麻醉意外和并发症(本科)

null 第十四章 全身麻醉严重并发症的防治 第十四章 全身麻醉严重并发症的防治 徐州医学院临床麻醉教研室 齐敦益目的与目的与要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原因、临床现、预防和处理 2、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。 3、掌握，Mendelson 综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念概 述概 述 麻醉期间发生严重并发症的因素 1 患者本身疾病 2 麻醉医师素质 3 麻醉药、麻醉器械、 其中麻醉医师起主导作用特点： 1 不可预见性 2 可控性或可逆性 3 严重性 4. 广泛性特点： 1 不可预见性 2 可控性或可逆性 3 严重性 4. 广泛性 第一节 呼吸道梗阻 1.上呼吸道梗阻 2.下呼吸道梗阻 第一节 呼吸道梗阻 1.上呼吸道梗阻 2.下呼吸道梗阻null麻醉期间常见的呼吸道梗阻 一 舌后坠 原因： 使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大 表现： 不完全阻塞 —— 鼾声 完全阻塞 —— 无鼾声、三凹征 SpO2进行性下降 防治： 侧卧头后仰（平卧头偏向一侧） 托下颌 放置口咽、鼻咽通气道 面罩加压给氧、气管插管 null二 气道分泌物、脓痰、血液、异物二 气道分泌物、脓痰、血液、异物原因 常见吸入对气道有刺激性麻醉药 ----分泌物增多 支气管扩张、肺结核空洞 ---大量脓液堵塞健肺 口腔、鼻咽部手术 ----血液误吸 义齿 ----异物阻塞气道 预防： 对湿肺应用双腔插管 鼻咽部手术应经鼻或经口插管 取下义齿 三 返流与误吸三 返流与误吸原因 1 麻醉诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降 2 术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门 高位肠梗阻 3 肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、 吗啡、抗胆碱药 4 胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管 Mendelson 综合征（死亡率50-70%） Mendelson 综合征（死亡率50-70%） 误吸25ml，pH<2.5的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音 null预防 禁食和胃排空，饱食推迟手术， 选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管 用药物提高胃液pH，减少胃液分泌 H2拮抗药null麻醉诱导: (1)表面麻醉下清醒插管，头高足低位(40°)。 (2)环状软骨-食道压迫（Sellick‘s手法）。 (3)备好吸引设备，采用透明面罩 . (4)选用诱导用药：竞争性肌松药。 2.采用带低压、高容套囊的气管导管 null处理 1、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛null2、重建通气道 ①立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。 ②支气管冲洗：NS5-10ml边注边吸。 ③纠正低氧血症：PEEP5-10cmH2O,4-5d. 3、支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染 四 气管受压四 气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化 表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积 防治: 术前查房确定气管受压程度（x-线、CT、 体位试验等） 气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位 气管软化严重应行气管切开术 纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 null 五 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 原因 1 气管插管—扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出 2 管腔堵塞— 痰液、血液 3 麻醉机—— 螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵null预防、处理 （1）发现异常呼吸查找原因对症处理 （2）低氧血症—气管导管位置、两肺呼吸音 六 口咽腔炎性病变六 口咽腔炎性病变原因 1 扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿 2 喉部肿块 3 过敏性喉头水肿预防、处理 4 喉部敏感—避免使用硫喷妥钠、氯胺酮 5 抗过敏 6 气管切开 七 喉痉挛与支气管痉挛七 喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激 （一） 喉痉挛 诱发-- 尤其是缺氧、CO2蓄积及内脏牵拉 药物 -- 硫喷妥钠、氯胺酮 浅麻醉下诱发因素;口咽部分泌物，胃物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等 null表现： 轻度— 吸气相出现喉鸣音 中度— 吸气和呼气相均出现喉鸣音 重度— 无喉鸣音，三凹征 防治： 气管插管或手术操作时，加深麻醉 避免缺氧和二氧化碳蓄积 一旦发生;去除刺激因素 