胃癌规范化诊治指南

胃癌化诊治指南 胃癌规范化诊治指南 (试行) 11范围 本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗。 本主要适用于全国市县级、地区级医疗卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)，浅表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。 3​ 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 ​  CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 4 诊治流程 图1 胃癌诊断与治疗流程 5 诊断依据 5.1 病因学 胃癌的病因迄今未阐明，但已认识到多种因素会影响，共同参与胃癌的发生。目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：①幽门螺杆菌感染②亚硝基化合物③高盐硝酸盐的摄入④二羰基化合物⑤真菌⑥遗传性 5.2 高危因素 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍， 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼 吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍， 接受过胃部手术： 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等 家族胃癌史： 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性的胃癌风险更高. 经济状况：在经济较差的地区，胃癌的发病率较高 5.3症状 5.3.1发病时间：发病到就诊时间，10%在3个月之内，10%在3个月至2年之间，20%在2年以上。 5.3.2主要症状：通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后心窝部胀满，烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或为食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。 5.4 体征 5.4.1早期胃癌可无任何体征。 5.4.2中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1／3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但在贲门者则不能扪到。 5.4.3转移性体征：转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。 5.4.4伴癌综合征：包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。 5.5​  辅助检查 5.5.1常规检查     ①血液检查：贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。 ②胃液检查 约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性;胃液残渣中有乳酸杆 菌，八叠球菌及酵母菌;癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。 ③粪便隐血试验 粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。可作为 胃癌筛检的首选方法。 5.5.2肿瘤标志物检测 目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。 ①CEA：癌胚抗原，是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，对胃癌的预后具有意义，与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以胃癌的化疗疗效，如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。 ②CA19-9（可选择）：是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。 5.5.3 影像学检查： A．人员 从事消化道造影、超声、CT及MRI影像学诊断的人员应该在本院或上级医院接受系统培训，才能具有独立发诊断报告资格，建议每种检查手段培训时间至少3～6个月。从业者均应经过“放射防护知识”培训，并按国家有关管理规定通过“大型设备上岗资格”考试。 B．设备及场地 所有设备及场地均应符合国家“放射防护”要求。 C．基本检查技术及诊断 ①胸部X线检查：必须同时拍胸部正位和侧位片，目的是排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的，依患者的经济条件可选用胸部CT检查。 ②上消化道造影检查：可作为胃癌诊断首选常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内寖润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。 ③超声检查：超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。 ④CT检查：CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。 ⑤MRI检查（可选）：受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。 ⑥骨扫描（可选）：有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择。 ⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。 