第10单元 胸部损伤

第10单元 胸部损伤 一、损伤性气胸 损伤性气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类（2001）。 1．闭合性气胸 空气一度进入胸膜腔后伤口闭合，称为闭合性气胸。肺压缩小于30％的小量闭合性气胸常不需特殊处理，如肺压缩大于30％可以胸穿抽气，以减轻对肺和纵隔的压迫，促进肺的复张。同时应用抗生素预防感染。 2．开放性气胸的病理生理 伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。残气对流：含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。开放性气胸的急救处理：使开放性气胸变为闭合性气胸。用无菌敷料封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定。然后胸穿抽气减压。 3．张力性气胸的临床现 病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、窒息、昏迷。体格检查，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。伤侧叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但不久症状又加重。张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸腔内压力（2000、2005）。 二、损伤性血胸 （一）血胸的来源 1．肺组织裂伤出血。 2．肋间血管或胸廓内血管破裂出血。 3．心脏和大血管受损破裂。 （二）病理生理 发生血胸后丢失血容量而出现休克征象，并将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环功能。胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。 （三）进行性血胸的诊断 早期胸部损伤发现有血胸，需进一步判断出血是否已经停止或还在进行。以下征象提示进行性出血。 1．脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2．经输血补液后，血压不恢复或升高后又迅速下降。 3．血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。 4．胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。 5．呼吸困难症状逐渐加重。 6．闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200m1，连续3小时以上。 （四）治疗原则 1．非进行性血胸 少量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多应早期行胸膜腔穿刺，抽出积血。同时向胸膜腔内注入抗生素预防感染。 2．进行性血胸 首先补液输血，防治低血容量休克。急诊行剖胸探查，手术止血（2004）。 3．凝固性血胸 在出血停止数日内，剖胸清除积血和血块。对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术。 三、肋骨骨折 （一）解剖特点 胸部损伤中肋骨骨折最常见。第4～7肋骨较长且固定，最易折断（2002）。 （二）临床表现及诊断 肋骨骨折时局部疼痛。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。体格检查时，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感或骨摩擦音。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动（2006）。 X线检查不仅可以证实诊断，且可以查明有无气胸和血胸，是一重要诊断手段。如骨折无移位或发生在骨软骨交界处，X线检查可阴性，但不能除外肋骨骨折。 （三）治疗 1．闭合性单处肋骨骨折的治疗治疗的重点是止痛、固定，可以口服镇痛、镇静药。鼓励病人咳嗽、排痰，以减少和防止呼吸系统并发症。 2．闭合性多根多处肋骨骨折的治疗 若多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的范围较小，除止痛外不需要局部压迫包扎。大范围胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因为反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道，病情危重，需要采取紧急措施清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭的患者，要做气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸正压通气。 3．反常呼吸运动的局部处理 （1）包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸部。 （2）牵引固定法：适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者。在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住软化区中央的游离段肋骨，末端用绳带吊起，通过滑轮作牵引，使活动胸壁复位。牵引重量2～3kg，固定时间为1～2周。此法不利于病人活动，如改用在伤侧胸壁放置牵引架，把毛巾钳固定在牵引架上，则病人可以起床活动，这种固定方法已很少用。 （3）内固定法：适用于错位较大、病情危重的患者。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定。 （4）气管插管或钢针固定机械通气：对于无法保证通气及氧合的大面积连枷胸，可通过正压机械通气从内部支撑软化的胸壁。 4．开放性肋骨骨折的治疗 对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被突破，尚需要做胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折患者，于清创后用不锈钢丝做内固定术。手术后应用抗生素，以预防感染。 历年考点串讲 胸部损伤自1999～2009年胸部损伤共考过18题，其中临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等知识点都有涉及。 综合来说本考点必须重点掌握临床表现、治疗。 常考的细节有： 1．出现明显皮下气肿的胸部损伤是张力性气胸。 2．开放性气胸的急救首先是迅速封闭胸壁伤口。 3．可以诊断进行性血胸的是Hb、红细胞反复测定呈进行性下降，经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降，脉快、血压持续下降，胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大，胸腔引流连续3小时每小时达200ml。 4．典型病例一：女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第五肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需要补充胸廓挤压试验是否阳性。 5．典型病例二：女性，26岁，右胸外伤，疼痛，呼吸急促，血压90／60mmHg。心率100／min，神清，烦躁，轻度发绀，气管明显左移，右侧呼吸音消失，右胸壁皮下气肿，逐渐加重，治疗方法首选右胸腔穿刺。