面罩加压给氧、环甲膜穿刺 静注司可林、气管插管 null原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药 刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术 表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、 HR增快，BP升高，气道阻力增加，哮鸣音 防治：去除诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸） 药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，ß2 受体兴奋剂） （二） 支气管痉挛第二节 呼吸抑制第二节 呼吸抑制概念： 在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢<12bpm及潮气量减低，呼吸浅快>40bpm或呼吸停止。 中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。null一 、中枢性呼吸抑制原因： 全麻药和麻醉镇痛药 中枢性抑制呼吸 过度通气（CO2下降） 过度肺膨胀 二氧化碳蓄积 表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症 防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂 特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（0.4mg） 适当调整通气量，使PaCO2处于正常高界null二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用 低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹） 硬膜外阻滞平面过广 表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症 防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明 （1mg）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆 补钾 呼吸支持，待药物作用消退三、呼吸抑制的管理三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制—人工通气 无自主呼吸—人工呼吸 有自主呼吸—辅助呼吸 维持循环稳定 第三节 低血压和高血压第三节 低血压和高血压null一 低血压与防治概念；低血压是指；<麻醉前BP20%或SBP<80mmHg，乳酸盐超过正常（0.33~1.67mmol/L) 有效循环血容量减少：手术失血过多，术前存在低血容 量，术中输血输液不足，尿量过多 回心血量减少：手术操作压迫心脏和大血管，大潮气量通 气，椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张，仰卧位低血压综合症，剧烈体位改变 null神经体液 - 心血管反射颈动脉窦反射： 眼-心反射 胆-心反射 颅内高压减压反射 二氧化碳排出综合症提高交感活性null外源性药物的影响不合理使用、 受体阻滞剂和血管扩张剂 全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管1. 合理使用心血管活性药物 2. 合理调控麻醉深度null二 高血压与防治概念： 高BP是指：BP超过麻醉前的20%，超过或升高达160/95mmHg称为高BP。BP过高，指超过30%mmHg 危险性：心内膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易） 导致严重低血压，脑出血，脑梗塞 ，麻醉因素原因 防治麻醉因素null原因 防治手术因素手术操作的直接刺激 加深麻醉，暂停操作 挤压脾脏 加深麻醉，使用扩血管药物探查嗜铬细胞瘤 加深麻醉，使用扩血管药物 探查甲状腺 加深麻醉，使用扩血管药物null原因 防治病人因素术前存在高血压病史 术前合理控制血压，手术当天 早上继续服药（甲亢、激素、高 温、心动过速）和嗜铬细胞瘤 （儿茶酚胺增多） 术前准备尤其重要） 精神紧张 使用术前药膀胱过度充盈 导尿null术中高血压的药物治疗1、利尿药：速尿 2.受体阻滞剂：酚妥拉明 3、 受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔 4、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 5、麻醉药：氟哌啶，异丙酚，吸入麻醉药null 第四节 心肌缺血概念： 冠状动脉狭窄或梗塞，冠脉血流不能满足心肌代谢需氧—称心肌缺血 null 一 相关生理知识 1、心脏消耗ATP来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。 2、冠脉血管狭窄<50%供血不受影响，超过 50%达70%将发生心肌缺血 冠状动脉血流：决定因素有灌注压和冠状动脉阻力 灌注压=主动脉压-心肌内压 冠状动脉阻力：内径、长度、血粘稠度 null心肌缺血危险因素冠心病人；高龄 有外周血管疾病，外周血管狭窄或粥样硬化 提示冠脉也有相同的病变 高血压病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍 手术期间有较长时间的低血压 手术时间：1小时为1.6%，6小时以上为16.7% 手术的大小 心血管手术的发生率为16%，胸部为13%，上 腹部8% 手术后贫血二、心肌缺血的原因二、心肌缺血的原因1.精神紧张、恐惧和疼痛 2.血压过高或过低 3.