5.5.4 腔镜检查： a) 内镜检查：是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。 b) 色素内镜（可选）：常规内镜检查完成后，建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。 c) 放大内镜（可选）：放大内镜直接观察胃粘膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性，与染色剂配合使用效果更好。 d) 超声内镜检查（可选）：不仅可直接观察病变本身，而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。 5.5.5 细胞学检查： 1. 内镜细胞学检查：在纤维镜直视下，用冲洗，擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高，或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上. 2. 腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学：可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。 3. 穿刺细胞学检查：对锁骨上淋巴结转移明确诊断。 6 胃癌的分类和分期 6.1胃癌的分类 WHO胃癌组织学分类 胃肿瘤组织学分类（WHO，2000） 上皮性肿瘤 上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3 肠型 8144/3 弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他 类癌（高分化神经内分泌肿瘤） 8240/3 非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 其他 恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他 继发性肿瘤 6.2 胃癌的分期 目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较常使用的是美国分期系统（AJCC），日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。其中国际联合癌症协会的TNM 系统最为常用。目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年胃癌国际分期。 国际抗癌联盟（UICC）TNM定义与分期（2002年，第6版） UICC胃癌TNM定义 原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：上皮内癌未浸润固有膜 T1 肿瘤侵及固有膜或黏膜下层 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层1 T2a 肿瘤侵及肌层 T2b 肿瘤侵及浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1，未侵及邻近结构2，3 T4 肿瘤侵及邻近结构2，3 注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T2，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。 2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。 3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移1 N1 有1～6个区域淋巴结转移 N2 有7～15个区域淋巴结转移 N3 大于15个区域淋巴结转移 注：1不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 UICC胃癌TNM分期 0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T1 N1 M0 T2 a/b N0 M0 II期 T1 N2 M0 T2 a/b N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIB期： T3 N2 M0 IV期： T4 N1～3 M0 T1～3 N3 M0 任何T 任何N M1 6.3 胃癌的病理学描述 胃癌病理学描述 胃、贲门癌标本大体检查常规 描述记录 （全胃、胃大部或残胃）切除标本：大弯长 厘米，小弯长 厘米，附幽门环/十二指肠/食管下段，长 厘米 ; 于（贲门/胃底/胃体/胃窦； 小弯/大弯側) 见 型（早期和进展期）肿物(包括外观描写) ：距上切缘 厘米，距下切缘 厘米，大小---×---×---厘米，切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米，有无肿瘤和淋巴结。 胃癌病理诊断报告内容 1.​ 肿瘤 （1）​ 组织分型 （2）​ 组织分级 （3）​ 浸润深度 （4）​ 食管或十二指肠浸润（如果切取） （5）​ 脉管浸润 （6）​ 神经周围浸润 2.​ 切缘 （1）​ 近端 （2）​ 远端 3.​ 其他病理所见 （1）​ 慢性胃炎 （2）​ 肠化 （3）​ 不典型增生 （4）​ 萎缩 （5）​ 腺瘤 （6）​ 息肉 （7）​ 幽门螺旋杆菌 （8）​ 其他 4.​ 区域淋巴结（包括小弯，大弯，大网膜及单独送检淋巴结） （1）​ 总数 （2）​ 受累的数目 5.​ 远处转移 6.​ 其他组织/器官 7.​ 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等） 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等） 7 诊断 7.1 临床诊断 ①早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血，黑便。 ②晚期体重下降，进行性贫血，低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大，腹水及恶病质。 ③贲门部癌侵犯食管，可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。 ④实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺乏，红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。 ⑤影像学检查提示胃癌（胃双重对比造影、CT） 7.2 确诊 诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。有条件的市县级或地区级医院，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近来临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。内镜超声、CT、腹腔镜等均可为术前分期的有效手段。 7.3 鉴别诊断 7.3.1与胃部良性疾病的鉴别 ①胃溃疡：胃癌无特征性的症状和体征，特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据，如龛影一般突出于腔外，直径在2cm以内，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等；而进展期溃疡型癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆，这需要进一步作胃镜活检予以鉴别。 ②胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以60～70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现可酷似胃癌。X线钡餐检查显示为1cm左右直径，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。 ③胃平滑肌瘤：可发生于任何年龄，多见于50岁以下。其瘤体多单发，2～4cm大小，好发于胃窦及胃体部，呈圆形或椭圆形，患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛，当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便，约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别，但难以决定属平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。 ④胃巨大皱襞症：与浸润型胃癌相似，好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外，巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶液质。 ⑤肥厚性胃窦炎：多由幽门螺旋杆菌感染引起，可引起胃窦狭窄，蠕动消失，胃壁有伸展性；浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，胃壁僵硬，低张造影，两者区别较大。 ⑥疣状胃炎：多发于青年，常合并十二指肠溃疡，与胃癌较好鉴别。 ⑦胃黏膜脱垂：胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊，腹痛呈周期性、节律性，经胃镜检查较易区别。 7.3.2与其他胃部恶性肿瘤相鉴别 ①原发性恶性淋巴瘤：占胃部恶性肿瘤的0.5%～8%。多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜40%~80%时，发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状，乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生，少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。X线钡餐检查病灶的表现率可达93%～100%，但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。具特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞；单发或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。 ②胃肉瘤：占胃恶性肿瘤的0.25%～3%，胃肉瘤的20%，多见于老年，好发于胃底、胃体。瘤体一般较大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血，由于多数患者的瘤体巨大而在腹部可扪及肿物，局部有压痛。X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损，其中央常有典型的"脐样"龛影，浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下，可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状，其周围粘膜可呈“桥形”皱襞；肿瘤向胃壁浸润时，其边界不清，可见溃疡及粗大之粘膜皱襞，胃壁僵硬，一般与胃癌不难鉴别。 　　此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌者相区别，鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 8 治疗 8.1 治疗原则 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。 胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。 8.2手术治疗 8.2.1手术治疗原则 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，远侧部癌应切除十二指肠第一段3-4 cm，近侧部癌应切除食管下端3-4 cm，已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。 