同型半胱氨酸在临床中的应用价值

同型半胱氨酸在临床中的应用价值 鲁然 (解放学252医院检验科，河北保定071000) [中图分类号]R543[文献标识码]B 【文章编号]1002—2376(2011)05-0038-03 1 同型半胱氨酸的概述 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)源于饮食 摄取的蛋氨酸，在体内代谢主要为：(1)Hcy与丝 氨酸在胱硫醚一B合成酶(CBS)催化下，以维生 素B6为辅因子，生成胱硫醚；(2)Hcy在二甲基 四氢叶酸还原酶(MTHFR)的作用下，以维生素 B12为辅因子，以甲基四氢叶酸为甲基供体，甲基 化生成蛋氨酸；(3)Hey直接释放到细胞外液。在 血浆中，Hcy有三种形式：游离型同型半胱氨酸、 双硫同型半胱氨酸和同型半胱氨酸一半胱氨酸。通 常我们指的是总Hcy浓度。 2同型半胱氨酸升高的机制 2．1遗传因素 5，10一亚甲基四氢叶酸还原酶和胱硫醚一B一 合成酶基因突变均可导致酶活性下降，发生Hcy 代谢障碍，使血浆中的Hcy浓度升高。 2．2营养因素及饮食习惯 Hey代谢过程所需的辅因子叶酸、维生素B6、 维生素B12缺乏可能影响酶的活性及Hcy的代谢 转化。这些维生素缺乏可致血浆Hcy水平升高。 2．3疾病与药物 肾功能衰竭、甲状腺功能减退、严重贫血、严 重硬皮病、恶性肿瘤等疾病以及应朋氨甲喋呤、一 氧化氮、抗癫药、利尿药等药物可致Hcy水平升 高。 2．4性别与年龄 国内外研究发现，Hcy随年龄增长而升高，而 且男性>女性。男性血浆Hcy水平升高的可能原 因：(1)性激素对蛋氨酸代谢的影响。(2)男性 骨骼肌发达。(3)男性肌酐浓度较高。女性在绝 经前的水平较低，绝经后显著升高，认为其机制可 能与雌激素水平的变化有关。提示雌激素具有降低 Hcy的作用。 收稿日期：2010—12—30 38 3高同型半胱氨酸血症与相关疾病 3．I冠心病与高同 3．2型半胱氨酸 冠心病的病理基础是动脉粥样硬化，而斑块内 炎症反应的活动度是决定斑块稳定的重要冈素。同 型半胱氨酸是体内蛋氨酸循环的正常代谢产物，是 能量代谢的蕈要中间产物。在正常机体内，HCY 的生成和清除保持着严格的动态平衡。由于遗传性 缺陷和环境营养等非遗传性缺陷所引起的HCY水 平增高，导致高同型半胱氨酸血症。 Hey致CHD的发病机制：(1)当人体内的Hcy 代谢紊乱浓度升高时，通过产生超氧化物及过氧化 物町损伤血管内皮细胞或通过降低P21活性来抑制 内皮细胞的生长，引起血管内皮损伤。 (2)激活血小板的粘附与聚集，高HCY血症可导致 人体血小板活性的改变．Hcy还可改变凝血因子功 能，导致凝血纤溶异常，增加血栓的形成倾向，同 时其活化形式可增加血小板的粘附性，并与载脂蛋 白B形成致密的复合物易于被血管壁巨噬细胞吞噬， 引起血管壁脂肪堆积，促发动脉粥样硬化性血栓形 成，导致心肌梗死的发生。 (3)影响脂质代谢， Hey的氧化形成即半胱氨酸硫内脂具有高反应性。 促进细胞摄取并凝聚低密度脂蛋白(LDL)与胆同 醇沉着。(4)增加动脉压，血清Hcy通过损害血管 基质，加重对动脉罐内皮损伤，从而改变动脉壁弹 性，还可促进血管平滑肌细胞内钙离子聚集，造成 血管收缩。(5)增加氧化剂应激等，使机体处于血 栓前状态，从而增加了心脑血管疾病发病的危险性。 