. 心理反应 大量呕血：可引起恐惧。 长期黑粪：可引起焦虑。 黑粪改为“黑便” 四、评估要点 （一）确定是否为呕血与黑粪 （二）有无相关疾病史、饮食史和药物史 （三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化 （四）呕血与黑粪对身心的影响 （一）确定是否为呕血与黑便 1.判断呕血 排除鼻咽部出血、咯血。 2.判断黑粪 （1）排除饮食因素 进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。 （2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉) 粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。 黑粪改为“黑便”，修改饮食因素后的内容 （二）有无相关疾病史、饮食史和药物史 疾病史 饮食史 药物史 其他诱因：如精神刺激 （三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化 2.判断出血有无加重或停止 1.估计出血量 隐血试验（+）: 出血量5ml以上 呕血：胃内积血量250～300ml以上 黑粪：出血量50～70ml以上 （四）呕血与黑粪对身心的影响 是否存在头昏、乏力。 是否心慌气急、尿量减少、脉搏细速、血压下降。 有无紧张、焦虑和恐惧 改动较多。 五、 相关诊断 1.组织灌注量无效 （外周） 与上消化道出血致血容量不足有关。 2.活动无耐力 与呕血与黑便致贫血有关。 3.恐惧 与大量呕血与黑便有关。 4.潜在并发症：休克。 5.有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关。 相关护理诊断 1.组织灌注量改变：与上消化道出血致血容量减少有关。 2.活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。 3.焦虑/恐惧：与大量呕血与黑便有关。 4.潜在并发症：休克。 器械治疗 三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好 转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意， 一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕， 排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发 热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年， 常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T 37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤 苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白， 巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异 常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾 肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音 阳性，肠鸣音3-5次/分。　 病例 是上消化道出血吗 ？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？ 出血量的估计? 病例分析 引起上消化道上出血的原因不包括 。 A．胃十二指肠溃疡 B．慢性胃炎 C．门静脉高压症 D．出血性胃炎 E．胃癌 上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于 。 A．出血部位 B．出血速度 C．年龄 D．出血速度和量 E．出血时间 影响黑便颜色的因素为： A.出血速度 B.出血量 C.出血部位 D.肠蠕动快慢 E.胃液PH值 判断呕血严重程度最有价值的指标为： A.呕血的颜色 B.呕血量 C.血压、脉搏，呼吸 D.外周血红细胞计数与血红蛋白量 呕血提示胃内积血量至少达： A.150-200ml B.250-300ml C.350-400ml D.450-500ml 呕血最常见的病因是: A.食管胃底静脉曲张 B.消化性溃疡 C.急性胃黏膜病变 D.急性胰腺炎 E.胆道结石 呕血患者伴皮肤蜘蛛痣,肝掌,脾肿大,应考虑: A.食管胃底静脉曲张 破裂 B.消化性溃疡 C.急性胰腺炎 D.胆道结石 E.急性胃黏膜病变 谢谢 黑粪改为“黑便” 黑粪改为“黑便” 黑粪改为“黑便”，修改饮食因素后的内容 改动较多。