高血压合并肾损害

高血压合并肾脏损害的药物合理应用 肾病医院仝新强 内 容 肾实质性高血压 恶性高血压的处理 透析病人合并高血压的处理 肾实质性高血压 肾实质高血压降压目标值 MDRD试验概况： 美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT 840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 1984~1985年设计，1985~1988年与实验，1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。 肾实质高血压降压目标值 MDRD设计 年龄 常规目标血压 低目标血压 60 岁  140/90（MAP  107)  125/75 (MAP 92) 61岁  160/90（MAP  113)  130/80 (MAP 97) 肾实质高血压降压目标值 尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下； 尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？ 肾实质性高血压降压选药原则 要能有效降低血压 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢 常需多种降压药联合应用 能够有效保护肾脏 降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药 血脂 血糖 血尿酸 利尿药    ACEI   _ ARB _ _  钙拮抗剂 _ _ _ 受体阻滞剂   _ 受体阻滞剂   _ 有效地保护肾脏的降压药物 ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂？ 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI类药物降血压机制 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） 几种经过循证医学验证的ACEI药物比较 药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利 蛋白结合率 25~30% 50~60% 96% 97~98% 97% 56% 口服吸收率 60~75% 55~75% 37% 36% ？ 50~60% 肾脏排泄率 95% 60~80% 90% 50% 50~60% 60% 最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d 组织亲和力 高 高 高 ACEI在应用中的注意事项 Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作用： 高钾血症 Scr上升 Scr 升高幅度<30%,常发生在头2月内(正常反应） Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？） 临床发生肾缺血的常见原因 过度利尿，腹泻呕吐---脱水 肾病综合征---有效血容量不足 严重左心衰竭—CO减少 非甾体消炎药---入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少 肾缺血导致Scr异常增高的处理 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 肾实质高血压降压药物选择 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80 mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCBs合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。 恶性高血压的处理 恶性高血压的诊断 标准 舒张压130mmHg 高血压III期或IV期眼底改变 恶性高血压的治疗中应注意的问题 1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160~170/100~105mmHg或血压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛） 2. 联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂 3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足 恶性高血压的预后 部分患者肾功能可好转 但恢复慢（3~4个月) 典型病例 患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。 辅助检查： Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常，FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），D-dimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。 尿化验：蛋白 ++++，RBC 40-60个/HP，WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾功能：BUN 31.8 mmol/L↑↑ ，Cr 1023.21μmol/L↑↑ 。 肾脏B超：双肾大小正常。 UCG：左室扩大，LVEF74%。 眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。 临床诊断:MHPT, ARF, 左心衰。 肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。 入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达2500~3000ml/d，于3月19日出院。     随访资料 日期 Scr Hb 2000. 9 （半年） 377 106 2000.12（9个月） 324 120 2001.3 (1年) 316 128 2004.3 (4年) 287 透析病人高血压的处理 发生率高 透析初期， 80% 血透病人，50%~60% 腹透病人，30% 病因 水负荷过重 RAS活化 交感兴奋 内皮素增加 NO减少 使用促红素 细胞内钙增加 动脉钙化 原有高血压病 降压目标 平均日间动态血压<135/85mmHg 平均夜间动态血压<120/80mmHg 治疗策略 限制透析间期体重增长 确保病人达干体重 无效者，加降压药（依据病情，个体化） 钙拮抗剂，最常用（占70%) ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂 透析病人合并高血压的个体化用药 病情 可选择 相对禁忌 心梗后 无内源拟交感活性的-blocker （Atenolol, Carvidilol) 直接扩张小动脉药物（肼苯达嗪、minoxidil) 肥厚性心肌病或舒张功能障碍 硫氮卓酮，异搏定， -blocker 直接扩张小动脉药物， -blocker LVH伴收缩功能障碍 ACEI -blocker,钙拮抗剂（amlodipine除外） 哮喘或COPD ACEI或钙拮抗剂 -blocker 心绞痛 -blocker或钙拮抗剂 直接扩张小动脉药物 谢谢 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80 mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。 另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCBs合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。