经颅多普勒超声(TCD)

瓜蒌散加味治疗带状疱疹后遗神经痛28例 ●专讲座● 金匮杂病辨治特色 福建中医学院 王苹教授 一、以脾胃为中心 （一）《金匮》原文举要 1、病理传变——肝病传脾 问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。（1－1） 2、治肝补脾 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。……此治肝补脾之要妙也。（1－1） 3、面部望诊 病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻头色微黑色，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。（1－3） 4、诊断 吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。（1－6） 然黄家所得，从湿得之。（15－8） 脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。（17－3） 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（15－1） 5、辨证论治 1）调整阴阳，从脾论治 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（6－13） 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（6－14） 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。（15－22） 2）虚劳不足，从脾论治 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（6－16） 3）寒热肺痿，从脾论治 肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。（7－5） 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（7－10） 4）痰饮诸病，从中焦论治 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之。（9－5） 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（12－16） 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（12－24） 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（12－26） 发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（8－4） 5）三焦病证，从中焦论治 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（17－10） 6）吐衄下血，从中焦论治 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之（16－15） 心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。（16－17） 7）下焦病证，从中焦论治 身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，干姜苓术汤主之（11－16） 8）腹满寒疝宿食呕吐，治从脾胃 6、善后处理 1）饮粥二升，当一日食糜（大建中汤证10－14） 2）粥饮和（蚵黎勒散证17－47） 3）糜粥自养（十枣汤证12－22） （二）辨析 1、五脏病证从脾胃辨治的机理 1）调衡心气 泻心汤证 人参汤（理中汤）证 2）调衡肺气 厚朴大黄汤证 麦门冬汤证 甘草干姜汤证 3）调衡肝气 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾。” 4）调衡肾气 肾着汤证 2、阴阳失调，诸脏虚损，从脾胃论治的机理 1）脾胃是气机之枢 枢纽中气 气机升降枢纽 2）脾胃为气血生化源泉 小建中汤证 薯蓣丸证 3、呼吸异常，从脾胃辨治的机理——升必达肺、降必归肾是脾胃为枢 1）升必达肺 2）降必归肾 4、痰饮病从脾论治的机理 1）温药和之 2）苓桂术甘汤证 （三）仲景治脾用药特点 1、补脾：人（党）参、黄芪、薯蓣 2、运脾：白术、茯苓 3、醒脾：神曲、橘皮（砂仁、石菖蒲） 4、滋脾：白芍、大枣 5、温脾：干姜 二、组方用药规律 （一）脏腑病证相对药谱 1、肺病用药： 1）温肺化饮：姜、辛、味、夏 2）清解郁热：黄芩、石膏 3）泻肺开闭：葶苈子 4）止咳平喘：杏仁、紫菀、款冬、白前 5）解表散寒：麻黄、桂枝 2、肝病用药 1）养阴血：当归、芍药、阿胶、地黄 2）疏肝气活血：川芎、炒枳实、桃仁、虫类药 3、脾病用药（同上） 4、肾病用药，治同肝脾 （二）配伍规律 1、药用化合作用 1）辛甘化阳：干姜、附子与甘草 2）酸甘化阴：芍药与甘草 2、双向协调作用 1）辛酸相配：桂枝与芍药；干姜与五味子 2）辛开苦降：姜夏与芩连 3、取性取用 1）温下并用：大黄与附子 2）滋降并用：麦冬与半夏 4、补泻配伍 （三）药物剂量 1、影响剂量因素 1）与所治病证有关 2）与组方配伍有关 3）与制方大小有关 4）与药物性质有关 5）与体质差异有关 6）与服药方法、频次有关 2、重视药物配伍比例 1）比例不同，方治不同 2）反药相配，比例恰当 3、常用药的剂量 1）桂枝：1－5两 2）芍药：2－6两 3）茯苓：2两——半斤 4）半夏：8枚－2升 5）生姜：2两——半斤 5）大黄：1－6两 6）厚朴：3两——半斤 温习《伤寒论》神交张仲景 福建中医学院 黄海教授 仲景《伤寒论》和解法内容相当丰富， 调和营卫——桂枝汤证 和解少阳——小柴胡汤证 和解宣郁——四逆散证 调和脾胃——半夏泻心汤证 调和寒热——乌梅丸证 和脾通络法——桂枝加芍药汤证 和解宣郁法——四逆散证 根据条文本法适用于阳郁四逆证。