3．2脑梗死与高同型半胱氨酸 脑梗死是一种由于脑血管发生栓塞引起的脑缺 血性疾病，引起脑梗死主要是南于动脉粥样硬化和 血栓形成，常常伴有严重的后遗症，目前已经成为 严重影响我国人民身体健康的疾病之一。人们逐渐 发现人体血清中同型半胱氨酸的含量与冠心病、脑 血管疾病、外周血管疾病和静脉血栓的发生和发展 MedicalEquipmentVoL24，No．5 万方数据 有着密切的关系，而且随着同型半胱氨酸含鼍的增 加发生血管疾病的危险也呈递增趋势。Hcy作为反 映脑血管损伤的重要分子标志物，对于急性脑血管 病的早期诊断和治疗具有重要的临床价值。 高同型半胱氨酸通过氧自南基介导引起血管内 皮损伤，不同浓度的血清Hcy还日r通过抑制内皮 细胞DNA的合成．影响内皮功能及细胞形态改变， 并促使血管平滑肌细胞增殖，导致动脉粥样硬化。 血清Hcy可使血小板受损，使血小板的黏附性和 聚集性增加。血清Hey尚能改变花乍四烯酸代谢， 使缸栓素A合成增加，血栓素A具有收缩血管和促 血小板聚集的作用。血清Hcy还通过抑制凝血酶调 节蛋白在内皮细胞面的表达及活性，进一步抑制 蛋白C的激活，影响凝血酶的灭活。血清Hey还能 增加组织网子的活性，激活凝血酶，导致血管系统 的iIiL栓形成。发生的机制可能是Hcy造成内皮损伤 和功能异常，刺激血管平滑肌细胞增生。破坏机体 凝血和纤溶的平衡，影响脂质代谢等，使机体处于 血栓前状态，因此，Hcy促进了梗死的发生。 3．3缺血性心脏病与高同型半胱氨酸 国内外多年的Il台i床及实验研究证实，中度以上 HHcy是引起冠心病、心肌梗死的主要原因。近年来 发现一些冠心病病人并不存在一些传统的危险因素 如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等，而轻度、 中度、重度的HHcy却占一定比例，尤其较年轻的 发病。HHcy病人可较早出现冠状动脉和其他动脉的 粥样硬化者病变，而且血浆Hey水平与冠状动脉病 变程度及冠心病(CHD)病人的远期预后、生存率、 病死率有关。因此，Hcy作为一种新的独立的AS和 CHD危险冈子在近十年来倍受关注。有研究表明， 10％的CHD病人与Hcy升高有关，轻度、中度Hcy 水平升高可使心血管疾病死亡危险性增加(4—6) 倍，血浆总Hcy水平每升高5Imaol／L，则CHD危险 性男性增加60％，女性增加80％。相对危险性男性 为1．6，女性为1．8，相当于总胆固醇每升高 0．52mmol／L(20mg／d1)的危险性。 3．4肝硬化及肝癌与高同型半胱氨酸 Hcy是一种含硫氨基酸，在人体内主要来源是 蛋氨酸(亦称甲硫氨酸)脱甲基后产物。血中总 Hcy(tHey)包括蛋白结合型、Hey一半胱氮酸混 合型二硫化物、高胱氨酸及还原型Hey(reHcy)4 种，其中与蛋白结合的Hcy占总量的70％一80％。 血浆中约99％Hcy被氧化成二硫化物形式，l％为 游离Hcy．Hcy是甲硫氨酸循环的重要环节及甲硫 氨酸代谢的中问产物，肝脏和肾脏为其主要代谢器 医疗装备2011第5期 官。细胞内甲硫氨酸去甲基生成Hcy，生成后有3 条代谢途径：(1)再甲基化参与甲硫氨酸循环。 (2)缩合为胱硫醚，胱硫醚又在^y一胱硫醚酶催化 下进一步裂解为胱氨酸和Ot一酮丁酸。(3)直接释 放人细胞外基质内。