麻醉药对心肌收缩力的抑制，血管回心血量降低 4.麻醉期间供氧不足和缺氧 5.心率增快或心律失常 三、心肌缺血诊断 三、心肌缺血诊断 心电图 ECG： 心传导异常 心律失常 心导联出现异常Q波，R进行性降低 S-T段降低>1mm或抬高超过2mm T波低平、双向或倒置null正常心电图心肌缺血T波倒置心肌S-T段压低广泛前壁梗塞Q波四、心肌缺血预防四、心肌缺血预防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，减轻心脏作功 2、提高供氧，纠正贫血提高携氧能力，保持冠状动脉灌注压 3、术前应给予药物治疗和镇静药。 4、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-6个月以后再施行。 四、心肌缺血处 理 四、心肌缺血处 理 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变 2、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量， 3、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左室舒张末压（LVEDP）等 null4、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸 5、暂停手术，或尽快结束手术操作 6、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注 7、应用辅助循环装置-主动脉内囊反搏系统，有利于冠状动脉血流和心肌供氧 8、其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡） 第五节 体温升高或降低第五节 体温升高或降低因受环境和麻醉影响可发生失衡 危重病人趾温低于27 ℃，预后不良，如经抢救皮肤温度与中心温度很快小于4 ℃预后良好 1、低体温（中心温度低于36 ℃ ） 原因： 室温低 ：低于21 ℃，应维持24~26 ℃、湿度维持在40~50% 室内通风 大量输注冷液体 内脏暴露时间长 麻醉药抑制，下丘脑体温调节中枢作用null2、体温升高： 当中心温度高于37.5 ℃—温度升高 低热（37.5~38℃口腔温度） 高热（38~41 ℃） 超高热（41 ℃以上） 原因：夏日室温高；无菌单严密；阿托品；输血反应；菌血症；紧闭循环麻醉钠石灰产热 处理; 手术室温度22-24 ℃ 物理降温 第六节 术中知晓和苏醒延迟第六节 术中知晓和苏醒延迟1、术中知晓 知晓：awareness or recall :是全身麻醉的病人在术后，能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况 2、苏醒延迟 病人停止用麻醉药后超过30分钟，呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应。 全身麻醉四要素全身麻醉四要素1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆） 2、完善镇痛 3、满意肌松 4、合理控制应激 （一）术中知晓神经生理学知识（一）术中知晓神经生理学知识 觉醒是大脑皮质的基本生理现象 全身麻醉药和大部分辅助麻醉药；既能抑制大脑皮质，也能抑制脑干网状结构，上行激活系统的活动。 术中知晓与对两者抑制减弱相关 （二）术中知晓发生的原因（二）术中知晓发生的原因1、N2O-O2-肌松剂 2、芬太尼-安定 3、静脉；普鲁卡因-司可林复合 4、依托咪酯-芬太尼 5、N2O-芬太尼-肌松剂 （三）术中知晓的预防（三）术中知晓的预防1、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉 2、脑电监测，脑电双频指数（BIS）随麻 醉加深，指数下降；BIS≤58无一例知 晓，BIS≤于65，知晓率约5% 3、应用听觉诱发电位（AEP）监测 二 全麻后苏醒延迟二 全麻后苏醒延迟（一）常见原因 ： 1、麻醉药影响 （1）术前用药—地西泮半衰期12h （2）吸入全麻药—肥胖者吸入大于3h （3）麻醉性镇痛药—大量芬太尼、R抑制、过度通气 （4）肌松药—大量、代谢效应 、R抑制、拮抗 （5） 高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长 null2.呼吸抑制 （1）低碳酸血症—人工通气、CO2下降（脑脊液H+浓度下降，网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲降低）、 R抑制导致苏醒延迟 （2）高碳酸血症—paco2升至90-120mmhg，CO2麻醉null（3）低钾血症—肌无力合并酸中毒导致呼吸肌麻痹 （4）输液—大量晶体、胶体渗透压下降，肺间质水肿，影响吸入麻醉药排除 （5）低血压、低体温—脑缺血或抑制 另外有—酸中毒、恶液质、高血糖、肝昏迷、脑科手术、低温、低血糖等 （二）全麻后苏醒延迟治疗（二）全麻后苏醒延迟治疗1、支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，应保持充分通气，补充血容量不足，保持机体水电酸碱平衡 2、实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，采用相应治疗 3、低体温要求>35℃ 4、维持呼吸循环及机体内环境稳定 药物拮抗药物拮抗5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药。 麻醉镇痛药和肌松药联合用药的残留作用第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念： 咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制，麻醉后失去抑制，气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽。 （一）咳嗽分度； 轻度—腹肌紧张和屏气； 中度—颈后仰下颌僵紫绀硬； 重度—长时间屏弃和严重紫绀。 null术中咳嗽不良影响 1.腹内压增高 2.颅内压增高 3.血压增高 （二）咳嗽的诱因及防治（二）咳嗽的诱因及防治1、巴比妥妥类药麻醉，交感N抑制、诱发咳嗽。 2、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。 3、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。 4、胃内返流物误吸 预防 1、足量肌松药、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反 射。 2、进行胃肠减压、应用带气囊插管 null二 呃逆 呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩 诱因 1、直接刺激膈肌或膈N，牵拉内脏。 2、全麻诱导时将大量气体压进胃内 治疗 1、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针 刺内关穴 2、膈N阻滞、或微量ketamin 0.15-0.4mg/ kg null三 术后呕吐 术后呕吐是麻醉后常见并发症 诱因 1、麻醉药—全麻远比区域性麻醉多见 2、手术影响 —胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动减弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术，斜视纠正术中耳手术 3、病人情况—术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤 null（三）术后呕吐防治 术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸 1、饱胃或幽门梗阻病人，吗啡、哌替啶催吐，或放置胃肠减压管 2、抗呕吐药 四 术后肺感染四 术后肺感染 病原菌 术后肺感染属院内感染。占首位，致病菌为革兰阴性 杆菌68%、需氧革兰阳性球菌24%和真菌5%null感染原因 1、气管插管—气管导管、气管切开，长时间机械通气 2、麻醉机 —紧闭或半紧闭人工呼吸 3、返流误吸—肺组织防御系统受损 4、外科手术—胸科、腹部等 5、患者 —高龄、老慢支、吸烟等 6、用药 —长期应用广谱抗菌素和激素 五 防治五 防治1、应用一次性气管导管 2、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒 3、防止返流误吸 4、细菌培养、应用抗菌素第八节 恶性高热第八节 恶性高热概念 家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶CPK增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩。 其主要原因：肌浆Mg2+对抑制肌浆网释放Ca2+能力的下降。 （一）诱发因素（一）诱发因素malignant hyperthemia（MH）临床上多因吸入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、可高达43 ℃ 心动过速，并出现肌红蛋白尿等。 麻醉期间常骤然迅速发病，少数患者也可延缓数小时，发病率(1:1.6～10万）null 诱发恶性高热的药物 最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。 局麻药-利多卡因、布比卡因 （二）临床表现（二）临床表现①麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以致关节活动受限。 ②麻醉中，体温骤升（＞40℃），皮肤热烫，是首发体征。 null③左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷 ④肌酸激酶（CK）异常升高（＞2000iu/L）出现肌红蛋白尿，肾衰 ⑤血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（<7.00），并迅速转成混合型酸中毒 ⑥离体肌肉碎片放入;氟烷和琥珀胆碱等溶液中呈收缩反应 （三）抢救治疗（三）抢救治疗1、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2 2、积极降温包括体表冷却降温，开腹或开胸手术，可用冷生理盐水进行胸腹腔冲洗；体温保持在38℃即可 null3、纠正代谢性酸中毒，5%碳酸氢钠溶液2～4ml/kg， 补液和利尿，在45～60分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水1500～2500ml， 并用20%甘露醇或呋塞米（furusemide）静脉输入，尿量保持在2ml·kg-1·h-1以上。大剂量的地塞米松或氢化可的松 null4、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物—丹曲洛林；是治疗MH肌挛缩最有效的药物。 　ICU监测，如体温，心电图，CVP，动脉压，动脉血气分析，呼吸和呼末CO2，以及电解质和凝血的检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。 其他支持疗法和预防感染。 null思考题： 1.如何预防反流与误吸，一旦发生，如何处理？ 2.麻醉期间引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？ 3.苏醒延迟的原因有哪些？如何防治？ null CLASS OVER