体外非同步电除颤 2010

1 体外非同步 电除颤 2010 概述  心脏骤停的心电图现有三种形式：心室纤颤、 心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心 脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤是患者 能否存活的关键。  室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果， 致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为： QRS——T波群完全消失，出现大小不等，极不 匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大 （粗）或小（细）的低小波，频率200---500 次/分。 2 除颤机制  室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌 仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不 协调的，因此，任何时候（时间）高压强电流通过心 脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时 消失，中断折返，环行、反复等机制，有利于自律性 最高的窦房结恢复其主导地位，这称为非同步电除 颤，尤其适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性 心肌梗死患者发生的室颤。  对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危 险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中 相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压 低于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流 电除颤。 直流电除颤  除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电 监护仪这四个部分组成。它的直流电压为15V，由 220V交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充 电的电池供电，经高压转换器将电位升高至 7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电 时，在3.5秒内达到最大放电300～450J。  电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体 放电,体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板 的直径为90mm，儿童所用则为70mm。 3  同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外 的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波） 触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心 肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室 颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区 别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已 无明确的R波可被利用来触发放电。 4  打开“同步”开关时除颤器将由R波触发而放电，这 时按下放电按钮除颤器不会迅速放电，放电时间 将延迟到病人心动周期的绝对不应期内(相当于R 波的降支)，以免引起心室颤动。但对于心室颤动 或扑动的病人，不能启用这一功能，因为心电图 上不能显示R波，除颤器不能放电。仪器处于非同 步状态时，放电由人工击发，按压放电开关将即 刻放电。  直流电除颤器释放的能量，通常以焦耳衡量。  焦耳=电压（伏特）电流（安培）时间（秒）  电压（伏特）电流（安培）=功率（瓦）  因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。  1焦耳就是一瓦电一秒所提供的能量。  直流除颤器贮存的能量多少可由显示屏上读出，可根 据需要快速充电，选择焦耳数，脉冲宽度通常为2.5- --3毫秒，是由于电路确定的，操作时不需选择，且 不可变。  一般放电后约7秒内能再充电，再行电击。  直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电 容器内的电荷在数秒内可自动消散，为一安全装置。 5 室颤技术操作 除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端，目的： 使通过心脏的电流最大。 电极放置位置：  胸骨右侧锁骨下方—— 左腋前线、心尖下方 （前侧位，常用）  左心前区——背部左肩胛下区（择期复律患者最 佳方式，此种部位通过心脏的电流较多，电能量 需要减少约1/2 ）  胸骨上切迹处——左腋前线  开胸条件下(体内除颤）：电极直接放在心肌上。  两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时 大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用 于心脏的能量将不足以产生作用。如病人佩有起 搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏 器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。 一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少 要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨 上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最 理想的方法是采用前后位电极安放方式。 非同步电除颤的适应证 电除颤有同步与非同步两种模式,非 同步电除颤的适应证除室颤和室扑外, 也包括无脉性室速。 6 具体步骤  1.在无心电监护的情况下，首先连接好除颤仪 的模拟导联，打开除颤仪电源开关，选择模式 （同步与非同步），设置能量值。  2. 电极表面均匀涂以导电糊，以12kg将电极 压于胸壁上（具体部位见图）。  3. 除颤器充电。  4.按下开关，电击 >10cm  胸内电击除颤：步骤与上述相同，电击铲置于心脏 前后壁，除颤能量应从5J开始，最大不超过70J。 7 电量选择  成人（ ≥ 8岁）：  单向波：一直使用360J  直线双向波：120J（首次）  方形双向波： 150～200J（首次）  儿童（1～8岁）：  第一次：2J/Kg  第二次及以后：4J/Kg 除颤的要求  一次电击后立即行CPR，2min/ 30：2×5次后检查心律，如有必 要可再次电击。  每次电击前后均需做CPR。 除颤流程 电击1 电击2 CPR:2min或30：2×5次 检查心律 直至不需电击 CPR:2min或30：2×5次 检查心律 检查动脉搏动 8 注意事项  1. 电击极与皮肤的接触应紧密，否则电阻大，可 灼伤皮肤或电击无效。  2. 