第13单元 急性心包炎

第13 急性心包炎 一、病因 急性心包炎近年来以非特异性与病毒性多见。①急性非特异性。②感染性（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）。③自身免疫性风湿热、结缔组织病如系统性红斑狼疮。④代谢性疾病尿毒症、痛风。⑤肿瘤性原发性与继发性。⑥物理因素外伤、放射性。⑦邻近器官疾病波及，如急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死。缩窄性心包炎常继发于急性心包炎，各种急性心包炎的病因均可引起缩窄性心包炎，在我国以结核性最常见（2007），其次为化脓性或创伤性，少数为心包肿瘤、急性非特异性心包炎与放射性心包炎。也有部分病人原因未明。 二、临床现 1．症状（2001、2002、2003、2004、2007） （1）纤维蛋白性心包炎：以胸痛为主要症状，尤其多见于非特异性与病毒性心包炎，而结核性与肿瘤性病程缓慢者较少见。胸痛在深呼吸、咳嗽、变动体位时加重，呈锐痛性质，亦可钝痛，可放射颈部、肩背部、上腹部。 （2）渗出性心包炎：以呼吸困难为突出症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关，若积液压迫气管、食管可引起干咳、声音嘶哑、吞咽困难症状。 2．体征（2001、2002、2003、2004、2007） （1）纤维蛋白性心包炎的最重要且具诊断意义的体征是心包摩擦音，在胸骨左缘3、4肋间听诊最清楚，可持续数小时、数日、数周。 （2）渗出性心包炎的体征取决于心包积液量，当心包腔内液体达50m1以上则为心包积液。心包积液量＜150ml时，可无体征。心包积液量较多时，可有以下体征：心向两侧扩大，改变体位时浊音界随之改变，心尖搏动在心浊音界左缘的内侧、心尖搏动减弱或消失；心音遥远。 三、X线和超声心动图表现 1．X线检查 （1）急性纤维性心包炎X线仅可提示原发的改变，如结核病灶、风湿性心脏病等。 （2）渗出性心包炎当液体量＞250m1时可见心脏明显向两侧扩大，心脏左界弧度消失，心脏阴影可随体位变化而变化，心脏搏动在心浊音界内，且搏动减弱，肺部无充血性改变。 2．超声心动图 超声心动图是诊断心包积液可靠与敏感的检查方法，当积液在50m1以上即可检出，可见液体暗区，并可动态观察积液量的变化（2000、2006）。 四、心脏压塞的诊断 （1）颈静脉怒张，静脉压增高。 （2）收缩压下降，舒张压不变，脉压变小，严重时出现休克征象。 （3）奇脉是指触诊桡动脉搏动时呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过测量血压来诊断，即吸气时收缩压下降10mmHg以上。 历年考点串讲 心包炎病因历年常考，自1999～2009年考试的频率约14次。 其中，病因、临床表现、实验室检查是考试的重点，应熟练掌握。预后和预防应熟悉。 常考的细节有： 1．心包炎最常见的病因是结核性。 2．心包积液的体征有颈静脉怒张、心尖搏动减弱或消失、心音遥远、肝大、腹水。 3．心脏压塞的特征性体征奇脉、Ewan征。 4．纤维蛋白性心包炎典型体征是心包摩擦音。 5．急性心包炎心包积液时最突出的症状是呼吸困难。 6．发现心包积液最敏感的检查是超声心动图。 7．心脏压塞的临床表现为静脉压增高，动脉压降低。 8．典型病例：男性，48岁。心前区闷胀3周。查体：血压100／80mmHg，吸气时收缩压较吸气前下降15mmHg。颈静脉怒张。心界向两侧扩大。心尖搏动弱，位于心浊音界左缘内侧，心音低钝；双肺呼吸音清。肝肋下3cm。最可能的诊断是心包积液。