初治多发性骨髓瘤的治疗（12月MM专家会）

nullnull初治多发性骨髓瘤的治疗nullnull MM治疗目标: MM治疗目标:年轻患者Refined “Total Therapy” ⇒提高治愈率 老年患者 Individualized sequential approach ⇒控制疾病2010 NCCN –MM 治疗模式2010 NCCN –MM 治疗模式 适合移植患者的初治诱导方案 硼替佐米/地塞米松（1类） 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（1类） 硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（1类） 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类） 地塞米松（2B类） 脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类） 雷利度胺/地塞米松（1类） 沙利度胺/ 地塞米松（2B类） 不适合移植患者的初治诱导方案 地塞米松（2B类） 雷利度胺/低剂量地塞米松（1类） 脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD） （2B类） 马法兰/强的松（MP） 马法兰/强的松/硼替佐米（MPB） （ 1类） 马法兰/强的松/沙利度胺（MPT）（1类） 沙利度胺/ 地塞米松（2B类） 长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）（2B类） 维持治疗方案 干扰素（2B类） 糖皮质激素（2B类） 沙利度胺 (1类) +/-强的松（2B类） 挽救治疗方案 硼替佐米（1类） 硼替佐米/地塞米松 硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（2B类） 硼替佐米/脂质体阿霉素（1类） 环磷酰胺-VAD 地塞米松 地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DCEP） 地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE） 大剂量环磷酰胺 雷利度胺/地塞米松(1类） 雷利度胺 重复上次的常规方案（如果复发发生在停药6个月后） 沙利度胺 沙利度胺/地塞米松 适合移植患者的治疗选择适合移植患者的治疗选择诱导化疗基于硼替佐米: 硼替佐米/dex VTD PAD VTD-PACE (TT3) (VCD) (VRD)干细胞动员 高剂量美法仑 干细胞输注基于IMiD: (Thal/dex) TAD CTD VTD VTD-PACE (TT3) (Rd) (VRD)‘常规’ VAD CyDexLudwig et al. Oncologist 2010;15:6–25适合移植患者的治疗选择适合移植患者的治疗选择Ludwig et al. Oncologist 2010;15:6–25传统方案移植前后的CR率传统方案移植前后的CR率*Bladé et al. Blood2010;115:3655-63; Bladé et al. Haematologica 2010;95:702-4; Harousseau et al. ASH 2009 (abstract 353); Mellqvist et al. Cancer2008;112:129-35; Rosiñol et al, ASH 2009 (abstract 130)null万珂III期临床试验诱导治疗后疗效n/a: not available万珂诱导治疗方案可达到诱导后高的CR/nCR 率*significantly different万珂III期临床试验诱导治疗后疗效万珂III期临床试验ASCT后疗效万珂III期临床试验ASCT后疗效万珂诱导治疗方案可达到移植后高的CR/nCR 和VGPR 率*significantly differentn/a: not available万珂联合方案可克服MM高危因素(≥VGPR)万珂联合方案可克服MM高危因素(≥VGPR)Harousseau et al. ASH/ASCO Joint symposium at ASH 2008 (Oral Presentation)万珂联合方案可克服MM高危因素(CR+nCR)Superiority of VTD over TD observed in low-risk and high-risk sub-groups, including patients with del(13), t(4,14) and del(17p)万珂联合方案可克服MM高危因素(CR+nCR)Cavo et al. Blood 2008; 112: Abstract 158 (Oral Presentation)诱导治疗推荐诱导治疗推荐诱导的目的: 在移植之前获得高CR率 不应再使用VAD方案 诱导方案应至少包括一种新药 – 3药方案优于2药联合方案 – 4药方案并不优于3药联合方案，但需要长期随访 疗程数目: 短期诱导 (3–4 疗程) 高危疾病 – 基于硼替佐米的方案仍有效，包括t(4;14) 和 ISS 2-3Ludwig et al. Oncologist 2010;15:6–25 Blade et al. Blood 2010;115:3655–3663 Harousseau et al. ASH 2009 (abstract 353); oral presentation新药时代下的移植 新药时代下的移植 在新药广泛应用时代，移植的作用是什么？ ASCT仍是年轻患者的标准治疗方案 – 有关移植时间的问题 : 首次治疗时还是复发时移植? – 有关新药联用与第一时间ASCT的研究正在进行中 Ludwig et al. Oncologist 2010;15:6–25 Blade et al. Blood 2010;115:3655–3663万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 ——IFM II期试验 万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 ——IFM II期试验 Roussel et al. ASCO 2010 (abstract 8129); poster--常规HDM预处理，ASCT后的CR+VGPR=40~50%；硼替佐米联合MEL有协同作用； 联合应用硼替佐米不会增加血液学毒性 --研究终点：ASCT 3个月后缓解率 null 研究结果: ASCT 后3个月： ≥ VGPR ：70%; 巩固治疗后： ≥ VGPR ：83%; 中位随访31个月，25例复发，中位PFS未达到, 2年PFS 76%； 长期PFS预后因子：无高危细胞遗传学异常(p=0.001),巩固治疗 (p<0.001)和巩固治疗后≥ VGPR (p=0.02) 接受 Bor-Dex 诱导治疗，ASCT前给予Bor-HDM 预处理和巩固治疗的患者，2年PFS 达100%. Roussel et al. ASCO 2010 (abstract 8129); poster 万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 ——IFM II期试验 不适合移植患者的治疗选择不适合移植患者的治疗选择Ludwig et al. Oncologist 2010;15:6–25不适合移植MM患者治疗推荐不适合移植MM患者治疗推荐基于硼替佐米 –VMP与MP相比，CR, ORR, TTP, TFI, TTNT均有改善 – 长期随访确定VMP有显著性生存期优势 – 硼替佐米一周给药方案耐受性较好 – 年龄很大患者应用可行 (>75岁s) 基于沙利度胺 • MPT与MP相比，CR, ORR, TTP/EFS/PFS 均有改善 • 5个MPT研究中2个获得OS改善 • 某些研究中复发后生存期较短 –年龄很大患者应用可行 (>75岁) 基于来那度胺 • Rd: 与RD相比，老年患者OS延长1年 • MPR+R 维持治疗与MP相比，CR, ORR, PFS占优 • MPR 的PFS并不优于MPSan Miguel et al. N Engl J Med2008;359:906–917 Mateos et al. J Clin Oncol2010;28:2259–2266 Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 128); oral presentation Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation Palumbo et al. Blood2008;112:3107–3114 Faconet al. Lancet2007;370:1209–1218Hulin et al. J Clin Oncol2009;27:3664–3670 Waage et al. Blood2010 [Epub 6 May] Wijermans et al. IMW 2009 (abstract 116) Rajkumar et al. Lancet Oncol2010;11:29–37 Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 613); oral presentationMP vs MPT: PFS和OSMP vs MPT: PFS和OS在5/5研究中, MPT的PFS和/或TTP方面优于MP。 在2/5研究中, MPT的OS优于MP。1. Palumbo A, et al. Lancet. 2006;111:825-31. 2. Palumbo A, et al. Blood. 2008;112:3107-14. 3. Facon T, et al. Lancet. 2007;370:1209-18. 4. Hulin C, et al. J Clin Oncol. 2009; in press. 5. Waage A, et al. Blood. 2007;110:[abstract 78]. 6. Wijermans P, et al. Blood. 2008;112:[abstract 241]; updated data presented at ASH, 2008硼替佐米作为一线药物的III期试验硼替佐米作为一线药物的III期试验San Miguel et al. N Engl J Med 2008;359:906–917 Palumbo et al. EHA 2009: Abstract 472 (Oral presentation) Mateos et al. EHA 2009: Abstract 471 (Oral presentation)不适合移植初诊MM的治疗推荐不适合移植初诊MM的治疗推荐含新药3药或4药联合方案将逐步取代经典MP方案；早期选用药物疗效虽然较高，会限制MM复发时的治疗选择； 目前尚未确定哪种联合方案是老年初诊MM患者最佳诱导方案，研究集中在VMP、MPR和MPT上 ； 标准的治疗需要1年左右的时间； 由于MM不易根治，维持治疗将会被普遍采纳；维持治疗还需进一步临床验证; 注意MM合并症的处理和新药治疗相关AE的处理和药物调整。 治疗调整建议治疗调整建议 Palumbo et al.ASH 2009; oral presentation during Educational Session 基于沙利度胺联合治疗的剂量调整基于沙利度胺联合治疗的剂量调整Palumbo et al.ASH 2009; oral presentation during Educational Session 基于硼替佐米治疗的剂量调整基于硼替佐米治疗的剂量调整取决于年龄和共存病 (心脏, 肺, 肾, 肝)如果出现3/4 级AE: 1.停止治疗 2. 等待毒性恢复到1级 3.低剂量水平重新开始 Palumbo et al.ASH 2009; oral presentation during Educational Session null巩固治疗的目标： — 在有限的时间内进行高效的治疗； — 提高缓解率/通过后续治疗诱导进一步缓解。 巩固治疗 — 硼替佐米和来那度胺早期结果: 巩固治疗可以改善缓解程度 巩固治疗的目标和现状维持治疗的目标和现状维持治疗的目标和现状维持治疗的目标： — 在更长的时间内以低剂量进行治疗； — 维持已取得的疗效。 维持治疗推荐： — 沙利度胺： 改善 EFS/PFS, 在某些研究中能够改善OS; 细胞遗传学异常患者中缺乏疗效; 有关治疗剂量和持续时间的疑问 — 硼替佐米正在研究中: 可用数据少,值得探讨 限制：神经毒性？ —来那度胺，试验正在进行中: 缺乏长期结果 限制：骨髓抑制，肾功能不全 结论结论MM治疗维持高质量缓解的重要性 新药正越来越多的用于新治疗方案中，并能改善预后 未决问题 • 需要进行长期随访/新的试验 – 最佳诱导方案 – 新药广泛使用时代下移植的意义 – 巩固/维持治疗的作用 – 合适的用药顺序 – 新药在高危疾病中的作用THANKS!!THANKS!!