腹膜透析与肾穿精品医学PPT课件

上海市肾穿刺及 腹膜透析质控标准 肾穿刺活检术的适应证和禁忌证 肾穿刺活检术前准备 肾穿刺活检操作程序 穿刺后护理 并发症及处理 肾穿刺活检术 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证。 根据病情需要，可以行重复肾活检。 肾病综合征。 肾炎综合征。 急进性肾炎综合征。 持续性无症状尿检异常（蛋白尿和/或肾小球源性镜下血尿）。 原因不明的急性肾功能减退。 原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。 移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。 肾穿刺活检术的适应证和禁忌证 绝对禁忌证： 明显的出血倾向。 不配合操作者。 固缩肾、小肾和孤独肾。 肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。 禁忌证 相对禁忌证： 活动性肾盂肾炎。 肾脏异位或游走。 未控制的严重高血压。 过度肥胖。 高度腹水。 其他：剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血，心功能不全，怀孕或高龄。 禁忌证 明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，面签字同意。 详问病史，特别注意出血病史。 了解病人全身情况，心肺功能，肾功能、B超测定双肾大小、位置及活动度。 有效控制高血压。 检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。 术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间，并复查凝血指标。 肾穿刺活检术前准备 出血风险大的肝病患者可术前2-3日口服或肌注VitK1。 训练病人俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。 要求受检患者术前12-24小时内排便。 非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。 严重肾衰竭者术前应加强透析。 过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。 肾穿刺活检术前准备 肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压3-5分钟。 将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧位，严格腰部制动4小时(四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部)，如无高血压、肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床24小时。 术后应常规检测血压、脉搏（1/0.5h×4+1/h×4），尿常规，观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。 出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著者应作B超检查,观察是否存在肾包膜下血肿。 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。 术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。 穿刺后护理 血尿 绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，3-5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后3-12天还会发生迟发性肉眼血尿。 肾周血肿 肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常现为肾活检3-5天后出现的低热、腰痛，经B超检查证实。肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。 大出血　对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵入垂体后叶素、肌注或皮下注射立止血及静脉输注维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞压积下降超过6%以上或血红蛋白下降20g/L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞泌尿道。如血细胞压积及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞，必要时外科手术以控制活动性大出血。严重的肾周大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。 并发症及处理 尿潴留 术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。 动静脉瘘 肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音应考虑动静脉瘘，多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊。多数患者能在1-2年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。 肾周疼痛 多为轻度钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大和/或尿路梗阻有关。对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血细胞比积及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。 并发症及处理 终末期肾衰竭腹膜透析适应证和禁忌证 护理 患者宣教和规范化培训 腹膜透析治疗程序和监测 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 腹膜透析充分性评判标准 腹膜透析 终末期肾衰竭：残肾GFR≤10 ml/min，具有尿毒症症状和体征及相关指标。糖尿病患者残肾GFR≤15 ml/min。如出现药物难以纠正的严重高血压、心衰、酸中毒和电解质紊乱，应急诊透析。 需要透析的急性肾衰竭。 适应证 绝对禁忌证： 腹腔广泛粘连 外科无法修补的疝 禁忌证 相对禁忌证： 患者依从性差 精神异常无法进行腹透操作又缺乏合适助手 炎症性或缺血性肠病 严重腹部皮肤感染 严重的营养不良 反复发作的肠道憩室炎 禁忌证 腹膜透析无法达到透析充分 无法控制的腹膜透析相关并发症 腹透转血透的适应证 短期护理（术后6周以内）： 嘱患者避免举重物、爬楼梯、咳嗽时注意腹部加压，并注意通便 ２周后开始CAPD。在此期间如需紧急透析，行IPD、APD或血透过渡 保持伤口干燥、清洁，每周换药一次，出汗、出血或感染，则增加换药次数 换药时严格执行无菌操作，避免牵拉腹透管 换药前观察腹透管出口外观有无异常及出口愈合情况并作记录。如出现异常，棉签擦拭做病原菌培养；如有痂皮，用无痛碘或生理盐水充分湿化后轻柔地去除；如出现肉芽组织，需进行修剪 消毒后纱布或透气性好的敷料覆盖，并导管制动。 