瑞芬太尼的临床麻醉应用

null前言前言药效强 起效迅速 剂量可控制性大 安全 苏醒快 对肝、肾功能无损害 对呼吸、循环、中枢作用为剂量依赖型 不引起胎儿呼吸抑制 因此，可用于各种大小手术的麻醉。 瑞芬太尼（remifentanil）是最新的μ阿片受体激动药，具有以下特点： Ⅰ 瑞芬太尼的药物效应Ⅰ 瑞芬太尼的药物效应null*镇痛作用 瑞芬太尼的EC50为2.4土0.6μg/L 镇痛作用峰值血药浓度5~8μg/L（相当于成人给药0.2～1.0 μg /kg/min）。 Cp50切皮为2 μg/L（芬太尼为4.12 μg/L ） 瑞芬太尼产生“封顶效应”血浆药物浓度为32 μg/L *瑞芬太尼的镇静催眠作用*瑞芬太尼的镇静催眠作用瑞芬太尼的镇痛作用强于镇静催眠作用 瑞芬太尼意识丧失剂量的ED50为12μg/kg。 瑞芬太尼即使剂量达20μg/kg，也不是所有病人都产生意识丧失。 *抑制气管插管应激反应*抑制气管插管应激反应单次剂量瑞芬太尼效果不够理想 瑞芬太尼1μg/kg+异丙酚0.5~1mg/kg，77%病人无插管反应 瑞芬太尼0.5 μg /kg/min iv drip 30s+异丙酚1~2mg/kg+瑞芬太尼0.5 μg /kg/min iv drip至插管完成Ⅱ 瑞芬太尼对生理的影响Ⅱ 瑞芬太尼对生理的影响*瑞芬太尼对呼吸的影响*瑞芬太尼对呼吸的影响无外界刺激时，0.05~0.1μg/kg/min输注时，每分通气量下降50%。 Dershuitz等：以0.025 μg/kg/min的速度用于肝功能受损病人3h，发现通气量下降28%，但其恢复至正常时间及清除率与健康人类似 Shlugman等：用于肾功能严重受损病人，每分通气量下降程度与正常人相似，但停药15min ,每分通气量仅恢复至正常值85%。 瑞芬太尼静注3h，停药后呼吸恢复＜15min。*瑞芬太尼对循环影响*瑞芬太尼对循环影响当剂量2 μg/kg时，瑞芬对收缩压和心率影响很小。当用瑞芬10 μg/kg单独诱导时，使血压下降10%~40%，心率减慢。 麻醉维持中与异氟醚合用时，瑞芬对循环抑制较轻，瑞芬＜10 μg/kg时，BP和HR下降10%~40%，每次追加剂量＞2 μg/kg时（直至30 μg/kg）BP和HR不会再有大幅度下降*瑞芬太尼对中枢神经系统影响*瑞芬太尼对中枢神经系统影响对EEG的抑制呈剂量依赖型。 对脑血流、颅压影响小。 惊厥罕见。 2001年Gary等首次报道，瑞芬用于辅助镇静（1.0 μg/kg/min )时发生惊厥一例，具体原因不明，认为合用咪唑安定或减少瑞芬用量可避免癫痫发生。 *肌僵直影响*肌僵直影响肌僵直呈剂量依赖型。 剂量＜2 μg/kg，时间＞1min时，一般无肌肉僵直出现。 *对胎儿的影响*对胎儿的影响瑞芬太尼容易通过胎盘。 但在胎儿体内代谢迅速。 不引起胎儿呼吸抑制。 *对组织胺影响*对组织胺影响瑞芬太尼不引起组织胺释放Ⅲ 瑞芬太尼的临床麻醉应用Ⅲ 瑞芬太尼的临床麻醉应用 *适应范围*适应范围全麻气管内插管诱导 全麻维持 辅助神经阻滞麻醉 各种大小手术*全麻诱导（Ⅰ）*全麻诱导（Ⅰ）吴新民等：瑞芬2μg/kg +异丙酚1～2mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg依次iv，插管。 Victor De Castro 等：0.5 μg/kg /min， 3~5min，连续静脉输注+异丙酚或硫贲妥钠iv。 优点：以上述剂量，气管插管反应少，无心动过速，无血压升高，亦无术后苏醒延迟*全麻诱导（Ⅱ）*全麻诱导（Ⅱ） 广西医大一院等：瑞芬1～2μg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1 ～0.15mg/kg或琥珀胆碱1.5 ～2mg/kg 盛娅仪等：瑞芬1 μg/kg iv，0.5 μg/kg/min ivdrip 3min，丙泊酚1mg/kg iv， 75 μg/kg/min iv drip 至意识丧失，维库溴铵0.1 ～0.15mg/kg ，iv*全麻醉维持（Ⅰ）*全麻醉维持（Ⅰ）瑞芬太尼＋吸入麻醉药 