第16单元 急性肠梗阻

第16单元 急性肠梗阻 一、病因和分类（2000、2001、2002、2005） （一）病因 按发病原因分为机械性、动力性及血供性肠梗阻三大类。 1．机械性肠梗阻　最常见，常由于下列原因造成肠腔狭窄，使肠内容物通过受阻。 （1）肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、大胆石、异物等。 （2）肠管受压：如肠粘连带压迫、肠扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。 （3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄等。 2．动力性肠梗阻　较少见。肠腔本身无器质性狭窄，而是因神经反射或毒素刺激引起的肠道功能紊乱。如胰腺炎、腹部手术后的肠麻痹属此类。 3．血供性肠梗阻 随着人口老龄化，动脉硬化疾病增多，其发病率有所增高。由于肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠管血供障碍继发肠麻痹，导致肠内容物不能运行。 （二）分类 1．按引起梗阻原因分类 机械性、动力性及血供性。 2．按肠壁有无血供障碍分类 单纯性和绞窄性。 3．按梗阻的部位分类 高位和低位。 4．按梗阻的程度分类 完全性和不全性。 5．按梗阻发展过程的快慢分类 急性和慢性。 6．闭襻性肠梗阻 指一段肠管两端均受压且不通畅者，易发生肠坏死和穿孔。 二、肠梗阻的病理机制 1．肠管变化 （1）急性完全性肠梗阻，肠管膨胀变薄，易致血供障碍，甚至绞窄、穿孔、腹膜炎。 （2）慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚。 2．全身变化 （1）大量体液丢失致缺水、休克和代谢性酸碱平衡紊乱，常见的为低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。 （2）感染和中毒。 （3）休克：早期为低血容量性休克，后期因感染导致感染性休克。 （4）呼吸循环功能衰竭。 三、常见肠梗阻的鉴别诊断要点（2003、2004 1．单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断见表3－1。 表3－1单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断 鉴别点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 发病情况 渐起，进展较慢 急骤，发展快易致休克 腹痛 阵发性、伴有肠鸣 持续，肠鸣音可不亢进 呕吐 高位频繁，胃肠减压后可缓解 出现早，频繁，胃肠减压后不缓解 （续　表） 鉴别点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 呕吐物 胃肠内容物 可为血性或棕褐色 触诊 无腹膜刺激征，可触及肿胀肠襻 有腹膜刺激征，无肿块可及 肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进或消失 腹腔穿刺 阴性 可得血性液 X线检查 有液平 有孤立、胀大的肠襻，固定不变 治疗 非手术治疗症状可缓解 非手术治疗症状无明显改善 2．机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别见表3－2。 表3－2机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别 鉴别点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 病因 有器质性病变史 多继发于腹膜后血肿、低钾、腹膜炎、腹部手术史 腹痛 阵发性绞痛、剧烈 胀痛、较轻 呕吐 明显，较频繁 不明显，多为溢出性 腹胀 可不明显，或局限 显著，全腹 肠鸣音 亢进，呈气过水音 减弱，消失 X线检查 部分肠胀气，液平 大、小肠均完全扩张 3．高位与低位肠梗阻的鉴别诊断见表3－3。 表3－3高位与低位肠梗阻的鉴别诊断 鉴别要点 高位肠梗阻 低位肠梗阻 梗阻部位 空肠上段 回肠末段、结肠 呕吐 出现早、频繁 出现晚、少或无 呕吐物 多为胃内容物 量不定、粪性物 腹胀 不明显 明显 X线检查 无明显液平 有多个液平，阶梯状 历年考点串讲 肠梗阻自2000～2009年以来共考过6题，其中病因和分类4题，各种类型肠梗阻的诊断、鉴别诊断及治疗2题，从试题出现的频率来说，肠梗阻属于每年必考的考点，题量每年基本上0～2道题目。 常考的细节有： 1．肠梗阻的诊断 （1）粘连性肠梗阻：①多有腹腔手术、创伤或感染史；②有反复多次急性发作的慢性肠梗阻症状；③可长期无症状，突然出现急性肠梗阻症状；④腹部X线检查可见多个阶梯状液平面和扩张肠管。 （2）肠扭转：有两种情况。①小肠扭转：急性多见于青壮年，常于饱餐后剧烈运动时发生。突然发作，持续伴阵发性剧烈腹部绞痛，多在脐周，常牵涉至腰背部。呕吐频繁，腹胀不明显。腹部可扪及有压痛的肿块。易发作休克。腹部X线检查可见空肠和回肠换位，或不随体位移动的长液平面，“假瘤征”和“咖啡豆征”等。②乙状结肠扭转：发病较缓慢，多见于有慢性便秘、腹痛腹胀发作史的老年男性；主要表现为腹部持续性痛，逐渐隆起，呕吐不多，无排便、排气；腹部呈不对称高度膨隆；X线平片可见极度扩张的马蹄状乙状结肠襻，立位时有两个液平面；钡剂灌肠检查在梗阻部，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 （3）肠套叠：三大典型表现是腹痛、血便和腹部肿块。①急性肠套叠：是小儿肠梗阻的常见原因，多发生在2岁以下的儿童。突然发作的阵发性腹痛，患儿常有阵发性哭闹不宁、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。右上腹部可扪及有压痛的腊肠形肿块，而右下腹有空虚感。肛门指检指套上有血迹。低压空气或钡灌肠X线检查，可见套叠的肿块影，呈“杯口”状或“弹簧”状。②慢性肠套叠：多见于成人，常与肠息肉和肿瘤等病变有关，多呈反复发作的不全性肠梗阻。可表现为阵发性腹痛发作，症状较轻，便血较少见。常伴可消散的腹部疼痛性肿块。套叠常自行复位则症状消失。钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可定位诊断。 2．各类肠梗阻的鉴别：详见以上三张鉴别。 3．肠梗阻的治疗原则：解除肠梗阻和纠正全身生理紊乱。