两电极间距应>10cm，电极之间的皮肤必须 擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电 极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路，不 通过心脏。  3. 电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病 床，同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器。 但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。  4.用后仔细擦净电极 电除颤在临床实际工作中的应用 心室纤颤一旦出现，自行转复者极 少，除颤是决定性的治疗。除颤有两种方 法：电击除颤；药物除颤。一般来说，药 物除颤疗效差，效果不确切，首选电除颤。  除颤对室颤最有效  随时间推移，除颤成功的机会逐渐下降， 每过1min约下降7％－8％  室颤常在数分钟内转为心脏停博，则复苏 希望很小 9  1.除颤进行越早，效果越好，室颤发生后一分钟 内除颤，疗效最好，两分钟以上再除颤，只有三 分之一的病人能复苏。由于心搏骤停的直接原因 最多见的是室颤（80—90％），为了不延误抢救 时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否 系室颤所致,均应迅速"盲目除颤"。因为，心脏骤 停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类 型，其中室颤占80％以上，即使心脏骤停由后二 者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害， 若为了确认心脏骤停系何者所为而延误除颤时 机，将致不可逆的严重后果。  2.如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之 变为粗颤，然后电击，以提高除颤的成功率。 先按压 先除颤？ EMS人员在未有目击者的心跳骤停患者抢救除颤前 应先做大于5个周期的CPR（2分钟），特别当从呼叫到 EMS人员到发生地是4—5分钟时。（如心搏停止＞4—5 分钟，在电击前先做CPR）。 按压后应在最短的时间内除颤，争取1秒钟。 在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻 CPR——心外按压。在5个周期CPR后，检查心律。 10 先按压 先除颤？  对正在进行监护的病人出现明确的室性心动过速或室 颤，如能及时除颤，则不要等待人工呼吸和心脏按 压，因为电击是治疗这类心律失常的确切方法，没有 任何理由推迟应用。  对于一些反复室颤和复苏时间长达几小时的患 者，应继续予以除颤，直到出现不可逆的心脏停 跳。 心脏停搏要不要除颤？  心脏停跳是心律失常中预后最差的一种，但它极少是由 于反复电转复所致。虽然有个别报道心脏停跳病例进行电转 复获得成功，这主要是这种病人室颤与心脏停跳合并存在的 原因，所以对单纯心脏停跳的病人不进行电转复。  如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增 益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是 由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所 以不是真正的心脏停搏，而是室颤。 有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的 CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失,降低 CPR成功率。 对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做 CPR1.5-3分钟。 对于院外表现为室颤或无脉室速者,在急救人员 到达之前,做CPR可能有益 11 单相波和双相波 单相波除颤: 单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。 根据除颤仪释放的电脉冲波型,单相波除颤又分为单相 衰减正弦波型(monophasic damped sine wave-form, MDS)和单相切角指 数波型(monophasic truncated exponential wave-form, MTE)。MDS电除颤在电 流强度达到峰值之后,逐渐衰减至基线水平,电脉冲的波 型曲线宛如单相正弦波; MTE的波型曲线上端有一个切 角,然后电流强度便是急剧下降的。目前仍然在临床和 院前急救中使用的单相波除颤仪,绝大多数采用的是MDS 技术。 “2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐 治疗共识会议” 建议,无论是首次还是后续电击 一律采用360 J 单相波的缺点 单相波除颤技术具有某些不足: (1)需要选择的能 量较大,而且电脉冲的电流峰值较高,因此对心肌 功能的损伤较重;(2)单相波除颤仪对人体经胸阻 抗的变化没有自动调节功能,尤其是对高经胸阻 抗者除颤效果不佳。为此,近年生产的除颤仪几 乎都采用双相波除颤技术。 双相波除颤 双相波除颤 双相波除颤仪先后向心脏释放两个 方向相反的电脉冲。根据电脉冲的波型,双相波 除颤技术又分为双相切角指数波型(biphasic truncated expo-nential waveform, BTE)和双相方波型rectilinear biphasic waveform, RBW)。前者于1996年由Philips公司引入, 即所谓的“SMATR双相波”技术,号称具有“低能量” 与“阻抗补偿”的特点;后者是1999年Zoll公司开发 的一项专利,其特点为通过“数码电阻桥”技术使 除颤电流强度“恒定”,并呈现特有的锯齿状波型。 12 双相波除颤优点  双相波除颤仪具有以下优势: (1)随经胸阻 抗而变化,首次电击成功率较高; (2)选择的能量 较小,电流峰值较低或相对“恒定”,对心肌功能的 损伤轻微。由于具有上述优势,双相波取代单相 波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。 “2005国 际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识会议” 建议, BTE除颤仪首次电击能量成人为150~200 J,RBW为120 J;后续电击选择相同或递增的能量水平 除颤仪释放的电脉冲波型  A= monophasic (damped sinusoidal [Edmark]) 单相 阻尼正弦波  B= biphasic (quasisinusoidal [Gurvich]) 双相衰减正弦波  C= biphasic (truncated exponential) 双相截顶指数波 不过有院外随机对照研究表明,对于那些需要多次 BTE除颤方能终止的室颤来说,递增能量(200- 300-360 J)的效果好于固定能量(150-150-150 J （Stiell IG, WalkerRG, Chapman FW, et a.l A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out- of-hospital cardiac arrest [J]. Circulation, 2007, 115 (12): 1511-1517.） 如果急救人员对双相波除颤仪不熟悉,或者根本无 法确定有效的能量,那么选择200J也是允许的。 13  谢谢