《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（318）。 主证：四逆（四肢不温）——肝气郁滞，气机不畅，阳气内郁不能达于四肢所导致。四逆程度轻微，手足轻度发凉而已，范围也小。若以该症作主症来指导应用四逆散，恐怕临床上不易把握。 或有证： 咳，悸——心胸气滞，失于宣通； 小便不利——水道失于通调； 腹中痛，泄利下重（泻泄或痢疾兼有后重）——木郁侮土 病机：肝气郁结，气机不畅 治则：宜畅气机，透达郁阳 方药：四逆散 柴胡——升阳透郁，调畅气机 枳实——行气破滞 芍药——制肝益脾，和营通痹 甘草——和中缓急。 四逆散意在和解肝胆，舒畅阳气，使邪不内郁，阳气透达，厥逆自愈。至于肝脾失调，气滞不舒，而脘腹疼痛者，或泻痢下重者，均可以本方加减主治。后世的逍遥散，柴胡疏肝散即此法加减而成。临床用于肝脾不和，肝胃不和，肝气郁滞者，收效良好。是临床上用途广泛的一首方（举俞老两学生学四逆散的故事）。 [临床应用]Clinical Application 应用四逆散，着眼点在于病机肝郁气滞。临床上凡是有胀痛者皆可考虑。 1）上焦疾病 a. 胸满痛证：胸膜炎，肋软骨炎，肋间神经痛等，以胸闷胸痛为特征，可加川芎、郁金、丹参、瓜蒌皮、香附等行气活血之品。 如：俞慎初老疏肝宣肺法，用四逆散合三抝汤加款冬、郁金治疗肝气郁结，肺失宣降的气滞咳喘证。以咳嗽、气逆、喘促，伴胸胁胀闷、情志不舒，脉弦为特征。 b. 以心前区闷通或胸闷痛为特征的心血管疾病，如缺血性心脏病, 冠心病，心脏X综合征，心脏神经官能症等，若见舌苔白腻，有痰湿内阻者，合瓜蒌薤白半夏汤；若见舌苔黄腻，有痰热见症者合小陷胸汤；兼心悸、气短者合桂枝甘草汤，加党参、黄芪等益气通阳。 c. “胆心综合征”指的是由胆道感染引起的一过性心绞痛、心律失常并伴有心电图改变的综合症候群。 d. 乳腺病，乳腺囊肿，乳腺良性肿瘤，乳腺囊性病，乳腺囊性增生病（症）等。 加减：一是疏肝理气，调理冲任的药，如香附与郁金。 二是活血化淤散结的药，如三棱与莪术；当归与益母草；丹参与炒蒲黄 三是化痰散结药，山慈姑与浙贝母；昆布与海藻； 四中医认为“气有余，便是火”，由于肝郁化热、经络阻滞而加速乳癖的形成与发展，所以，在常用于治疗乳癖的处方中常加入 夏枯草与连翘 2）中焦疾病 a.胃脘胀闷疼痛：胃炎，胃窦炎，消化性溃，胆汁返流性胃炎等病，凡以胃脘胀闷疼痛为特征者，均可用四逆散加减。胃寒者加良附丸；舌苔黄腻者合小陷胸汤；口干合百合汤；还可酌加麦谷芽、鸡内金、神曲等消导药。 b.以两胁胀闷或疼痛为特征的疾病，诸如慢性肝炎，脂肪肝，胆囊炎，胆道功能紊乱等，常与金铃子散、郁金、青陈皮同用，增强行气解郁的功能；胆石症者，可加郁金、金玲子、金钱草、海金沙、鸡内金； 对早期肝硬化，加行气活血药如丹参、郁金、青皮、炒内金、川楝等，并用软坚散结的龟板、鳖甲，同时再合一味旱莲草。 3）下焦疾病 a.各种腹痛证，诸如慢性肠炎，结肠炎，肠痉挛，慢性阑尾炎，排便障碍等等以腹胀腹痛为特征者皆可应用。属寒者加良附丸；虚寒者合理中汤；气滞甚者加香附、厚朴、郁金、佛手、台乌等行气之品；兼热者加虎杖、白头翁、蒲公英等清热解毒药或合香丸。 肠易激综合征可采用四逆散加味（如合痛泻要方,连理汤，或正气散）治疗。 b.妇科疾病：治疗慢性盆腔炎盆腔炎，子宫内膜异位症。可以考虑加用理气化瘀止痛的三棱、莪术、地鳖虫、炙鳖甲、穿山甲、三七、赤芍等，加上补气之黄芪意在扶正。 c.治疗阳萎，从现在临床来看，情志因素是阳萎的主要原因。临床上青壮年阳萎患者属肾虚者很少。治疗心理性勃起功能障碍、功能性不射精症等。 4）精神疾病。 ●临床报道● 稳心颗粒治疗室性早搏60例临床分析 龙岩人民医院 章杰 室性早搏是心律失常的一种类型，属于中医“心悸”，“怔忡”的范畴，是由于气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮、瘀血阻滞，心脉不畅所致，是常见的心血管疾病或并发症。室性早搏尤其是一些频发性、多源性、多形早搏，常可引起心室颤动等严重的心律失常，增加患者病死率。稳心颗粒是我国批准生产的第一个治疗心律失常的中药新药制剂，我们临床应用稳心颗粒治疗室性早搏，观察其疗效及安全性，现总结报告如下。 1、资料和方法 1.1病例选择 2004年6月－2007年5月我院门诊及住院患者共120例。稳心颗粒组（治疗组）60例，男性38例，女性22例，年龄22－78岁，平均55岁；其中冠心病35例，肺心病6例，风心病5例，心肌炎5例，甲亢性心脏病2例，非恶质性心肌病7例。心律平组（对照组）60例，男性35例，女性25例，年龄20－76岁，平均54岁；其中冠心病36例，肺心病5例，风心病4例，心肌炎5例，甲亢性心脏病2例，非器质性心脏病8例。两组年龄、病程、病因等差异无显著性意义，具有可比性。 1.2治疗方法 两组均按适应症给予原发病的常规治疗，不使用其他抗心律失常药。治疗组患者加服稳心颗粒每次9克（一袋），每日3次；对照组病例口服心律平，每次150mg，每日3次。治疗4周1个疗程后观察临床症状、心电图及不良反应。 1.3疗效评价 显效：室性早搏次数较前减少85％以上，心悸等其他症状消失。有效：室性早搏次数减少50％－85％，心悸或其他症状有所减轻。无效：室性早搏次数减少小于50％或加重，心悸或其他症状无变化或加重。 2、结果 2.1对室性早搏得影响：稳心颗粒组显效28例（46.7％），有效24例（40.0％）无效8例（13.3％），总有效率86.7％。心律平组显效27例（45％），有效24例（40.0％），无效9例（15％），总有效率85.0％。两组比较差异无显著性意义（P＞0.05）. 2.2治疗后症状改善情况：临床主要观察心悸、胸闷、气短、乏力等主要症状的变化，治疗组显效33例（55.0％），有效25例（41.7％），无效2例（3.3％），总有效率96.7％；对照组显效23例（38.3％），有效25例（41.7％），无效12例（20％），总有效率80.0％。两组比较，稳心颗粒组明显优于心律平组（P＜0.01＝，有显著意义。 2.3不良反应：治疗组60例，其中有3例服药后出现轻度头晕，1例出现轻度恶心，未给予特别处理，自行缓解，其余病例在服药过程中均无不适主诉，心电图亦无诱发心律失常的证据，均能耐受疗程时间。