瑞芬太尼＋异丙酚*全麻维持（Ⅱ）*全麻维持（Ⅱ）吴新民等，Mastronardi等：瑞芬0.2 μg/kg /min 微泵连续静脉输注，复合吸入66%N2O，间断静注肌松药 追加 如果麻醉深度不够：⑴SBP升高＞2kpa或SBP＞18.7kpa，体外循环时，MBP≥9.7kpa；⑵HR升高≥20%或HR≥90bpm；⑶流泪 吴新民等 0.85 μg/kg ， （徐振邦等 1 μg/kg） 手术结束前注射长效阿片类药，如芬太尼0.1mg *全麻醉维持（Ⅲ）*全麻醉维持（Ⅲ）广西医大一院等：瑞芬太尼5~18 μg/kg/h（0.08~0.3 μg/kg/min) 异丙酚3~5mg/kg/h 间断静脉注射维库溴铵 切皮前静注瑞芬太尼1μg/kg 手术结束，停用瑞芬太尼前静注芬太尼0.1mg*全麻醉维持（Ⅳ）*全麻醉维持（Ⅳ）瑞芬太尼0.2 μg/kg/min+异丙酚80 μg/kg/min可获得最佳血浆药物浓度(4.08 μg/L和2.55μg/kg)*老年病人应用*老年病人应用老年人瑞芬太尼EC50比健康患者低50% 初始剂量应减少50% 彭劲松等，诱导插管：安定0.05~1mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg+维库溴铵0.08mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg 维持：瑞芬太尼0.1 μg/kg/min ，微泵连续给药，吸入异氟烷，间断静注肌松药 结果：诱导后MAP132±7.4mmHg ~108±8.6mmHg(P<0.01)；HR78±9~63±11（P〈0.01） *小儿麻醉应用*小儿麻醉应用Dztekin S 等 诱导：咪达唑仑0.5mg/kg+阿托品10 μg/kg +瑞芬0.5 μg/kg/min，60s后，给异丙酚2.5mg/kg+罗库溴铵0.3 mg/kg 维持：瑞芬太尼0.5 μg/kg/min ，间断静注肌松药、咪达唑仑 *体外循环心脏手术*体外循环心脏手术Pauls等：瑞芬太尼0.83 μg/kg/min 用于冠状动脉旁路移植术中，能明显减轻高血压反应，减少皮质醇分泌；0.85 μg/kg/min 术后心梗发生率降低 徐振邦等：冠状动脉搭桥手术，单次剂量 2~5 μg/kg，或持续输注1~2 μg/kg/min 一般心脏手术全麻诱导1.0 μg/kg/min ， 维持1.0 μg/kg/min 时，93%的病人对切开胸骨无明显血流动力学反应。 *颅脑手术*颅脑手术全麻诱导：咪达唑仑0.07mg/kg、硫喷妥钠4~6mg/kg、维库溴铵0.2mg/kg、瑞芬太尼1.0 μg/kg/min 术中维持瑞芬太尼0.4 μg/kg/min 优点：复合瑞芬太尼与阿芬太尼相比，平均动脉压和脑灌注压明显下降，但颅内压无明显变化*瑞芬太尼辅助神经阻滞和区域麻醉*瑞芬太尼辅助神经阻滞和区域麻醉徐振邦等： 瑞芬太尼0.05~0. 1μg/kg/min 与咪达唑仑合用可降至0.025μg/kg/min ； RR＜8bpm或呼吸暂停15秒或Spo2 ≤90%或PetCO2＞6.7kpa应停止输注或降低速度*宫腔镜检查*宫腔镜检查 肖晓山等：缓慢静注瑞芬太尼1.0 μg/kg ，瑞芬太尼0.1μg/kg /min 微泵持续输注至手术结束 *人流手术*人流手术 肖晓山等： 瑞芬太尼1.0 μg/kg μg/kg +异丙酚1.2mg/kg于60秒内静注完毕，立即开始人流手术IV. 瑞芬太尼的不良反应IV. 瑞芬太尼的不良反应null恶心42%~50% 呕吐17%~30% 低血压53% 心动过缓10% 肌僵直8% 瘙痒16% 发热感5% 焦虑2% Ⅴ、预防瑞芬太尼+异丙酚诱导低血压Ⅴ、预防瑞芬太尼+异丙酚诱导低血压瑞芬太尼+麻黄碱5~10mg iv 异丙酚； 麻黄碱5~10mg iv 瑞芬太尼 异丙酚Ⅵ、预防瑞芬太尼静注后肌肉僵直Ⅵ、预防瑞芬太尼静注后肌肉僵直瑞芬太尼初始剂量≤ 1 μg/kg，注射速度>1min 瑞芬太尼剂量<2 μg/kg，注射速度>1min 诱导前30~60s给予催眠剂量瑞芬太尼（0.05~1 μg/kg)