儿童发作性睡病16例误诊分析

·178· 生国塞旦医药!Q塑生§旦筮兰鲞筮!!朗￡hi磐旦堂丛鲤，丛盟!Q鲤。!堂：堡，№：!曼 短不一，长者可达20—30个菌细胞组成。菌体为圆形或卵 圆形。 2．3与微球菌鉴别微球菌菌落在固体培养基上略小于葡 萄菌菌落，为圆形突起、不透明、黄色或粉红色，有粘性，并不 易混悬于盐水中，在液体培养基中均匀混浊生长、面有菌 膜。镜下革兰氏染色阳性，菌体较葡萄球菌稍大，四联排列为 主，或呈不规则的团块，脓汁中可产生荚膜。 3触酶试验 挑取菌落于洁净载玻片上(避免混入培养基)，滴加新鲜 配制的3％过氧化氢试剂一滴于菌落七并仔细观察结果，菌 落上未出现气泡。同时以金黄色葡萄球菌ATCc25923为阳 性对州，以粪肠球菌ATCC29212为阴性对照，判定此株金黄 色葡萄球菌触酶试验为阴性。 4生化试验 4．1此菌血浆凝固酶试验阳性；杆菌肽敏感试验阳性；呋喃 唑酮敏感试验阴性；发酵葡萄糖产酸试验阳性；能分解果糖、 半乳糖、甘缮醇、核糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖、甘露糖、松二糖、藻 糖产酸，不产生吲哚，甲基红试验阳性，V—P试验阳性；金黄 色葡萄球菌抗体胶乳凝集试验阳性；其代谢方式为呼吸兼发 酵，对1．6ul／ml新生霉素耐药，可使美蓝、石蕊等染料还原为 无色，能分解尿素而产氨．磷酸酶试验阳性。明胶液化试验阳 性，硝酸盐还原试验阳性，32STAPH35。C孵育24h，经ATB 仪器鉴定，生物编码为267312610，其可信度为99．3％，鉴定 结果为金黄色葡萄球菌。 儿童发作性睡病16例误诊分析 马卫东杨雪雯 4．2与链球菌鉴别链球菌血浆凝固酶试验为阴性。 4．3与微球菌鉴别发酵葡萄糖产酸试验阴性；杆菌肽敏感 试验阴性；呋喃唑酮敏感试验阳性。 5药敏试验：采用Kirby—Bauer法 结果：此菌对青霉素耐药、对克林霉素耐药、对庆大霉素 耐药；对万古霉素敏感、对苯唑青霉素敏感、对红霉素敏感、对 氧氟沙星敏感、对复方新诺明敏感、对呋喃妥因敏感、对头孢 唑林敏感。 6小结 金黄色葡萄球菌为伤口化脓感染常见菌群。典型的金黄 色葡萄球菌为：革兰氏染色阳性，在革兰阳性球菌中菌体比较 小，常单个或呈双存在或成短链、不规则葡萄状排列。最适 pH为7．4，其菌落形态在普通平板上，经35。C培养箱中培养 24h为光滑、湿润、白色茵落，菌落周围有透明溶血环，产生胞 外酶也就是血浆凝固酶试验阳性，其触酶试验阳性。据上所 述特征，即可鉴定金黄色葡萄球菌。而此次分离出的金黄色 葡萄球菌其触酶试验为阴性。在实际工作中较为少见，报道 也很少。 参考文献 【1]陶月，张之烽，宁明哲，等．触酶阴性的金黄色葡萄球菌一倒． 临床检验杂志，2008，26(3)：172． [2】 丁振若，于文彬，苏明权，等．现代检验医学．人民军医出版社， 2007：1102-1110． 【摘要l 目的探讨发作性睡病的临床特征、诊断、治疗及预后。方法 回顾分析16例发作性睡 病患者的临床表现及误诊情况，采用哌醋甲酯治疗。结果确诊病例予哌醋甲酯治疗症状明显缓解。结 论发作性睡病常在青少年期起病并持续终生，可影响其智力及行为发育，加强对该病的正确认识，早 期诊断及治疗非常重要。 I关键词】发作性睡病；JL童；误诊 发作性睡病是一种睡眠过多及白天不可抗拒的睡眠为特 征的睡眠障碍性疾病。多数患者可有一种或数种其他症状， 如大笑猝倒、睡瘫、人睡幻觉，合称为发作性睡病四联症。自 2001年1月至20008年6月我科共收治16例患儿，均误诊， 现报告如下。 l临床资料 1．1一般资料本组男ll例，女5例。均来自我院小儿科确 诊的病例，符合发作性睡病诊断标准⋯。起病年龄最小5岁， 最大12岁。就诊时病程1个月一2年。2例有较明确家族史， 全部患儿均无明确的惊厥病史。 1．