护理 长期护理：（术后6周以上）： 每天检查导管出口处，保持出口处干燥清洁 避免强行去除痂皮以免损伤出口处皮肤，增加感染 定期淋浴，使用液体肥皂清洁出口，清洁后用干净毛巾吸干 护理 置管前宣教： 为何透析、何时开始透析、透析方式的选择（血透/腹透/肾移植的方法介绍、血透、腹透、肾移植的优缺点）等。 患者宣教和规范化培训 患者宣教和规范化培训 置管后宣教： 肾脏的功能、尿毒症及其后果、腹膜透析如何替代肾脏的功能、腹膜透析的具体操作步骤及要点、无菌操作概念、腹透导管护理、如何监测和保持液体平衡、腹透患者的饮食指导、如何创造条件居家透析、意外事件如何处理 患者宣教和规范化培训 随访期宣教： 简单介绍透析相关的并发症及如何预防、定期的操作再培训、针对随访中出现的问题再培训、组织活动，交流腹透经验，提高生活质量 腹膜透析无法达到透析充分 无法控制的腹膜透析相关并发症 腹膜透析治疗时的患者监测 1. 尿毒症毒素 临床表现：血压、心衰、浮肿、体重等，每次随访测量和评估 胸片：至少每年一次 2. 水分 临床表现：恶心、呕吐、失眠、下肢不安腿等毒素蓄积症状 小分子溶质清除率：每周Kt/Vurea、Ccr，至少每6个月评估一次 3. 腹膜转运特性 规律透析一月及以后每半年、腹膜炎发生后一月或临床上发现超滤状态明显改变时，使用标准腹膜平衡试验（PET） 腹膜透析治疗时的患者监测 4. 营养状况，如：血清白蛋白、前白蛋白、主观综合性营养评估（SGA）、贫血等，每3-6个月评估一次 5. 酸碱、电解质平衡：每3-6个月评估一次 6. 钙磷代谢平衡：血Ca，P，iPTH，每3-6个月评估一次 7. 腹透管出口评估：每次随访评估 腹膜透析治疗时的患者监测 8. 生活质量和心理状况评估：有条件应每年对患者评估 9. 记录透析方案及超滤量、尿量 10. 记录使用药物 11. 心电图、颈动脉超声和心脏彩超等，有条件每年评估 12. 如临床上出现透析不充分的临床表现和/或体征时，需进行处方调整 腹膜透析治疗时的患者监测 1. 漂管： 诊断要点：腹透液流出量减少，提示漂管可能。确诊依赖腹部平片示腹透管位置不在下腹部或盆腔 处理原则：腹透液进出通畅，不予处理；腹透液减少或不通畅，手法复位，保守治疗，必要时手术 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 2. 堵管： 诊断要点：腹透液流出量速度减慢，量减少，流出液中有腹腔内容物或血块或尿激酶封管后好转提示堵管，影像学明确诊断 处理原则：尿激酶封管，调整腹透管位置，必要时手术 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 3. 渗漏： 诊断要点：腹透液流出量减少，体重突然增加，伴腹壁局限性隆起水肿或皮下积液，影像学检查有助于明确渗漏部位 处理原则：如渗漏量少，排空腹透液，腹腔休息2周，减少腹透留腹容量或腹腔压力。如渗漏量大，手术处理 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 4. 出血： 诊断要点：腹透流出液呈血性，伴或不伴腹透管堵塞 处理原则：寻找出血原因（如感染、损伤、女性经期），针对病因处理 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 5. 腹膜炎： 诊断要点：具备以下三项中的二项：①腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；②腹透流出液中WBC计数>100/ml；③腹透流出液中培养有病原菌生长 腹透中心定期监测腹膜炎发生率，至少每年一次 用药前留取腹水标本进行革兰氏涂片和细菌培养 培养报告出来前的经验性治疗必须覆盖革兰氏阳性菌（G+）和阴性菌（G-）。透析中心可以依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果选择经验性治疗药物。推荐G+用万古霉素或头孢菌素，G-用三代头孢或氨基糖甙类药物 根据药敏结果调整抗菌素应用 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 6. 出口感染： 诊断要点：出口处脓性引流物，伴或不伴红肿痛，培养有细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但无红肿、渗出等异常征象，不能诊断出口感染。 治疗：①局部涂片和病原菌培养后经验性治疗，选用的抗生素应覆盖金葡菌，如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素；②金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染常需联合用药，且疗程长；③每天1-2次换药，清除肉芽组织 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 7. 隧道感染： 诊断要点：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率 。 治疗：① 换药及抗生素治疗；②2周复查超声，如涤纶套周围的低回声区域减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管；③累及深层涤纶套或保守治疗效果差拔管。 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 8. 超滤衰竭： 定义： １）限制饮水并使用多袋高渗透析液仍无法达到容量平衡。 ２）4.25％的葡萄糖腹透液2升留腹4小时后引流，超滤量<400ml 治疗：寻找超滤衰竭的可能原因，如处方不适合、液体摄入过多、腹膜炎、导管机械因素、腹膜硬化等，并给予相应处理 。 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 1. 难治性腹膜炎（采用合适的抗生素治疗5天症状不改善） 2. 复发性腹膜炎（腹膜炎治疗4周内再次出现腹膜炎且为同一细菌） 3. 腹膜炎合并出口处或隧道感染 4. 真菌性腹膜炎 5. 分枝杆菌腹膜炎或多种肠源性微生物感染治疗无效 6. 腹膜硬化 7. 难以治疗的腹膜透析相关并发症 拔管指证 （一）临床上无毒素蓄积症状（恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等） （二）无水分蓄积症状（心衰、浮肿等） （三）营养状况好（血清白蛋白≥35g/L，SGA为A级，HB≥110g/L等） （四）无明显代谢性酸中毒 （五）钙磷代谢平衡（血清校正钙 ：2.1~2.37mmol/l，血磷1.13~1.78 mmol/L，血iPTH：150-300pg/ml ）校正钙浓度(mg/dl)=总钙(mg/dl)-0.8×[4.0-血清白蛋白浓度(g/dl)] （六）Kt/V≥1.7 腹膜透析充分性评价标准 CD4Tcell和CD8Tcell在均由CD4+CD8+Tcell发育而来，区别在于他们发育过程中接触了MHCI类或II类分子。 接触MHC I的，CD4表达下调，CD8上调，成为CD4-CD8+cell，即CD8 cell，CD4 cell则是接触了MHC II。 所以最大特征性区别就是表达CD4分子还是CD8分子。 T细胞亚群 CD4cell分为T辅助细胞Thcell（主要又分Th1，Th2，Th17）和调节性T细胞Treg （又有nTreg和iTreg，iTreg又分为Tr1和Th3），CD8主要成为CTL即细胞毒性Tcell。 Th1介导细胞免疫，可以协同激活CTL，主要针对胞内菌和病毒，与迟发型超敏反应有关。 Th2介导体液免疫，主要激活B细胞，针对胞外菌和寄生虫，与过敏有关。 Th17在2005年才被发现，主要分泌IL17（白介素17），目前认为介导炎症反应，也有人认为与微生物感染有关。 CD4以前一般认为就等于Th细胞，CD8就等于CTL。 T细胞亚群