病毒性肝炎1

nullnull北京中医药大学东直门医院感染科 徐光福教授病 毒 性 肝 炎null病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者曾逾1.2亿  9.25%， 06年数据为9300万人---7.18%乙型肝炎现症患者近 2千万每年 30万 人死于肝炎、肝硬化或肝癌，每年直接经济损失1600亿元人民币。病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高null讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查结果的判定 第五部分 诊断与鉴别诊断 第六部分 治 疗 第八部分 预 防null第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？null肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样：病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等null病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性null 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV） SEN-V？null 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 null一、甲型病毒性肝炎甲 肝● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学null甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象100 ℃加热 5 分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志null甲 肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性null甲 肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起null●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体null甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。null甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：2～6周2. 流行季节●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。3. 临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型null●甲肝预后良好甲 肝（五）预 后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见，86-89年上海大流行。null二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒，A-I共9型，我国以C,B为主土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）null1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒nullDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）null●小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 ●管形颗粒：22×40～400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”null2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1null乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗null●HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞 DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝●HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等null乙 肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。null乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中null乙 肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右null乙 肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差null（5）HBcAg乙 肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性null（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 null乙 肝●介绍三个概念：① “两对半”② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ “转 阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率 HBV DNA 阴转率null乙 肝4. HBV感染的常用研究模型●HBV人工培养尚未成功●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞●转基因动物：转基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型null乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。null乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能，母亲病毒载量越高则可能性越大。医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式null乙 肝3. 易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。null乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSAnull乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA3. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，正常情况下HBV 本身的致病性受到免疫压制。三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏，分泌干扰素CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP（抗肝特异性脂蛋白抗体）抗-LMP（抗潜伏膜蛋白）null乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：2～6个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化2. 临床类型：null乙 肝●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预 后●出生-4岁感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”null三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属null丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。病毒直径36～62 nm，球形，与黄病毒相似2. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编码区C区M区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）null●HCV基因型：>10个 我国主要为Ⅱ型丙 肝3. 抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志null（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2. 传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高null丙 肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特 点① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见② 急性丙肝较少见③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。 null丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝null四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1. HDV形态：直径：35～37 nm表面包裹HBsAg核心为HDV RNA和 HDAgnull丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存null丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3. 易感人群co-infction 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群null丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后HBV感染者混合或 重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌null戊 肝五、戊型病毒性肝炎● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎● HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。● 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，免疫抑制人群可表现为慢性。● 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查null戊 肝● 临床特点① HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象，食物型暴发流行较多见② 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③ 临床症状及肝损害程度较甲肝重；④ 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。null五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgGnull第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现null病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议急性肝炎急性无黄疸型 急性黄疸型慢性肝炎轻度 中度 重度重型肝炎急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化null诊断举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定null一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。null急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞null（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期null急黄肝各期主要表现(1) 黄 疸 前 期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）null急黄肝(2) 黄 疸 期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图nullnullnull2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； ● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻null二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例null慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生 中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点， 有明显的纤维组织增生或间隔形成nullA：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(轻度)null慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； ●纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容 ●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； ●可有肝脾肿大； ●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； ●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少轻度者表现可不典型null三、淤胆型肝炎 （一）病理特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、 胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； ●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； ●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点null四、重型病毒性肝炎（肝衰竭）分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。 亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝null重 肝（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。 急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。 亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。null亚急性肝坏死null重 肝（二）临床表现●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。 ●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。 ●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。 ●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。null重 肝1. 重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力； ②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆； ③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） ④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； ⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； ⑥可出现肝性脑病表现； ⑦肝浊音界缩小； ⑧酶—胆分离； ⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。null重 肝2. 重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理①脑水肿 ②氨中毒学说 ③γ-氨基丁酸（GABA）假说 ④假性神经递质学说 ⑤氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色 BCAA：缬、亮、异亮null重 肝3. 重肝的预后总病死率仍在30%～50% 出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。null第四部分 实验室检查null一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对  慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1. 血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉 ●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 ●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助null（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内（3）γ-GT和ALP (AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中null2. 胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 ●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素 ●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性null3. 甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高 ●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 ●重型肝炎：可升高 预后较好？ ●诊断PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 ●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 ●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标null5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ Ⅶ因子半衰期最短 PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT 12～16秒PTA＝303PT — 8.7 ×100% （80%～100%）PTA< 20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验null三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 ●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙 肝1. “两对半”的意义判定 有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。null●抗-HBs：是保护性抗体，出现后大多提示病毒已清除， 病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 ●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2. HBV DNA（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋大三阳 小三阳null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋急性肝炎早期，传染性强null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋有无传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染null“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过null（三）丙 肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 ●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据（四）丁 肝●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 ●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。null（五）戊 肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 ●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色五、其他检查：B超、CT、MRI等null第五部分 诊断与鉴别诊断null病毒性肝炎诊断依据流行病学、临床表现、实验室检查 ◎推断乙型肝炎的病程对制定治疗和判断预 后非常重要。◎重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： ①黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； ②乏力及消化道症状进行性加重； ③酶—胆分离； ④PT进行性延长，PTA降低<40%。null第六部分 病毒性肝炎的治疗null一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用1～2种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗：一般不需要null二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。●治疗的最高目标：长期抑制病毒，HBV DNA阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换率常用药物-干扰素，拉米夫定，阿德福韦酯 替比夫定，恩替卡韦，替诺福韦酯 氧化苦参碱：中国特色FDA批准（一）慢性乙肝的抗病毒治疗null1. INF- 2a,2b ●病例选择：①感染时间较短； ②有肝炎活动（ALT升高）史； ③病毒滴度较低； ④HBV无前C区突变； ⑤非垂直传播者。●禁忌症①肝脏储备功能差： ②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者； ③严重的心律失常； ④WBC、PLT明显降低； ⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。 ⑥未经控制的糖尿病，甲状腺疾病。null2. 拉米夫定：主要作用机理：竞争性抑制 DNAP，可产生急性耐药性 （48周——7.3%） 阿德福韦酯：3年病毒变异率3.1%，一般半年以上见效。 替比夫定：起效快，优于拉米夫定，变异少，转化率高。 需注意CK值。 恩替卡韦：起效快，变异少，价格贵。 null3. 氧化苦参碱： 苦豆子中提取的生物碱●作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化 ●与INF-  、拉米夫丁合用可提高疗效（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物： INF-  ●宜大剂量、长疗程（6～12个月） ●疗 效 ●急性丙肝的抗病毒治疗与利巴韦林合用可能提高疗效null三、重型病毒性肝炎的治疗●病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力●治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主， 防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。●治疗措施：①早期诊断，及早卧床休息； ②维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入 ③抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争议null●重肝治疗措施：④防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、 HGF、 PGE1等 ⑤改善微循环：654 -2、丹参、肝素等 ⑥预防和控制出血； ⑦预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、6 -AA等 ⑧防治肝肾综合征； ⑨预防和控制感染。null第七部分 病毒性肝炎的预防null一、管理传染源 甲肝、戊肝———消化道隔离 乙肝～丁肝———血液/体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床null2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗——已推广 基因疫苗——在研究中3. 丙肝疫苗尚出于基础研究阶段，戊肝疫苗快要上市。 null