2临床表现全部患儿均有白天发作性睡眠，每次持续时 间以30min—lh多见。每天发作次数以3—5次较多。lO 例患儿有明显的猝倒发作，其中4例以猝倒为首发症状，另有 4例有I『Ll肢发软或无力但不倒地．猝倒及软弱无力以情绪较 大波动为主要诱因，尤其是大笑，仅有2例有明确的睡瘫。有 睡眼幻觉者9例，多为看到较恐怖的形像，多在入睡或半醒时 作者单位：454150河南省焦作市人民医院儿科 出砚。有1例出现睡眠中的自动行为。有7例患儿在发病后 学习成绩观显下降或不能坚持上学。 1．3辅助检查16例血、尿、粪常规及血电解质、血糖均正 常。3例查脑脊液常规生化细胞学及病毒抗体均正常。脑电 图：有7例行24h脑电图监侧，其中6侧有睡眠-醒觉周期异 常，呈现起始于快速眼动(REM)期的睡眠，REM睡眠占全部 睡眠时间的49—62％；普通清醒一睡眠脑电图5例异常，以 慢波增加为主；2例呈界限性改变，表现为很快进入睡眠期或 困一浅睡交替，2例为正常脑电图。影像学检查：11例患儿作 头颅CT检查，5例患儿作头颅MRI检查，均未见异常。 1．4误诊情况疑诊癫痫lO例(失张力性及失神性发作各 4例，复杂部分性癫痫1例，痴笑性发作1例)，5例曾予抗癫 痫治疗3—6个月无效；疑病毒性脑炎3例，予抗感染、降颅压 等治疗无好转；疑甲状腺功能低下1例。查r13、T4、TSH均正 常；疑重症肌无力2例，做肌电图和新斯的明试验后排除。误 诊时间l—lO个月，平均5．4个月。 2结果 确诊病例予哌醋甲酯治疗，5—10rag／次，2—3次／d。均 万方数据 主垦塞厦医荭!Q盟生§旦筮堡鲞筮!堡魍垦hi塑旦堂丛鲤：丛业!Q盟，!尘：璺，盟!：!璺 于服药1—2周后症状开始缓解，3-4周明显缓解。 3讨论 3．1发作性睡病由C，elineau于1880年首先命名与报道本 病，病因与遗传和环境因素有关，目前明确98％的发作性睡 病患者携带HLA—DR2／DQwl基因(普通人群则少于 60％)雎]。本病是一种慢性神经系统障碍，主要临床特征为 不正常睡眠，典型症候包括：白天过度嗜睡、入睡前幻觉、夜间 睡眠紊乱、睡眠瘫痪和阵发性肌肉疲软(猝倒)等。首发症状 通常是白天不可抗拒的睡眠发作，既可独立出现，也可以和一 个或几个其他症状同时出现。猝倒发作可以与睡眠增多同时 或稍后出现，也可以在发作性睡眠数年甚至数十年以后出现。 约10％一30％的患者出现睡眠幻觉和睡眠瘫痪，大多在病 程的某一阶段短暂性出现。36％一63％发作性睡病的患者 可能出现自动行为，后者是指患者在看似清醒的情况下出现 同时存在或迅速转换的觉醒和睡眠现象⋯。本病起病年龄 不一，3—50岁均有起病的患者，半数以上的患者发病有某些 特殊的诱因．如突然的的睡眠周期改变、头部外伤和严重的精 神创伤等。脑电图检查在清醒时多表现为正常，10％患儿可 显示不规则慢波增多或阵发性慢波节律。睡眠发作时的脑电 图特征在入睡初期很快进入REM睡眠，REM睡眠潜伏期短， 在日问睡眠中，即使只持续10min，也有REM睡眠出现。根 据典型的临床表现及脑电图变化诊断并不困难，但有典型四 联症的患儿很少，有时难找到线索，甚至误诊。 3．2误诊原因分析： 3．2．1对发作性睡眠的特点缺乏认识本病的主要特点是 快速短暂的入睡，发作时不择时间、地点、场合，其过程有别 于正常的睡眠过程，此症状常被家长描述为“睡觉增多”，如 不详细询问其睡眠的过程和特点，仅认为是一般的睡眠增 多，忽略这一主要症状的特点，是造成本病误诊的原因之 一。发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，易被误诊为复 杂部分性癫痫。复杂部分性癫痫发作不出现不可抗拒的睡眠 发作及猝倒发作等症状，而且发作性睡病的自动行为多为患 者熟知的日常活动，更具有目的指向，脑电图结果有助于 鉴别。 3．2．