对于远侧胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少，对于近侧胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术，对多数进展期胃癌因需要D2清扫，宜施行全胃切除。 随着对患者术后生活质量的重视及微创手术和腹腔镜的发展，许多医院已开展在探求保证根治的前提下进行各类缩小手术范围的术式。 对姑息性手术的态度，假若无法完全将肿瘤切除，治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症，譬如在无法将病灶切除干净的胃癌，进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血，或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。此时医疗的目的则在于使肿瘤变小，减缓肿瘤生长发育，预防其蔓延，藉以延长寿命。而减状手术如胃造瘘术、胃—空肠吻合术以保证消化道通畅和改善营养。 8.2.2手术治疗模式 A．原则 ⑴可切除的肿瘤 ①局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术（有条件实施的医院可考虑开展） ②T1～T3：应切除足够的胃并保证显微镜下切缘阴性 ③T4肿瘤需将累及组织整块切除 ④胃切除术需包括区域淋巴结清扫术（D），推荐D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。 ⑤常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门受累时可考虑脾切除术 ⑥部分病人可考虑放置空肠营养管（尤其是推荐术后进行放化疗时） ⑵无法切除的肿瘤 ①可切除部分胃，即使切缘阳性 ②不需要淋巴结清扫 ③短路手术有助于缓解梗阻症状 ④胃造口术和放置空肠营养管 ⑵无法手术治愈的标准 ①影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移 ②肿瘤侵犯或包绕大血管 ③远处转移或腹膜种植 ④腹水细胞学检查阳性 B．手术治疗模式（适应证） ⑴ⅠA期 T1 适合粘膜下内镜切除或改良的胃癌根治术（MGA，MGB）。粘膜下内镜切除适用于小的粘膜层胃癌无淋巴结转移者。2cm是内镜下粘膜整块切除的上限，故术前必须准确判断胃癌的浸润深度、组织学类型和肿瘤大小。 ⑵ⅠB期（T1～T2） ⅠB期胃癌标准胃癌根治术。如果T1N1肿瘤直径小于2cm，适于改良B级胃癌根治术，T1N1直径超过2.1cm或T2N0胃癌应接受标准胃癌根治术。 ⑶Ⅱ期（T1N2，T2N1，T3N0） Ⅱ期胃癌无论T和N的状态，均需标准的胃癌根治术。建议辅助化疗，但尚无公认的化疗方案，需要临床研究确定标准的辅助治疗方案。 ⑷ⅢA期（T2N2，T3N1，T4N0） Ⅲ期胃癌需根据T和N的状态行标准或扩大胃癌根治术 建议开展辅助化疗和新辅助化疗的临床研究。T4期胃癌，可考虑受累脏器的联合切除和/或辅助放疗，因有肉眼残留（R1）的患者预后明显差于无残留者。 ⑸ⅢB期（T3N2，T4N1） T3 N2 可行标准根治术，尽管N2胃癌行D3手术的生存价值尚不明确，该手术在日本常规使用。 T4期胃癌建议联合脏器切除，以获得R0切除。可开展辅助化疗、新辅助化疗、辅助放疗的随机对照研究。 ⑹Ⅳ期（N3，CY1，M1） 多数Ⅳ期胃癌通过单纯外科手术无法治愈，除非N3或T4N2胃癌。如果仅N3决定患者分期为Ⅳ期，可行D3手术以达到R0切除。对M1胃癌，如患者一般状况良好，化疗、放疗或最佳支持治疗（减瘤手术）出现肿瘤急症者，如出血、梗阻、营养不良等，可考虑姑息手术（切除、短路、造口手术）对尚无证据显示上述治疗方案能延长Ⅳ期胃癌生存期，但有可能延长生存、缩小病变、缓解症状。晚期胃癌患者治疗的终点是改善生活质量。 C．手术禁忌症 　　①全身状况恶化无法耐受手术。 　　②局部浸润过于广泛己无法切除。 　　③己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等。 　　④心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。 D．手术并发症 a）胃切除术后早期并发症 ⑴出血 ①胃腔内出血 ②腹腔内出血 ⑵残端瘘或吻合口瘘 ①十二指肠残端瘘 ②胃十二指肠吻合口瘘 ③胃空肠吻合口瘘 ⑶梗阻 ①吻合口梗阻 ②急性输入襻梗阻 ⑷术后胃排空障碍 ⑸ 肝胆胰合并症 ①术后胰腺炎 ②术后黄疸 ③胆管或胰管损伤 b）胃切除术后远期并发症 ⑴机械性障碍 ①慢性输入襻梗阻 ②慢性输出襻梗阻和毕Ⅱ式胃部分切除后内疝 ③空肠胃套叠 ④后期胃十二指肠梗阻 ⑵病理生理失调 ①一般生理紊乱导致慢性消化不良 ②碱性返流性胃炎 ③早期倾倒综合征 ④后期倾倒综合征 ⑤Roux潴留综合征（ Roux stasis syndrome） ⑥特殊的吸收障碍和营养不良 ⑶贫血及代谢病 ①铁缺乏导致的低血色素小细胞贫血 ②缺乏VitB12常合并巨细胞贫血 ③代谢性骨病 ⑷其他并发症 ①小残胃（small gastric remnant） ②粪石形成 ③残胃癌 8.3放射治疗（不具备放疗条件者转上级医院） 放射治疗主要用于可手术胃癌术后的辅助治疗，不可手术局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗 8.3.1原则 1.​ 采用5-氟尿嘧啶为基础的同步化放疗； 2.​ 胃癌根治性切除术后T2b，T3，T4或N+但无远处转移病例应给予术后同步化放疗； 3.​ 非根治性切除有残存病例，无论病期如何均应给予术后同步化放疗； 4.​ 无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌，如果病人一般情况允许，应给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会； 5.​ 不可手术晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用； 6.