中国老年高血压治疗专家共识（上）

·慢性病管理· 中国老年高血压治疗专家共识 (上) 中国老年高血压治疗共识专家委员会 老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课，也是当今的社会问题。流 行病学调查表明，随着人 13老龄化加速 ，老年高血压患病率不但没有降低 ，反 而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8 000万以上 ，数量占世界 各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。 老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低， 脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此 ，老年高血压 治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血 压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新和新药物不断 涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导 ，使老年高血压患者得到 了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死 率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充 分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状 。但在临床实践过程中，由于 地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存 在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平 ，目前的形势发展需要就治疗上 的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。 中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委 员会与中国高血压联盟共 同倡导撰写了中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1999年以来发 表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括ACC／AHA (1999)、 WHO／ISH (1999)、JNC7(2003)、ESC／ESH (2003)、日本高血压防治指南 (2004)、中国高血压防治指南 (2005)~I]ESC／ESH (2007)等。根据近年来 有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况 ，综合共识专家的丰富临床经 验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的 临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理， 力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的 共识性新经验，旨在为心血管专科医生、老年科医生和全科医生对老年高血压 治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者 获得最大裨益。 1 中国老年人群高血压的流行特征 2002年全国营养调查数据显示，我国老年 人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49．1％。据此患病率和2005年我国人13数 推算，目前我国老年高血压患者已达8 346万，约每2个老年人中就有1人患有高 血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有 ： (1)我国人口老龄化的不断发展。根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄≥ 60岁的人群占总人口的10．45％，2003年为11．96％，2005年为13．00％。 (2)人群 高血压患病率增加。1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥60岁人群的高血 压患病率为40．4％，~1J2002年增Dn8．7％，增幅为21．5％。另有研究显示，部分城 市老年人群的高血压患病率>／600／0。 高血压是 中国人群心 脑血管病 最重要的危险因素之一，对老年人群 的健康影响尤为突出。我国队列研 究显示 ，在相同血压水平时，伴随 糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险 因素数 目的增加 ，总心血管病发病 危险也增加 ；在老年高血压病例中 60％～85％的患者均伴有任意1项其他 心血管病危险因素。在调整高血压和 其他危险因素后，与35．39岁年龄组相 比，≥60岁人群的总心血管病发病危 险增Dn5．5倍。 2002年全国营养调查资料显示， 老年人群中高血压的治疗率和控制率 分别为32．2％~117．6％，虽然高于全国 人群的平均水平，但与发达国家比较 仍处于低水平，存在很大差距。因 此，有效地防治老年高血压是减少老 年心血管病危害的最主要措施之一。 建立和逐步完善对老年高血压的诊治 ，采取有效的高血压防治措施， 减少总心血管病危害，努力提高广大 老年人群的生活质量和健康水平 ，是 当今心血管病研究领域的重要目标。 2 老年高血压的临床特点 2．1 单纯收缩期高血压患病率高和脉 压大 流行病学研究揭示了收缩压、 舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显 现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而 舒张压多于50～60岁之后开始下降， 脉压逐渐增大。 2．2 血压波动大 老年高血压患者 在24小时之内常见血压不稳定、波动 大。要求医生不能以1次血压测量结 ，1 GPChi General Practicc 圜■囝皿■瞳啊哪 ·慢性病管理‘ 果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感， 应随时监测血压。 2．3 易发生直立性低血压 测量患者平卧10分钟血压和站立3分钟后血压，站立 后血压值低于平卧位，收缩压相差>20 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和 (或) 舒张压相差>10 mmHg，诊断为直立性低血压。直立性低血压主要表现为头晕 目眩、站立不稳、视力模糊、软弱无力等，严重时会发生大小便失禁 、出汗甚 至晕厥。 老年人直立性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的 增加而增多。1／3老年高血压患者可能发生直立性低血压。多见于体位突然发生 变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差 ，任何导 致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起直立性 低血压。 药物引起直立性低血压较常见，应高度重视。容易引起直立性低血压的 药物包括4类 ： (1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下 降。尤其在联合用药时 ，如钙通道阻滞剂 (CCB)+利尿剂等。 (2)镇静药 物 ：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外 ，还有抗肾上腺素作用，使血管 扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。 (3)抗肾上腺素药 物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的o【肾上腺素受体上，阻断去甲肾 上腺素收缩血管的作用。 (4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管 平滑肌。 2．4 晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升 ， 在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血 压晨浪 (blood pressure moming surge)。老年高血压患者 ，特别是老年单纯收缩 期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异 ，常用 的方法为06：00～10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55 mmHg，即为异常升高，有的患者可达70～80mmHg。 2．5 并发症多 老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心 病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动 脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高 血压和假性高血压现象 目前尚无一致，但应当给予关注。 3 老年高血压的诊断及危险评估 3．1 老年高血压的诊断 3．1．1 诊断 老年高血压是指在年龄>60岁的老年人群中，血压持续或3次 非同日血压测量收缩压 ≥140 mmHg~fl(或)舒张压 ≥90 mmHg；若收缩压≥ 140 mmHg及舒张压<90 mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。 3．1．2 注意事项 3．1．2．1 应结合家庭自测血压和24小时动态血压监测 (ABPM)进行诊断 家庭 自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，24dx时ABPM对老年人群 中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊 室血压相比，家庭血压或24小时ABPM对预测老年高血压的预后方面意义较大。 《中国高血压防治指南 (2005)》中推荐，家庭自测血压正常上限参考值为 1 35／85 mmHg，动态血压的正常值为 24小时平均值<130／80 mmHg，昼间 平均值<135／85 mmHg，夜问平均值 <125／75 mmHg。 3．1．2．2 继发性高血压的鉴别 老年 患者中内分泌性高血压 ，如原发性醛 固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性 高血压等 ，应进行鉴别。对于突发、 波动性血压增高的老年患者，应考虑 是否可能患有嗜铬细胞瘤 ，可通过 血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或cr 检查明确诊断。老年患者中肾实质性 高血压和动脉硬化导致的肾血管性高 血压较多，应进行以下检查除外这些 疾病 ：怀疑为肾实质性高血压时，应 在初诊时对所有高血压患者进行尿常 规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部 超声检查 ；测尿蛋白、红细胞和白细 胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾 小管功能；疑为肾血管性高血压时， 进行腹部血管杂音听诊 检测血浆肾 素活性及肾功能 ；测定肾脏体积；肾 动脉超声检查、增强螺旋CT、磁共振 血管造影、数字减影血管造影等检查 也有助于诊断。 3．2 老年高血压患者的危险因素和靶 器官损害及临床疾病 高龄本身就是 心血管病危险因素之一 ，因此，老年 高血压患者多属高危及极高危患者。 同时，在危险因素、靶器官损害及合 并的临床疾病方面 ，老年高血压患者 具有与中青年患者不同的特点。 3．2．1 危险因素 老年人收缩压随 年龄的增长而上升 ，而舒张压在 > 60岁后 则缓慢 下 降 ，脉 压 增大 ； Framingham研究已表明，老年高血压 患者脉压与严重的靶器官损害显著相 关。同时，老年患者中代谢综合征的 患病率高 (最高可达30％～40％)， 而高血压与高胆固醇血症同时存在时 动脉粥样硬化更易发生和发展。 ·慢性病管理· 3．2．2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病 3．2．2．1 心脏 老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力 衰竭患者 (88％)患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因 素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同 时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄 >80岁的人群心 房颤动患病率达7．5％。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发 生的独立危险因素。 3．2．2．2 血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相 关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存 (颈动脉、股动脉、 肾动脉I内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄>50岁的心血管病高危人 群中，下肢动脉疾病发病率为25．4％。 目前，颈动脉超声技术常用干检测血管损伤及更准确地危险分层，颈一股动 脉脉搏波传导速度>12 m／s已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝 臂指数<0．9也提示周围血管损害。 3．2．2．3 肾脏 老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率 (eGFR)和肾小管功 能随着年龄增加而降低，早期血肌酐可能相对正常，但eGFR或肌酐清除率有下 降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且 大于年轻人。 3．2．2．4 脑 脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者 ，通过CT及MRI检查 发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者>65％，此人群中左心房增大及心房颤 动多见。 头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法 ，通过MRI进行的无创脑血管 显像可用于老年高血压患者的危险分层。MRI检测出的小的无症状脑梗死、微 小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加 ，并与脑卒中、 认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有 关，故对老年高血压患者可进行认知评估。 3．3 老年高血压患者的危险评估 3-3．1 危险评估流程 (见图1) 3．3．2 危险分层 (见表1) 4 老年高血压的治疗 4．1 老年高血压治疗原则和目标 治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官 损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗 ， 通过降压控制危险因素及逆转靶器官损 害，最大程度地降低心血管疾病发病和 死亡的总危险。