对照组2例出现轻度恶心，2例出现心动过缓，3例出现Q-T间期延长而停药。两组治疗前后血、尿常规，肝肾功能，电解质等指标无明显变化。 3、讨论 稳心颗粒是一种具有抗心律失常作用的中成药，该药根据临床验方制成，主要成分是党参、黄精、三七、琥珀、甘松等药，具有益气养阴，宁心复脉，活血化瘀，定悸安神等功效。现代医学认为，心律失常多由于起搏点的自律性增强环形折返或局灶性微折返，平行收缩，继发触动四种方式产生。心律失常抑制减轻的结果表明，使用ⅠC类药物虽然室性心律失常的发生率明显减少，但心律失常病死率明显增加。本研究结果表明，稳心颗粒治疗室性早搏具有良好疗效，并能迅速缓解临床症状，其改善症状方面优于心律平组，副作用小，而大多数抗心律失常药都有副作用，有些会导致严重的心律失常。因此，稳心颗粒适用于慢性心律失常的患者长期服药。 四逆汤、右归丸治疗阴寒痼冷顽证12例 上杭县中医院 黄国忠 刘惠英 　　笔者近年来先后接诊痼冷顽证12例，使用四逆汤和右归丸治疗，取得满意疗效，现介绍如下。 1、床资料 12例均为门诊患者；年龄32－65岁；均为女性；病程最短1年，最长16年。诊断标准符合《中医内科病证诊疗常规》的虚劳诊断依据和证候分类属于脾肾阳虚、阴寒内盛证，临床主要表现为神疲身倦、少气懒言、面色白、畏寒肢冷、纳呆便溏腰酸膝软、舌淡脉沉细等症。 2、治疗方法 以四逆汤治疗，药物组成：附子10、干姜10、炙甘草10，附子先煎，日一剂，水煎300ml，分两次服，若服药后出现呕吐拒药者，将药液置凉后服。畏寒肢冷症缓解即止，改用右归丸口服以巩固疗效。 3、治疗结果 3.1　疗效评定标准　治愈：症状及体征消失，有关脏腑功能及实验室检查指标恢复正常；好转：症状及体征明显改善，有关脏腑功能及实验室检查指标恢复正常或好转；未愈：症状及体征无好转，有关脏腑功能及实验室检查指标无好转。 3.2　结果：12例患者，经过6-12剂治疗，治愈9例，好转3例。仅1例开始服药后出现呕吐，将药液置凉后服，则未再出现呕吐。未出现肝肾功能损害。随访1年无复发。 4、病案举例 李某，女，43岁，10年前生第二胎时，产后出血较多，其后身体一直很虚弱，经常感冒，自汗，神疲身倦、少气懒言、面色白、畏寒肢冷、夏天尚穿三件衣服，戴冒穿袜，纳呆，便溏，腰酸膝软，曾多方求治，查肝功、肾功、免疫补体、血常规、血沉、CRP、T3、T4、脑CT、胸片、PPD试验、内脏B超等诸多检查，均未发现明显异常，经中西医治疗及自服人参、鹿茸、胎盘等一直未能治愈。于三年前夏天来我处诊治，诊为虚损，阴寒内盛证，给予四逆汤治疗，前6剂症状改善不明显，续服6剂后，畏寒肢冷、神疲身倦消失，纳增，大便成形，面色转红，查肝功、肾功、免疫补体正常，后改服右归丸以巩固疗效，随访至今无复发，未出现明显毒副作用。 5、体会 　　阴寒痼冷顽证，属于中医“虚劳”范畴，又称虚损，是以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要表现的多种慢性虚弱征候的总称，这里指以长期形寒怕冷，神疲身倦为主要表现的阳气虚衰，阴寒内盛证。本证属于慢性顽疾，阴寒痼冷之证，非回阳救逆峻剂不能凑效，非较长时间调养，不能根本治愈。 四逆汤为《伤寒论》方，能回阳救逆、助阳破阴、温里驱寒，主治阴寒内盛、阳气衰微、四肢厥冷。附子味辛性大热，本品钝阳有毒，其性走而不守，上能助心阳而通脉，下可补肾阳以益火，是一味温补肾阳之火，温里回阳救逆的要药，能温先天以生后天。干姜，味辛性热，辛开温通，能温后天以养先天。均能治阳气虚衰，阴寒内盛诸证。《施今默对药》：“附子辛温大热，其性善走，为通行十二经纯阳之药，外通于皮毛，里达于下焦而温痼冷，彻内彻外，诸脏各腑，果有真寒，无可不治；干姜气足味厚，暖脾胃而散寒，回阳通脉以救逆。两药合用，回阳救逆之力倍增。”前人所谓：“附子无干姜不温”；炙甘草，能解附子之毒，缓姜附之峻，使其破阴回阳而无致虚阳暴散和劫阴之虞。本方是回阳救逆峻剂，且能助阳破阴、温里驱寒，治疗本证最能凑效，原方用生附子，毒性较大，为减少毒副作用，在此改用炮附子，且先煎。右归丸为《景岳全书》方，由炮附子、桂枝、熟地、山萸、山药、菟丝子、当归、杜仲、鹿角胶、枸杞组成，能温补肾阳，填精补髓。方便较长期服用以巩固疗效。两方先后应用，协同作用，使阴寒痼冷顽疾得除，且未发生明显毒副作用，疗效显著。 活血利水中药联合抗菌素治疗慢性肾盂肾炎临床观察 龙岩市第一医院 蒋莉 【摘要】：目的 观察活血化瘀、利水通淋中药联合抗菌素治疗慢性肾盂肾炎的疗效。方法 52例慢性肾盂肾炎患者随机分为2组，治疗组予活血化瘀、利水通淋中药联用抗菌素治疗，对照组单纯用抗菌素治疗，对比分析二者疗效。结果 治疗组总有效率明显高于对照组，经检验， P＜0.05，差异有统计学意义。结论 慢性肾盂肾炎局部血运差，抗生素不易进入病灶，联用活血化瘀、利水通淋中药，可明显提高疗效，更快更彻底地控制感染，提高治愈率，减少复发。 【关键词】：慢性肾盂肾炎；抗菌素；活血化瘀；利水通淋 慢性肾盂肾炎易反复发作，症状迁延不愈，给病人带来很大痛苦。常规抗菌治疗仍易复发，疗效欠满意。本文采用常规抗菌治疗联合活血化瘀、利水通淋中药治疗慢性肾盂肾炎患者，并与单纯抗菌素治疗进行对比观察，取得了较好疗效，现报告如下。 1、临床资料 1.1 一般资料： 笔者对1996年6月～2007年6月在我科住院的慢性肾盂肾炎患者52例，均符合慢性肾盂肾炎的诊断标准⑴，其中男4例，女38例，年龄最大64岁，最小18岁，平均36.3岁，病程1～11年，大多数尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等症状轻微，但迁延不愈，尿脓细胞持续增多，中段尿细菌培养阳性，其中5例合并有慢性肾功能不全（代偿期3例，氮质血症期2例）。这52例随机分为2组，治疗组26例，对照组26例。 1.2 治疗方法： 对照组采用常规抗菌素治疗，选用喹诺酮类、半合成青霉素类或第三代头孢菌素，并根据药敏调整，疗程4周。治疗组在上述常规抗菌治疗的同时联用活血化瘀、利水通淋中药，方用：红花、赤芍、丹参、川牛膝、白茅根、海金砂、车前子、土茯苓等，疗程4周。此后每月复查尿常规和尿细菌培养一次，共半年。 