肝实质细胞的损伤将引起同型 半胱氨酸代谢的障碍，考虑到肝脏强大的代偿能力， 理论f：血浆t—Hcy浓度并不会冈为肝脏轻微的损伤 而改变，只有在肝细胞不能完全处理同型半胱氨酸 的代谢时才会引起t—Hcy浓度增高。随着肝细胞 损伤的逐渐加重，其对同型半胱氨酸的代谢能力逐 渐减弱，引起血中同型半胱氨酸浓度升高。有许多 研究表明血浆Hcy浓度可导致超氧化物合成增加、 酶基阌突变等，也x,tJ}F脏产生损伤。另外，营养不 良是肝硬化的一个特征性表现，营养不良性贫血、 叶酸、维生素B12缺乏均可影响Hcy在体内的代谢。 然而，肝硬化和肝癌患者由于肝功能受损而导致 Hcy和蛋氨酸代谢改变，肝细胞损伤越严莺，血清 中同型半胱氨酸浓度越高，同型半胱氨酸可作为反 映肝损伤程度较敏感的生化指标之一，并且对肝硬 化和肝癌的治疗判断预后具有一定的指导意义 3．5慢性肾炎与高同型半胱氨酸 Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸的代谢过程中的一个 重要中间产物，它可损伤血管内皮细胞，促进平滑 肌细胞的增生、血小板的聚集和低密度脂蛋白的氧 化，加速疾病的发生和发展。而B族维生素等参与 和控制着它的代谢过程，不健康的生活方式、营养 不良、B族维生素的缺乏导致了血中Hcy的增高， 造成了高Hcy血症。学者们公认Hcy浓度升高是心 脑血管疾病的独立危险冈素，它与慢性肾功能不全 患者好发心脑血管疾病有关。肾脏在Hcy的代谢清 除中发挥了关键作用，正常人每天产生15～20mmol 的Hey，其中大部分在细胞内分解代谢，只有少部 分释放到血液中，通过肾脏的摄取和代谢，血液中 70％Hcy得到清除。另外，Hcy代谢的有关酶类均 存在于肾组织内，当肾功能受损时，这些酶的缺乏 或活性的丧失均可导致代谢通道的受阻，导致血中 Hcy的累积。高Hcy血症增加了慢性肾炎患者并发 症的发生率，慢性肾炎患者有必要检测Hcy，对慢 性肾炎并伴有高Hcy血症患者，应进行干预，纠正 高Hcy血症，最终达到预防或延缓慢性肾炎并发心 脑血管系统疾病的发生和发展。Hcy与慢性肾炎的 病情程度是否具有相关性还有待进一步观察。 综上所述：高同型半胱氨酸血症与很多疾病相 关，特别是心脑血管的栓塞性疾病，血液中同型半 胱氨酸的浓度已被认为是这类疾病的一个新的独立 39 万方数据 清洁灌肠肛管润滑新方法 田艳 (解放军第252医院脊柱外科，河北保定071000) 清洁灌肠是临床上常用的护理操作之一，肠腔 清洁程度直接影响检查及手术效果，如若肛管润滑 不充分，摩擦力大、可造成肠肇擦伤，还可出现肛 门水肿、肛门坠迫感、甚至出血，极大地增加患者 痛苦，我科针对灌肠出现的以上情况，对肛管的润 滑、及冲洗方法进行改进，于2010年9一12月对 30例术前清洁灌肠患者改进肛管润滑方法，取得 了较好的效果，现报道如下。 方法：30例患者均采用扬州市双菱医疗器械 有限公司生产的一次性使用肠道冲洗袋，袋内备有 灌肠袋及连接肛管一个、软皂一袋、手套一只、卫 生纸一张。(1)常规灌肠法：采用无菌棉签蘸取 适量液体石蜡润滑肛管前端6一lOem，排尽空气后 将肛管自肛门插入10—15cm。(2)改进灌肠法： 将软皂袋内的软皂挤入灌肠袋中，将肛管前端插入 软皂外包装袋中来回旋转，利用剩余的软皂润滑肛 管前端约3—4cm。