​ 放疗使用常规或适形调强放疗技术； 7.​ 术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行。 8.3.2胃癌分期治疗模式： 1.​ I期肿瘤侵透肌层或有区域淋巴结转移时（T1N1M0，T2bN0M0），建议术后同步化放疗； 2.​ II期（T1N2M0，T2a/bN1M0， T3N0M0），建议术后同步化放疗； 3.​ III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建议术后同步化放疗，也可以考虑术前同步化放疗； 4.​ IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建议术后同步化放疗，也可以考虑术前同步化放疗； 5.​ 局部晚期不可手术切除胃癌（T4NxM0），如果病人一般情况允许，建议同步化放疗； 6.​ 各期病例如果术后有肿瘤残存，建议术后同步化放疗； 7.​ 不可手术晚期胃癌（TxNxM1）出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗达到姑息减症治疗目的； 8.​ 术后局部复发病例如果无法再次手术且未曾接受过放疗，身体状况允许，可考虑同步化放疗，化放疗后4周评价疗效，期望争取再次手术； 8.3.3 治疗效果 放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。 8.3.4 防护 采用常规的放疗技术，应注意对胃周围脏器特别是肠道的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。 8.3.5三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。 如医院具备此条件，可用于胃癌患者，并用CT或PET/CT来进行放疗计划的设计。 8.4化学治疗 胃癌化疗分为新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗 8.4.1原则 1​ 必须掌握临床适应症 2​ 必须强调治疗方案的规范化和个体化 3​ 所选择方案及使用药物可参照规范根据当地医院具体医疗条件实施 8.4.2疗效评价 化疗治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录） 8.4.3常用方案 胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、顺铂、草酸铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤、紫杉醇、多西紫杉醇等 常用化疗方案： CF方案（顺铂/5FU） ECF方案（表阿霉素/顺铂/5FU）及其改良方案（奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU） ELF方案（依托泊苷/亚叶酸钙/5FU） FAM方案（5FU/阿霉素/丝裂霉素） 胃癌目前无确定的二线治疗方案。 8.5 多学科综合治疗模式 8.5.1初始治疗 1 身体条件允许，肿瘤可切除的T1期胃癌或存在活动性出血的患者，推荐手术切除。对T2期或更晚期（临床分期或淋巴结阳性）患者进行围手术期（术前和术后）化疗。在不能进行多学科治疗的医疗机构，可首选手术切除，术后根据病理结果选择合适病例进行术后化放疗。 2 身体条件允许，肿瘤无法切除的局限期胃癌，推荐放疗（45～50.4GY）+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。对这些患者也可以进行姑息性化疗。 3 对于身体状况差的局限期胃癌患者，可以选择以下方案：①放疗（45～50.4GY）+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂；或②姑息性化疗 4 对于局部无法切除的肿瘤，建议术前化放疗（5FU/甲酰四氢叶酸，或以氟尿嘧啶类为基础的方案，或以顺铂为基础的方案） 8.5.2辅助治疗 1 对于术后病理分期为T1N0M0期和T2N0M0期患者术后不行辅助治疗，但对于有高危因素的患者（肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁），术后应接受辅助化放疗。 2 对于术后达到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴结转移的胃癌患者，术后应接受放疗（45～50.4GY）+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂。 3 获得R1切除的胃癌患者应当接受放疗（45～50.4GY）+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂。如果没有远处转移，R2切除的患者应选择以下治疗：①放疗（45～50.4GY）+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂；②姑息化疗；或③如果患者身体状况很差，可以选择最佳支持治疗。 4 对于已切除的胃癌，推荐术后联合化放疗的方案为5FU/甲酰四氢叶酸或卡培它滨。仅当术前用过ECF方案时（临床分期为T2期或更晚期肿瘤或淋巴结阳性），才可以考虑术后继续用ECF方案。 5 身体状况差的患者、或身体状况好但肿瘤无法切除的患者，在完成全部治疗或主要治疗后应对肿瘤重新分期。如果确定肿瘤达到完全缓解，患者可以接受观察。如果条件合适，可以手术切除。如果有肿瘤残留或有远处转移的证据，患者可以进行姑息性治疗。 8.5.3姑息性治疗 姑息性治疗包括最佳支持治疗、化疗和参加临床试验。 8.6其他治疗 8.6.1术中腹腔温热灌注化疗(IPHC) 1 IPHC适应症：对腹膜受侵，腹腔淋巴结阳性患者， 特别是浸润深度大于S3， 受侵面积大于20 cm 2，肿瘤组织类型分化程度差， 呈浸润型生长者， 腹腔冲洗细胞学阳性者 2 方法：IPHC系利用温热与区域性化疗的协同作用，达到直接杀灭腹腔内游离癌细胞和微小腹膜转移灶之目的。由于存在"腹膜一血液屏障''，大分子水溶性化疗药物可以在腹腔内达到数十倍于血液的浓度，同时减少了全身性毒副作用; 42～43℃的物理温热效应 更能造成肿瘤组织缺氧，改变肿瘤细胞膜通透性，从而促进其摄取化疗药物，且能干扰肿瘤细胞DNA合成。