1.3 疗效判断：按1985年第二界全国肾脏病学术会议讨论通过的“尿路感染疗效判断标准”，分为痊愈、显效、有效、无效4级。 （1） 痊愈　临床症状体征消失，尿常规2次恢复正常，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌 1次，均为阴性，可诊为近期治愈，追踪6个月无再发者为完全治愈。 （2）显效　临床症状体征消失或基本消失，尿常规正常或接近正常，尿菌阴性。 （3）有效　临床症状体征减轻，尿常规显著改善，尿培养偶有阳性。 （4）无效　症状及尿检改善不明显，尿菌定量检查仍阳性，或于第2、6周复查时尿菌为阳性，且为同一菌种。 1.4 统计学处理：采用χ2检验。 2、结果： 治疗组：痊愈6例，显效12例，有效6例，无效2例，总有效率92.3%；对照组：痊愈1例，显效8例，有效8例，无效9例，总有效率65.4%。 处理 痊愈 显效 有效 无效 合计 有效率（%） 治疗组 6 12 6 2 26 92.3 对照组 1 8 8 9 26 65.4 合计 7 18 14 11 52 两组对比，治疗组总有效率明显高于对照组，经检验， P＜0.05，差异有统计学意义（χ2=5.65，0.01＜P＜0.025＝。 3、讨论： 慢性肾盂肾炎是指细菌感染引起肾盂肾盏和肾间质的慢性炎症。临床表现可有急性肾盂肾炎史，但多数症状隐匿，表现不一。较典型者呈反复发作型，有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症，腰痛，低热或中度发热， 有的仅长期不规则低热，易疲乏，轻度食欲不振，或仅以血尿或高血压为主。有的青年患者仅有菌尿症而无其它症状，晚期患者有小管功能减退、肾小管性酸中毒和尿毒症，可有坏死性乳头炎，肾周围脓肿等并发症。 由于慢性肾盂肾炎反复发作，致肾脏中炎症和修复过程交替进行，结缔组织增生和瘢痕形成，或微血栓形成，使得局部血运差，抗生素不易进入病灶，使病灶内抗菌素浓度不足，常需加大抗菌素用量，病程长⑵；局部引流不畅，致病菌难以清除，因此炎症难控制，受损的肾组织不易修复。而受损肾组织在恢复之前，亦是引起反复感染的一个重要因素。因而慢性肾盂肾炎治疗的重点为尽快消灭致病菌，促使受损肾组织尽早恢复。 常规抗菌素治疗虽可暂时缓解症状，但常不彻底，易复发，总有效率及治愈率较低，若同时使用活血化瘀、利水通淋中药，可明显提高疗效。本方中红花、赤芍、丹参、川牛膝等活血化瘀，可改善微循环，防治微血栓，改善肾脏血供，增加病灶处抗菌素浓度，使抗菌素能更充分、更有效地作用于病变部位；白茅根、海金砂、车前子、土茯苓等利水通淋，可增加尿量，冲洗尿路，加快细菌的排泄⑶。上述两类中药与抗菌素联合作用，能更快更彻底地控制感染，提高治愈率，减少复发。 参考文献： [1] 陆再英、钟南山主编.内科学.第7版.北京.人民卫生出版社，2008.532 [2] 陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京.人民卫生出版社，2001.2046 [3] 江苏新医学院编.中药大辞典. 第1版.上海.上海科学技术出版社,1985.93,228,403,481,772,1095,1939 中医胃肠病的饮食调养刍议 龙岩市第一医院 林群莲 胃肠病是临床常见病多发病之一，具有病程长短不一，反复难愈的特点。其与脾胃功能密切相关，许多胃肠病的发病机理，常以脾胃的功能失调为主要改变，前人有“大小肠——皆属于胃”之说，食物的消化吸收营养的敷布输送，糟粕的排泄传导是脾、胃、肠的综合作用。胃肠病与饮食的关系极大，饮食调养是治疗胃肠病的重要环节，在临床上将药物治疗与饮食治疗相结合，有时能取得意想不到的效果。 一、胃肠病饮食调养的特点 根据胃肠的生理特性和病理特点，结合药膳疗法的特点 。 1、缓收其功，欲速不达 胃肠为病，病程缠绵，病情复杂，时轻时重，常有反复，故治疗胃肠之病，欲速不达，只可缓图其效。若长期服药，不仅病家难以坚持，久服亦易败胃。而药膳获效，特点在缓，因以药配食，食之平和之性缓冲，监制了药之刚烈之性，使膳中之药效，亦只能缓取。因此，胃肠病的药膳疗法，须识缓收其功。初始以不伤为本，守法守方守药，久必有效。 2、胃喜为补，药膳自适 胃喜为补，这个观点很适宜胃肠病的药膳疗法。药膳是否有益于胃肠疾患的康复，首先视其食后有无不良反应，是否感到舒适。因为以药为膳的目的之一就是为了改变胃肠恶药的状况，如果使用的药膳不为胃喜，则常有药不对症，食反助邪之虑，非胃肠所需，应及时调整，直至胃喜为度。 3、养胃为先、淡味是本 如李东垣说“善治病者，惟在调和脾胃”。徐春圃主张“治病先顾脾胃”，胃肠之病，治疗更当先顾脾胃，因为“胃气一绝，百药难施”。胃肠有疾，胃气先衰，药效就更难发挥。治胃肠病历代医家首重养胃，药膳治疗胃肠病亦当养胃为先，药膳养胃亦不离丹溪“淡味以养胃”之旨。 烹制应以淡味为本，药膳淡食，可以醒脾开胃，利于消化吸收，发挥药食之效，调昧必须清淡雅致适于口味。 胃肠病的药膳以汤、饮、羹、粥为主要食剂类型，因为这类药膳既有利于药食有效成份的充分溶解，又有利于胃肠的消化吸收，是为胃肠病的常用药膳剂型。 二、胃肠病饮食调养的禁忌 胃肠为病，药膳疗之，纵观历代医家养生家之说，药膳治疗胃肠病应注意配伍、忌杂陈，烹制忌火重，调味忌厚烈，食用忌过量。 药膳配伍过杂：一则药力食效不专、二则药与食之间必有抵触。 药膳调味忌厚烈，朱丹溪指出“淡食以养胃”，药膳亦然，调味过胜，则乱口伤胃，损伤脾胃，措毒伤身。因此药膳调味，必须适口与适胃、适体相结合。 药膳食用忌过量，药膳较药剂平效缓，然终有药物在其中，得效则止，以防过量反伤脾胃。 三、饮食调理 胃为人体后天之本，胃为五脏六腑之大源。《内经》“人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。”《金匮要略》“四季脾旺不受邪”。胃主受纳，腐熟水谷，以和降为顺。外邪犯胃，饮食伤胃，情志不畅，脾胃虚弱等因素，导致胃气郁滞，胃失和降，运化不及，则见诸证。《内经》中“谨和五味，食养尽之” 则包括了食养和食疗。 1、饮食要适量 《素问》中就认识到“饮食自倍，肠胃乃伤”“生病起于过用”临床上因暴食导致急性胃肠病的发生酿成顽痰者屡见不鲜，均因食积胃肠，纳运传化失司所致。