老年高血压的 目标值， JNC7和ESC／ESH 2007指南指出，所有年 龄患者的血压目标值都<140／90 mmHg。 ESC／ESH 2007指南还指出，如果患者能 耐受 ，还可以降得更低；糖尿病、高危 ／极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等 血压应<130／80 mmHg。 大量随机临床试验表明，对年龄 >60岁的高血压患者 (无论是收缩／舒 张期高血压或单纯收缩期高血压)， 降压治疗均能显著降低心、脑血管发 病率和病死率 ，使老年患者获益。据 SHEP、Syst—Eur、Syst—China等单纯 收缩期高血压临床试验的综合分析 ， 降压治疗可使脑卒中事件下降33％， 冠心病事件下降23％。一项荟萃分析 表明，治疗年龄 >80岁高血压患者， 可以降低致死和非致死脑卒中以及心 血管事件 ，但全因死亡率无下降。而 近年来的HYVET研究年龄 ≥8O岁、 160 mmHg≤收缩压<200 mmHg、 舒张压≤1 10 mmHg的老年患者通过 有效 的治疗 ，使血压控制在1 50／80 mmHg以内，结果显示 ，治疗组和安 慰剂组比较 ，主要终点——致死、非 致死性脑卒中及各种原因死亡均降低 具有显著意义。在SHEP试验中，血 压降至<150 mmHg时对脑卒中的预 防效果是最强的。Framingham研究 中，对>65岁有心血管并发症的老年 人进行了18年的随访研究，发现收缩 压在140～150 mmHg的患者组心血管 风险最小 ，提示可能是老年入的合适 血压水平。 老年患者舒张压应 降到什么水 平尚不清楚。SHEP研究认为舒张压 <60 mmHg时，预后不良风险增加； Framingham研究观察到J形曲线 ； INVEST研究同样显示了高血压冠心 病患者降压治疗有J形曲线 ，舒张压 ≤60 mmHg，则心血管事件增加，这 是因为舒张压降得过低 ，会影响冠状 动脉血流灌注。但Syst·Eur研究未能 证实舒张压降至55 mmHg有害，故究 竟舒张压降至什么程度为好还需进一 步研究。2007年ESC／ESH指南指出， 舒张压不应低于60 mmHg。 日本2004年版的高血压治疗指南 ，1 GPChinesc General Practice 圈墨■匝皿■—固■固圈 表1 高血压患者的危险分层 [((中国高血压指南 (2005)》】 其他危险因素 ■—_l1 氰 ■■■■弱 粕程 ■■■ 缀蕊瓤珏_■ -- i j血匿 (舔瑚}Ig) _ 冀 ■≯。 薯_ 一 ⋯ 鬻董一 毫嚣 _ 霉 ⋯ 叠麓 棼j≯ 曩纛_ i 和病史 s I14o～l59 sBPl6o_l79 囊sBP≥l8 鬻 i j ； 或DBP9o～99 或聃Pl00■lo9 或DBP≥i!oiii iii Ⅱl～2个危险因素 Ⅲ≥3-'／-危险因素 ，靶器 官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 中危 高危 很高危 中危 高危 很高危 很高危 很高危 很高危 注：SBP=收缩压，DBP=舒张压；危险因素：SBP和DBP水平 (1～3级)； 年龄：男>55岁，女>65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖； 缺乏体力活动；C反应蛋白升高 中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率 ，老年人可分为低龄老年 (年 龄≥65岁)、中龄老年 (年龄≥75岁)和高龄老年 (年龄 ≥85岁)。对高龄老 年患者 ，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响 ，设 定的初始降压治疗 目标可略高，但最终 目标血压应<140／90 mmHg。 中国高血压防治指南 (2005)中老年人高血压治疗目标为收缩压<150 mmHg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别 是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。 老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳 、缓慢 ，药物的起始剂量要 小 ，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应 ，特别是直立性低血 压，故需监测不同体位血压 ，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反 应。 4．2 老年高血压治疗的选择及流程 在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非 药物治疗，包括戒烟、限制饮酒 (酒精<20～30 g／d)，肥胖者需减轻体重，限 制盐的摄入 (<6 g／d)，减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入 ，多食水果、蔬菜， 进行有规律的有氧体力活动 (步行、慢跑)，每次30～4O分钟，每周3次以上。 改变生活方式的治疗有利于降压及控N,b血管危险因素。 降压治疗获益主要来 自血压的控制 ，因此选择合适的降压药物是非常重 要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南 ，但对于老年高血压患 者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症 ， 以及可能出现的不良反应。并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险 因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾 病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物 疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用 持续24小时的长效制剂，每 日一次服药， 依从性较好。 已 有 大 量 临 床 试 验 显 示 利 尿 剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)、 受体阻滞剂降压治疗的效果 和益处。利尿剂可与CCB、ACEI、 ARB联合应用以增强效果，但利尿 剂要从小剂量开始，并且需考虑到对 血钾、钠等电解质的影响，以及对糖 代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利 影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单 纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患 者。 o【受体 阻滞剂 易引起直立性低 血压，特别是老年患者发生率更高。 故不宜作为老年高血压治疗的一线用 药。但老年高血压合并前列腺肥大者 仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。 为使血压达标，尤其控制老年收 缩期高血压，单药治疗的效果有限， 常需 ≥2种药物联合应用。联合治疗 可以从不同的机制来进行药物干预， 降低每种药物的剂量，减少副作用， 增加疗效，改善依从性 。对2，3级高 血压或高危／极高危的患者，应选择联 合治疗 ，不能达标者可以增加剂量或 联合应用≥3种的药物。 目前推荐的药物联合治疗是利 尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合 l CCB与ACEI、ARB及 p受体阻滞剂 的联合。也可以选择含有利尿剂的固 定复方制剂，但需监测血钾。老年高 血压患者的治疗应遵循个体化原则， 需考虑危险因素、靶器官损害、药物 的耐受性、不良反应等诸多因素 ，进 行合理有效的治疗。 (摘自 《心血管病防治》2009年第9卷 第1期，李英爵 整理)