2未注意与猝倒症的鉴别猝倒症是发作性睡病的另 一症状，常伴睡眠发作存在。患儿情绪激动时，出现突然的 肌无力而头下垂或倒地，时间短暂、意识清楚、迅速复原。本 9例隐性乳癌诊治体会 都文伟 隐匿性乳腺癌一般是指临床上无乳房肿块而是以转移的 淋巴结为临床首要表现的乳腺癌。临床少见。国外报道其发 病率占全部乳腺癌的0．46-l％，国内多家医院报道其发病率 为0．7％左右，铁岭市中心医院普外科从1994-2008年共收 治9例隐匿性乳癌患者，报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料本组9例患者，全部为女性，8例腋下包块 为首发症状。l例胸壁转移腺癌为首法发症状，经全身检查 未发现原发灶，随诊4个月，腋窝发现肿大淋巴结，乳腺无肿 作者单位：112000辽宁省铁岭市中心医院普外科 ·179· 组4例以猝倒为首发症状者，均误诊为癫痫的失神性发作或 失张力性发作。应注意的是后者发作时虽与发作性睡病有类 似之处，但发作时有意识丧失，脑电图为棘慢波或对称、同 步的3Hz、棘慢波或多棘慢波，忽视这些特点则易导致误诊。 猝倒发作的肌无力还有被误诊为重症肌无力者。这主要由于 忽略了重症肌无力时的特点为肌肉的易疲劳性，且以眼肌受 累最多见，肌电图和新斯的明试验有助鉴别。 3．2．3未注意本病的病程特点本组病例有3例误诊为病 毒性脑炎，在诊治过程中没有注意到本病其病程长，而且所 表现的临床症状均与白日睡眠过多有关，自始至终无任何神 经系统阳性体征，脑脊液检查正常，无法用病腩解释，抗病 毒治疗后患儿再次发病，才考虑到发作性睡病。提示临床医 生，任何疾病的诊治过程都不能单纯依赖于辅助检查，忽略 病史及物理检查可能误诊误治患者。 3．2．4对发作性睡病的脑电图特征认识不足多导睡眠描 记(PSG)和多次睡眠潜伏期试验(MSLT)是诊断发作性睡病 的重要方法H1，在多数基层医院尚不能普及。普通脑电图难 以发现睡眠周期紊乱的特征，对本病诊断意义不大。本组院 外疑诊癫痫的患儿中，多数即根据脑电图出现非特异性慢波 增多而误诊，甚至被给予不必要的抗癫痫药物治疗。因此。应 加强对发作性睡病脑电图特征的认识，以免造成误诊误治。 发作性睡病常在青少年期起病并持续终生HJ，可影响其 智力及行为发育，因此，加强对该病的正确认识，早期诊断及 治疗非常重要。本病除采用药物治疗外，还应对患儿进行心 理治疗、生活管理以及成年后的择业指导等⋯。家庭、学校、 社会和医生都应关注、支持和帮助发作性睡病的儿童，提高其 生活质量。 参考文献 [1]左启华．小儿神经系统疾病．人民卫生出版社，2002：959-964． [2]赵忠新．临床睡眠障碍诊疗手册．第二军医大学出版社， 2006：15． [3]徐秀娟．儿童发作性睡病的临床研究进展-．重庆医学，2006， 35(1)：73-74． [4]VignatdliL，Plaz五G，BasseinL，eta1．ICSDdiagnosticcriteria fornarcolepsy：intembserverreliability．InternationalClass／fication ofSleepDisorders．Sleep，2002，25：193·196． 块，后经手术证定为乳腺癌。年龄38—62岁。病程l周一8 个月。平均4周。包块直径1—4．5cm，平均2．6cm，病理检 均为淋巴结转移腺癌，6例液淋巴结转移腺癌ER侧定，3例 阳性。术前行乳腺钢靶X线摄片5例，2例提示可疑癌。全 部病例B超检查，2例提示可疑癌。所有病例行胸部摄片、B 超、CT、骨扫描检查未发现其他部位病变。 1．2方法9例全部外乳癌改良根冶术或根冶术。术后乳 腺大体标本行病理检查：6例未见肿瘤，3例找到0．4～0．8cm 乳腺腺原发病灶，均为导管浸润癌，全部病例均行化疗，3例 加放疗．3例加口服三苯氧胺。 2结果 万方数据