“过则伤其正也”，过嗜烟、酒、浓茶肥甘，辛辣等，久之亦伤损胃肠，中医学已明确认识到“饮酒过量，腐肠烂胃”，“辛辣助火”，“肥甘生痰”的危害。 2、软硬冷热要相宜 胃肠病人要进食消化富有营养的食物以细软为主，但要注意的是一般的慢性胃肠病病人饮食不要长期太精细软烂，以免影响病人的食欲，对胃肠病的预防和治疗不利。慢性胃肠病病人是半个医生，可根据病人多年的经验与习惯，总结一套适合自己的合理食谱，而食物的过冷过热都可能对胃肠产生不良的刺激。 一般地说暴饮暴食、过冷或长期贪食生冷，可遏伤脾阳，以致寒气内生，发生胃脘痛、腹痛、泄泻诸症。长期嗜辛辣热烫之品，可使肠胃积热，而致大便干燥或出血。 3、注意饮食卫生 现代医学研究证实慢性胃炎，消化性溃疡的发生与幽门螺杆菌感染密切相关，而这种细菌正是通过粪——口传播而侵入人体，故与这类病人共同生活时要注意分餐等预防，避免通过胃肠道传染。 4、积极配合食疗 《内经》早有“以食代药”的主张，《素问脏气法时论篇》中有“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”对胃肠病人在食疗上要注意饮食合理搭配。 如脾胃虚寒之人，平素宜食生姜、胡椒等温中散寒，胃阴不足之人宜食百合、梨、藕、沙参、天冬、麦冬、蜜、牛奶等甘润生津之品，气滞不和可多用金桔、萝卜、桔皮等，脾胃虚弱的患者，宜以红枣、山药、莲子肉等品辅助。 对胃肠病病人进行食疗时，要结合病人的体质因素，疾病属性配合药物治疗辅之，以适应的饮食疗法，达到“寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之”的治疗目的。 5、饮食调理中注意 病人脾胃功能强弱和保护胃气，当脾胃运化功能较弱时，即使是相宜的食物，也不要强食，食之不运，反损脾胃。 还有一些胃肠病重症在恢复期，胃气初复，或湿滞未净，如贪图口腹，或急于求补，均可导致“食发”。《景岳全书》“不欲食者，不可强食，强食则助邪，新愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。”因此在疾病的后期一定要仔细观察病情，视脾胃功能恢复情况谨慎配膳食养病。 在急性胃肠病之腹痛、吐泻、出血等，证状剧烈之时常需禁食，根据病情掌握运用范围和时机，一般来说，是要腑实得通，病情缓解时，就应尽早恢复进食，初始以米汤果汁等素流质渐进最宜，藕粉糊等以保护胃气。 四、顺应四时，调摄饮食 人生活在天地之间，要顺应四时调摄饮食起居，对防治胃肠病有着重要意义。 春时阳气升，肝亢故春天宜恬静少怒，食宜清淡，少食助热之品。 夏季炎热酷暑，多挟湿气，易困脾胃，表现为纳呆、脘胀所以夏季不宜过食生冷油腻以免伤及脾阳而蕴湿浊。 新秋之时，暑湿未尽，天气转凉，饮食稍有不节，常易发生腹泻，秋燥明显，可食用甘寒柔润食品。 冬令健身，重在食补，冬至后服适量膏剂补品。 五、择时投药，提高疗效 掌握人体生命活动的节律性，择时投药，可提高疗效。开胃健脾药宜饭前服，消食导滞的药宜饭后服，制酸药宜饭前服，以减少胃酸，并增强对胃粘膜的保护作用，润肠通便药宜空腹或半空腹服用，以利清除肠胃积滞，泻下药遵“日脯人气收降”的理论，入夜给予。 补益药一般宜饭前服，以利吸收，温阳药宜早上服，补阴药宜晚上服。 总之，食物气味各异，人体素质有别，对饮食物的适当选择和搭配要注意因人制宜。不同的地理环境，由于气候条件及生活习惯不同，人的生理活动和病变特点也有区别，当然也应因地制宜，灵活应用食物配膳。 四逆加人参汤治疗发热病案探析 龙岩市中医院 杨福龙 章浩军 曹荣锋 患者严XX，女性，64岁，广东大埔西河人，农民，以“发热10天”为主诉于2008.10.11. 01:10门诊步行入院。（住院病历号12155） 缘于入院前10天，因不慎着凉后发热，最高可达 39℃，伴恶寒，鼻塞、流涕，头痛，腰背酸痛，口干喜热饮，无咽痛、咽干，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻等，就诊于当地医院，予“头孢呋辛、甲硝唑、清开灵、地塞米松”静脉滴注，症状无缓解，体温波动在37—39℃之间，为求进一步诊治，遂就诊我院。 既往史：12年前于本院因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”。否认其他病史，否认药物食物及其他过敏史。 入院查体：T 38.6℃，P82次/分，R20次/分，Bp 120/65mmHg，神志清楚，步行入院，面色欠华，形体偏瘦，多衣厚棉，棉帽裹头，呼吸平顺，舌质暗红苔薄黄中根微腻（灯下），脉数而弦紧；全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大；结膜稍充血，巩膜无黄染，唇无紫绀，咽稍充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心脏听诊无异常；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，胆囊点无压痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分；神经系统检查未见异常。 入院后辅助检查： 血液分析：WBC5.4×109/L，N80.5%，L13.4%，HGB105g/L，RBC4.99×1012/L， PLT120×109/L； 入院诊断：中医诊断：感冒（外感风寒，内有郁热）西医诊断： 急性上呼吸道感染。 诊疗过程：（虽每天查房，为便于叙述及体现转法，姑且按转方 次序分记） 一诊：发热恶寒，头痛，腰背酸痛，多衣厚棉，棉帽裹头，面色 欠华，口干喜热饮，纳差，小便自利，大便正常。舌质暗红苔薄黄中根微腻（灯下），脉数而弦紧。 证候分析：风寒外袭束表，邪正相争，卫阳被郁，郁而化热，故 见发热恶寒；寒邪束于太阳经表，故见头痛，腰背酸痛；郁热伤津，但患者年老体弱，内属虚寒之体，故口干而喜热饮；舌质暗 红苔薄黄中根微腻，脉数而弦紧为外感风寒，内有郁热之象。 治以解表散寒，内清里热，方选大青龙汤加减： 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 甘草10g　　 石膏10g 干姜10g 水煎服，日一剂。