动物实验和临床研究均显示，IPHC&临床可行，安全可靠，麻醉监控方便，对生理干扰小。 3 .药物：可选择5-Fu，顺铂、奥沙利铂等。 8.6.2癌性腹水： 晚期胃癌腹膜种植转移，产生腹水，腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓度，达20倍以上，因之全身反应轻，局部抗癌作用强，可於手术时保留插管或腹腔穿刺注药，常用药物有CDDP100~150mg(最大量不超过200mg)，HCPT20~30mg，5-Fu 1000~2000mg。可以2~3种联合用药，控制腹水还可采用生物反应调节剂，如香菇多糖，白介素-Ⅱ等，每周一次同时配合利尿应用。 8.6.3胃癌肝转移的处理： 治疗上根据病人全身状况，可在全身静脉化疗疗效不明显时或化疗期间肝转移进展时应用肝动脉灌注化疗术及化疗栓塞术(TACE)。对孤立的转移灶亦可手术摘除，局部注射无水乙醇等治疗。 9 预后 胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。胃癌５年存活率大约是20%。早期胃癌只累及黏膜层者预后佳，术后5年存活率可达95％以上，如已累及黏膜下层，因常有局部淋巴结转移，预后稍差，5年存活率约80％。肿瘤以团块形式出现者，切除率高，较弥散型有早期出现转移者的预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者，5年存活率仍可达60％～70％；如已深达浆膜层而局部淋巴结转移者，则预后不佳，术后5年存活率平均只有20％；已有远处播散的病例，5年存活率为0。 10 随访（疗效监测） 胃癌术后辅助化疗结束后，2年内每隔3~4月应全面复查一次，包括体检，检测肿瘤相关标志物(CEA，CA19-9等)，X胸片，B超等。5年内每半年应全面复查一次。 11 预防及筛查 在胃癌防治战略中选择发病学防治，采用有效的筛查方法，是胃癌病人能得以早期发现，早期诊断，早期治疗的关键。 具有以下因素者应定为高危人群进行及早或定期进行检查 （1）40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者； （2）拟诊为良性溃疡，缺乏胃酸者；慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典型增生者； （3）胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查； （4）有长期腹胀、烧心、反酸、恶心呕吐、早饱，嗳气、打嗝、进行性消瘦等症状 （5）有呕血和黑便症状 （6）有胃病史 （7）家族中有上消化道癌症患者（本人已患癌症的不作为检查对象） （8）经常吸烟、饮酒，经常食用霉变、腌晒食物 （9）X线检查发现胃息肉大于2cm者，应做胃镜检查； （10）胃切除术后15年以上，应每年定期随访。 附 录 A （规范性附录） 病人状况评分 C.1 Karnofsky评分(KPS，百分法) 评分见表A.1。 表A.1 Karnofsky评分 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 正常，无症状和体征，无疾病证据 能正常活动，有轻微症状和体征 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作 需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗 生活不能自理，需要特别照顾和治疗 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗 重危，临近死亡 死亡 C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法) 评分见表A.2。 表A.2 Zubrod-ECOG-WHO 0 1 2 3 4 5 正常活动 症轻状，生活自理，能从事轻体力活动 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起 死亡 附 录 B （规范性附录） 放射及化学治疗疗效判定标准 B.1 WHO实体瘤疗效评价标准（1981）： 1——​ 完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。 2——​ 部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。 3——​ 病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。 4——​ 病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。 B.2 RECIST疗效评价标准(2000)： B.2.1 靶病灶的评价 5——​ 完全缓解（CR），所有靶病灶消失。 6——​ 部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。 7——​ 病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。 8——​ 病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。 B.2.2 非靶病灶的评价 9——​ 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 10——​ 未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。 11——​ 病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。 B.2.3 最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。 参考文献 1.​ Ajani JA, Bekaii-Saab T, Yang G, et al. 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