先将肛管前端接触肛门，肛门 会反射性产生收缩，将肛门口的软皂纳入肛门，此 收稿日期：2011—03—04 ● 危险因素，并成为研究这类疾病的病因及预防等方 面的一个新的热点。 [参考文献] [1]路雅宁，刘欢．血浆总同型半胱氨酸检测结果的影响 因素分析[J]．实用肝脏病杂志，2008，1l(6)： 422． [2]汤群，陆国平，吴春芳，等．同型半胱氨酸与叶酸、 VitBl2及VitB6的关系[J]．中华心血管病杂志 ．2004，32(9)：812． [3]张密林，赵增仁，高磊，等．男性冠心病患者血清性 激素水平与同型半胱氨酸的相关性及其对血管内皮功 能的影响[J]．中华心血管杂志，2006，34(12)： 1139． [4]宋光辉．同型半胱氨酸与冠心病[J]．河南医学研 究，2003，I：762． [5]范伯丽，董会奕。蒋宝琦，等．同型半胱氨酸血症血 小板及内皮细活性的体内研究[J]．中华心血管杂 40 时再插管就减少了摩擦力，当肛管末端两侧小孔完 全进入肛门后，开放调节器，停留灌注10s左右， 边插管边注入灌肠液，达到预定深度后同定。 操作要点：常规肛管外涂液体石蜡，肛管插入 越深，润滑剂越少。越易刺激局部粘膜引起肛门水 肿、肛门坠迫感，同时液体石蜡稀薄，粘附力差， 造成插管前只有少量液体石蜡，故摩擦力大，造成 插入不畅，造成患者痛苦。而改进后的用同体的软 皂，粘附力强，不易流失，摩擦力小，所以粘膜损 伤小，肠道无疼痛，肛门水肿、肛门坠迫感则更 少；而边插管边灌注液体可起到润滑肠道、开辟道 路的作用，不易造成插管疼痛，逐段灌注可使肠道 内粪便全方位接触灌肠液，来同移动导管灌注可借 助导管及液体冲力作用促使质地较硬、容积较大的 粪便解体，加促粪便软化溶解的速度，利于清洁肠 道，达到预期的目的。 优点：(1)有效的减轻患者痛苦，患者乐于接 受。(2)节省了液体石蜡油、无菌棉签，就物取材， 节约成本。(3)减少了取用液体石蜡油的环节，一 定程度上减轻护士工作量，操作简便，易掌握。 志，2004，32(2)：126—13 [6]赵建荣，黄宇玮，茆亦一，等．高血压病患者血浆同 型半胱氨酸与血脂关系研究[J]．实用全科医学， 2007，5(1)：5 [7]CuthikondaS，HaynesWG．Homocysteineasanovelrisk factorforatherosclerosis[J]．CurrOpinCardio，l1999。 14(4)：289． [8]张艳梅．高同型半胱酸血症研究进展[J]．实用全科 医学，2007，5(7)：646． [9]HankeyGJ，EikelboomJW，HoWK，et也lClinicaluse- fulnessOfplasmahomocysteineinvasculardisease[J] ．MedJAust，2004，181(6)：314—318． [10]景沛．高半胱氨酸血症．生命的化学，1998，18(3)： 40． [11]UelandPM．RefsumH．StablerSP．etalTotalhomocys． teineinplasmaofserum'．met}Iodsandclinicalapplications [J]ClinChem，1993；39(9)：1764—9．· MedicalEquipmentVoL24．№5 万方数据