二剂。 并以流感丸6粒，tid，口服；双黄连3.6静滴，qd，以清热解毒。因血象N80.5%，延续外院予头孢呋辛1.5，Bid以抗感染，葛根素0.2，qd，以改善循环，以及营养支持对症治疗。 患者入院后体温持续在38.0℃以上，20：00后体温仍在39.0℃-39.2℃，温水擦浴等物理降温无效，予氨酚比林解热镇痛对症处理后缓解。 入院后还曾伴见胸闷心悸，恶心欲呕，曾呕吐所服中药汤。 辅助检查回报： 尿液分析：脓细胞（0-2），红细胞（+）；心电图示非特异性ST-T改变；胸部正侧位（6808）：1.心肺未见明显活动性病变，胸椎退行性改变；B超示：脾肿大，腹水（盆腔见3.6cm液性暗区），双肾输尿管膀胱、残余宫颈及附件未见异常。 生化全套等回报：生化K 3.40mmol/L，Na 130.8mmol/L，Cl 95.1mmol/L，Mg 0.422mmol/L，P 0.713mmol/L，UA 97.72umol/L，Trig 3.354mmol/L，HDL 0.826mmol/L，TP 57.41g/L，Alb 34.76g/L，ALT 80.32U/L，AST 150.2U/L，LDH 349.8U/L，HBDH 326.6U/L，示电解质轻度异常，血甘油三酯及肝功酶、肌酶等轻度异常。 二诊：入院第三天(10.13)，症状未见明显缓解，症见：发热,恶寒重，头痛，身痛，恶心欲呕，纳差，体温波动在38.5℃左右，呈稽留热型，面色欠华，精神疲倦，舌淡略暗苔白微腻，脉弦紧。予停头孢呋新，改予乳酸左氧氟沙星抗感染； 舌脉症提示仍以风寒为主，表寒仍重，挟有内湿，内热已清，停用双黄连，汤方予麻黄汤加葛根、荆芥、苍术、草果等外解风寒佐以化湿。 麻黄10g 桂枝10g 杏仁 10g 甘草6g 葛根30g 半夏10g 荆芥10g 苍术10g 草果6g 厚朴10g 二剂，急代煎次晨(14日)精神疲乏，头晕头痛、腰酸背痛、全身酸痛及恶心欲呕及胸闷心悸较前好转，微汗出，无畏冷寒战，已无须厚衣裹棉，T 37.3℃，P 88次/分，热退脉渐缓，精神疲倦，舌淡略暗苔白微腻，脉弦略紧。守方加入一味柴胡10g和解。此乃表邪稍解，湿邪得减。 但当夜体温复出现升至38.1℃。 三诊：15日晨37.5℃，症见精神疲乏，面色欠华，低热，头晕头痛、腰酸背痛、全身酸痛，微汗出，畏冷喜暖，无寒战，偶感胸闷心悸，食欲差，口干不喜多饮，无恶心欲呕，睡眠差，大便量少质稀。舌淡苔净光，舌面干，脉弦细沉。 辅助检查回报：肥达氏反应均为阴性；粪便常规示检出脓球少许及OB阴性，乙肝二对半示：HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-)。 原拟予时方苏芩合小柴胡加桂枝附子（拟方如下，但未进服）： 紫苏叶10g 黄芩10g 陈皮10g 半夏10g 茯苓12g 葛根10g 竹茹10g 柴胡24g 芦根30g 黑附片10g 桂枝10g 炒白芍10g 蜜甘草6g 意在表里寒热和调而以稍佐温肾，患者追诉慢性头痛20余年，曾查头颅CT未发现异常，三级查房时分析认为患者慢性头痛20余年，综合病史，舌脉症辨为少阴阳虚头痛，此次外感风寒，初为太少两感，仅以解表，现表解津伤，上方尚未执行，予停用。 以四逆加人参汤回阳温肾，以红参补气生津。先予两剂试观疗效。余治疗守前。 黑附片30g(先煎) 干姜20g 蜜甘草15g 红参15g(另炖，自备)，急煎。二剂。 另外B超示脾大、腹水，体检未扪及脾大，可抗炎治疗后注意复查B超等排除占位性病变；有慢性头痛，予查头颅CT。 当日下午服药后即渐热退，至10.16.晨查房时已无发热，诉头晕头痛、腰酸背痛、全身酸痛及胸闷心悸减轻，食欲差，口干不喜多饮，无恶心欲呕或汗出，畏冷喜暖，无寒战。查体：T 37.0℃，面色欠华，精神疲倦，舌淡苔净光，舌面干，脉弦细沉。 头颅CT（CT号4074）回报：颅内未见明显异常。血培养回报示未见细菌生长。 辨证得当，汤方原方继进。病渐退而精神渐复，无发热，头晕头痛、腰酸背痛、全身酸痛、畏冷喜暖、全身乏力日见减轻，精神、食欲日增，无胸闷心悸，口干不喜多饮，无恶心欲呕或汗出，睡眠差，小便正常。 至入院第10天时即10.20舌象由舌淡苔净光，舌面干，转变至舌淡苔薄少，脉仍弦细沉。T 36.8℃，面色欠华，精神好转，偶有头晕头痛，但程度较前明显减轻，食欲增加，睡眠稍好，大小便正常。停用乳酸左氧氟沙星及补钾，汤方守方，并予加用黄芪注射液益气健脾升清及营养支持。至入院第12天即10.22晨患者无发热畏冷或寒战身痛，精神好转，偶有头晕，无头痛，无胸闷心悸，食欲增加，睡眠尚可，大小便正常。舌淡苔薄少，脉弦细沉。复查血液分析无明显显异常，电解质钠氯已正常。血沉、CEA、AFP、CA125、CA19-9等均在正常范围；尿液分析、粪便常规及OB正常。心电图复查示：非特异性ST-T异常，短QTC间期；B超复查示：肝胰脾未见异常，胆囊壁稍毛糙，腹腔未见积水；考虑原查B超示脾大、腹水与炎症渗出有关。病情已愈，患者及家属要求出院，汤剂守方温肾益气之品善后。 讨论：患者老年农妇，长年劳倦积损，少阴阳气虚损，头为诸阳之会，虚寒内生，阳明脉衰，故面色欠华，久患头痛绵绵。此次外感风寒之邪，风寒束于太阳肌表，本属太少两感；一诊注意到患者发热恶寒，头痛，腰背酸痛，脉数而弦紧的太阳伤寒之象，尤其是多衣厚棉，棉帽裹头恶寒之态，但实际上也是阳虚畏寒之见症，患者面色欠华，口干喜热饮，纳差，小便自利即是阳气虚损，虚寒内生之表现，小便自利提示并无热象；故虽见舌质暗红苔薄黄中根微腻（灯下），脉数，医者认为外寒内夹郁热的“寒包火”而投以大青龙汤化裁，成药并予双黄连、流感丸等清热解毒，并不奏效，反思过来未尝不是真阳亏损，内外均阴寒独盛，虚阳外浮之“真寒假热”之征，当然还未达那种“颧红如妆”虚阳上浮的戴阳证，故不易认证准确。外院的解热镇痛、激素、抗生素的使用均使真阳受折，入院后外解散寒兼以清热及抗生素的续用后二诊舌象转舌淡略暗苔白微腻，脉仍弦紧则提示阳气再见折损，外寒尚未得解，诸症未见缓解，此时设若投以麻黄附子细辛汤或许更为妥当；但二诊时仍囿于太阳表寒重见症，而改投麻黄汤并加荆芥、葛根解表散寒，此亦受“在表者仍需解表”一般治则的影响；微腻苔及纳差、恶心欲呕，而考虑因虚寒而内湿酌加苍术、草果、半夏、厚朴等化湿畅中。停用双黄连等清热之品。并因腹部B超提示：脾肿大，腹水（盆腔见3.6cm液性暗区），无其他占位性病变的证据支持，血象中性粒细胞升高，考虑感染性渗出，且入院后已续用头孢呋新2天未效，改予乳酸左氧氟沙星抗感染。转方后微汗出，无畏冷寒战，已无须厚衣裹棉，症状较前好转， T 37.3℃，P 88次/分，热退脉渐缓，精神疲倦，舌淡略暗苔白微腻，脉弦略紧，表邪稍解，湿邪得减。但当夜体温复升及次晨三诊症见精神疲乏，面色欠华，畏冷喜暖，口干不喜多饮，睡眠差，食欲差，大便量少质稀，舌淡脉弦细沉，都可明确为阳虚温煦运化不足见证，包括胸闷心悸也可理解为胸阳不足外展外达；微汗出，低热，头晕头痛、腰酸背痛、全身酸痛仍很容易认作是太阳表寒未尽，何况得微汗后热退症减，也注意到了苔净光，舌面干这一解热镇痛、激素、抗生素、清热剂、发表剂等伤阳气耗津液的现象，欲以时方苏芩汤合小柴胡加桂枝附子意在桂枝苏叶柴胡葛根解表，黄芩白芍竹茹芦根清热生津，陈皮半夏茯苓蜜甘草和中祛湿，佐桂枝解肌、附子温肾，而达表里寒热和调，但毕竟因心存疑虑而本末偏置，有隔靴搔痒或杯水车薪甚至再投以清热剂而南辕北辙之误，因为忽视了上述的阳虚见症及久患慢性头痛这一少阴阳虚之大本，焉知解热镇痛、激素、抗生素、清热剂、发表剂等伤阳气耗津液的亦可致苔净光，舌面干现象，而未注意这因真阳一再折损亏虚于下而不能蒸腾气化津液于上故不能腾“水汽”于舌面上之真义？再用发表清热等剂恐病势再下矣！也幸心存疑虑而与师一再议病，未投时方，条分缕析而不弃蛛丝马迹，以太阳表证已解，少阴阳虚本证已显，径投大剂四逆加人参汤，以人参护津液，求本弃末，此深得仲师之妙也。故转该方后效如桴鼓，当日体温正常，继进后病退精神渐复而愈。 下腰椎退变与两侧髂骨联线高度的相关性研究报告 龙岩市中医院 余庆阳 卢笑琴 【关键词】 腰椎退变；髂骨联线 腰骶椎的解剖学变异与腰椎退变关系的研究，如腰5横突肥大、腰5骶1小关节不对称、骶1椎隐裂等，已引起广泛注意，有较多的文献报告。而关于两侧髂嵴高度与腰椎退变的关系，则尚未引起关注，仅少数报告[1]。本课题对165例下腰痛病人的CT片进行分析，试图了解髂嵴高度与腰椎退变其中的相关性。 1、临床资料 本组165人，其中男76人、女89人。年龄：30岁以下19人、31-40岁47人、41-50岁44人、51-60岁34人、61岁以上21人。病程：腰痛史1个月内52例、1～3个月30例、4~12个月26例、1~3年32例、4年以上25例。 2、研究方法 2.1 纳入标准 凡主诉为腰痛、腰腿痛，经CT检查表现为腰椎间盘突出。 2.2 排除标准 腰椎骶化或骶椎腰化者、腰椎外科手术史、陈旧性脊椎骨折史、脊柱肿瘤和感染、精神病患者。 2.3 分组方法 应用CT扫描腰椎正位像，根据两髂骨最高点连线与腰椎正中线交点，将两侧髂骨最高点连线与腰椎的关系分成四组，即连线在L4-5椎间隙以上者为A组、连线在L4-5椎间隙为B组、连线在L5椎中线以上至L5椎上缘部分为C组、连线在L5椎中线以下者为D组。 2.4 椎间盘突出CT判定标准[2] 椎间盘膨出：椎体边缘之外出现对称、均匀、规则的环形软组织密度影，膨出椎间盘的后缘可保持正常前凹状，也可变平直或轻度均匀后凸。膨出椎间盘的外周可有弧形钙化，椎间盘内可有低密度气体影存在，形成“真空现象”，椎体边缘可出现明显的骨质增生。 椎间盘脱出：髓核突出时，椎间盘后缘局限性凸出，形状和边缘多不规则，突入髓核呈异常软组织密度影，硬膜囊受压变形，髓核可向椎管内游离。 3、研究结果 本组165例中A组 35个、B组39 个、C组 67个、D组24 个。说明髂骨连线在L4-5间隙占23．6%，高于L4-5椎间隙占21．6%低于L4-5间隙占55．1％。 本组165例中椎间盘突出293个，其中L3-4间隙92个、L4-5间隙125个、L5-S1-间隙76个。腰椎间盘突出与髂骨连线高度关系见表1。 表1 髂骨连线高度与腰椎间盘突出节段的关系 L3-4 L4-5 L5-S1 合计 A 27 48.2% 24 42.9% 5 8.9% 56 100% B 25 32.9% 29 38.1% 22 28.9% 76 100% C 37 31.6% 50 42.7% 30 25.7% 117 100% D 9 22.5% 17 42.5% 14 35% 40 100% 注：X2= 13.5 P = 0.037 < 0.051 龙岩市中医院 （364000） 从表1可见L3-4椎间盘突出，A组发生率最高，C、组组次之，D组最低；L4-5椎间盘突出，C4组相近；L5-S1椎间盘突出，D组发生率最高，B、C组次之，A组最低。 说明L4-5节段的椎间盘突出与两侧髂骨连线高低无关。L3-4和L5-S1节段椎间盘突出 与两侧髂骨连线高低有密切关系，随着两侧髂骨连线高低而变化。当两侧髂骨连线高于L4-5间隙以上时，L3-4突出增多，反之，连线在L5椎中线以下时，L5-S1椎间盘突出则相对增多。 4、讨论 两侧髂骨连线与下腰椎椎间盘的关系逐渐引起人们的重视，不论是解剖学上，或是临床观察，都说明与椎间盘的退变有关联。 4.1 髂骨嵴是腰部各运动肌群的主要附着部 4.1.1 腰脊柱伸肌中的骶棘肌 骶棘肌的腰髂肋肌起自骶骨背面及髂嵴，向上外止于下位肋骨的肋角处。其功能是单侧收缩，脊柱向同侧倾斜，双侧收缩，可使脊柱背伸。 4.1.2腰脊柱屈肌 髂腰肌即腰大肌和髂肌，腰大肌起于胸12下缘到腰5上缘的相邻椎体及椎间盘纤维环，下行至髂凹处与起自髂凹的髂肌相接合，继续下行止于股骨大转子，其功能是腰椎前屈，稳定躯干。 4.1.3腰脊柱侧屈肌 腰方肌起于髂腰韧带及髂嵴内缘后部，向上内斜行止于第12肋内半下缘。其功能是单侧收缩，可使躯干向同侧倾斜，双侧收缩可稳定躯干。背阔肌起于骶椎、腰椎、下6个胸椎及棘突及棘间韧带和髂嵴后部，肌纤维还起于骶棘肌外的髂嵴外缘，上行以扁腱止于肱骨结节间沟。其功能一侧收缩，可使躯干向同侧弯曲，双侧收缩可提躯干向上。 4.1.4 腰脊柱旋肌 腹外斜肌起于下位8个肋骨外面，向下止于髂嵴。腹内斜肌后部纤维起于腰背筋膜外缘，髂嵴及腹股沟韧带外侧部，向上部分止于第10-12肋下缘。其功能是一侧腹外斜肌和对侧腹内斜肌收缩，可使脊柱旋向对侧，双侧腹外斜肌同时收缩，则拉腰椎向前弯等作用。 腰椎主要的运动肌群都与髂嵴相关，下腰部又是身体上下部运动的枢纽，可以想象髂骨及髂嵴的形态，两侧髂嵴的高低，与下腰椎椎间盘及相邻结构是有着十分密切的关系，希望今后要加强这方面的生物力学研究，阐明其原理。 4.2 两侧髂骨连线高低是下腰椎间盘损伤和退变的影响因素 当两侧髂骨连线高于L4-5间隙以上时则L3-4椎间盘突出有所增加，当两侧髂骨连线低于L5椎下缘时，L5-S1椎间盘突出则相对增加。两侧髂骨连线这一改变，很可能引起人体重心线的移位，两侧髂骨连线高于L4-5间隙以上时，人体重心线上移，加上L3-4间隙的活动度可能有所增大，就增加了L3-4椎间盘的损伤机会和退变的因素，所以椎间盘突出发生率有所增加。而当两侧髂骨连线低于L5椎下缘时，人体重心线可能下移，加上低矮的髂嵴，使L5-S1椎间盘失去一部分屏障，增加了L5-S1椎间盘的损伤机会和退变的因素，故椎间盘突出发生率增加。 本研究结果L4-5椎间盘突出与两侧髂骨连线高低不明显关系，可能的原因为在人体直立站立时，其人体重心线是经过第4腰椎的前缘[3]，因此L4-5椎间盘承受着全身椎间盘中最大的负荷，容易损伤和退变。此外，腰4椎体水平横断面积大于腰5椎体，这种变化与椎体负重自上往下逐渐递增相一致，而重力到达腰5椎下部时，部分重力经腰5与骶1小关节传至骶髂关节有关，也间接说明L4-5椎间盘突出发生率高的原因。同时说明两侧髂嵴高度对L4-5椎间盘损伤与退变的非主要影响因素。 参考文献 [1]崇步伟、邵长余、刘振华，髂嵴间线水平与低位腰椎间盘突出发生率的相关性研究。中医正骨，2000，12（12）：45。 [2]李联忠主编，脊椎疾病影像诊断学，北京：人民卫生出版社，1999：295。 [3]胡有谷主编，腰椎间盘突出症，第3版，北京：人民卫生出版社，2003：48-61。 腰椎间盘突出与有无临床症状的影像对照研究 龙岩市中医院 余庆阳 杨存瑞 余浪涛 在临床工作中常发现，有些腰椎间盘突出症患者的症状很重，CT表现却很轻；有些则反之；且对于同一节段的突出，临床症状也各不相同，有的表现为腰痛；有的表现为腿痛，有的则兼而有之；有的甚至无任何临床症状[1]；影像学上的退变严重程度与患者的临床症状并不成正比关系[2]。本课题拟采用胡有谷区域定位法[3]改良的区域定位评分法，对照研究腰椎间盘突出类型、CT值、大小、区域与神经根、硬膜囊、盘黄韧带前间隙、侧隐窝上口的关系，探讨腰椎间突出有无临床症状的原因，为临床诊断及非手术治疗提供规范化的理论指导，同时也为下一步研究打下基础。 1、对象与方法 1.1 资料来源与分组方法 从2005年2月至2006年10月将我院符合要求的体检或住院或门诊患者抽取（120例），按CT病理分型为膨出、突出、脱出，按无临床症状组分A1(膨出)、B1(突出)、C1(脱出)与有临床症状组分A2(膨出)、B2(突出)、C2(脱出)；应用区域定位评分法对其各组评分；分别用游标卡尺测量矢状径指数（SI）、盘黄韧带前间隙、侧隐窝上口宽度、硬膜囊前后径。CT值由X线断层扫描测定。分别测量三次，取平均值。 1.2 诊断标准 1.2.1 无临床症状诊断标准 一年内腰微酸痛不超过5d，不影响生活、工作，活动不受限。符合CT判定标准[3]。 1.2.2 有临床症状诊断标准 依据胡有谷提出的诊断标准[3]。 1.3 纳入标准 符合无临床症状或有临床症状的诊断标准，结合影像检查CT病理分型属于膨出、突出和脱出型。 1.4 排除标准 软组织性腰腿痛、骨关节性腰腿痛、血管原性腰腿痛；突出物钙化者；椎间隙明显狭窄者；过敏体质者；腰椎滑脱；马尾综合征（马尾肿瘤）；非椎间盘源性腰腿痛（如腰椎结核、增生、梨状肌综合征等）；椎间盘炎或椎间隙感染；有代谢性疾病患者；精神病患者；妇科疾病致腰腿痛者；妊娠妇女及20岁以下患者；严重慢性器质性疾患者。 1.5 CT扫描方法测量方法与判定标准： 1.5.1 腰椎间盘CT扫描技术及参数： 以腰4-5椎间盘为例，其层面划线，共分5层： 第一层：划线位于上一椎体下缘平面上5mm划线。 第二层：位于上一椎体下缘平面划线。 第三层：腰4椎体下缘与腰5椎体上缘平面中点。 第四层：下一椎体上缘平面划线。 第五层：平行于第4条线下方5mm划线。 如发现突出物超过第一、五层，可加扫1～2层。其余椎间盘按常规平行划线，视突出物大小，一般4～5层。扫描参数为电流100mA，电压120KV，扫描时间2.7s，FOV为15cm。 1.5.2 腰椎间盘CT测量指数 矢状径指数（SI）：选突出物最大的扫描层面，测量突出物的矢状径（AB），在同一层面上测量椎管的最大矢状径（CD），即SI=AB/CD。 黄韧带前间隙：以骨性椎管内缘与椎间孔交点为椎间孔内口，以椎间盘后缘中点至椎间孔内口的1/2为椎间盘后外侧点，测量该点到黄韧带前缘距椎间孔内口相同距离的长度。有症状组测对应神经体征侧数值，无症状组测两侧数值并取平均值。 于椎间盘层面分别观察与测量椎间盘的形态、相应硬膜囊的前后径，左右侧黄韧带前间隙宽度；于椎弓根上缘层面测量左、右侧隐窝上口宽度。有症状组测对应神经体征侧数值，无症状组测两侧数值并取平均值。 CT值：测量腰椎间盘突出有临床症状与无临床症状各型突出的CT值。 1.5.3 LADH患者CT影象判定标准： 腰椎间盘突出的影像分型目前国内比较统一分为四型：膨出型、突出型、脱出型、游离型。 膨出型（bulging）：椎间盘退变松驰，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘。表现为椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧状向后的软组织密度影，边缘光滑，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、变形。 突出型（protrusion）：髓核突破纤维环，但后纵韧带仍完整。表现为凸出椎间盘后缘的弧状软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交，间接征象为硬膜囊外脂肪受压移位、不对称或消失，脊膜囊前缘受压内凹，但不超过硬膜囊面积的50%。从扫描层面上表现为突出物主要位于第三、四层面，第一或第五层面椎体后缘无突出物影像，若有亦相对于中间层面明显减少。 脱出型：髓核突破纤维环和后纵韧带。表现为脱出边缘模糊、不规则，