高血压病

null 第十四章 高血压病 第十四章 高血压病定义定义高血压是一种以体循环动脉压増高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官心、脑、肾和视网膜等脏器的损害 ,最终导致这些靶器官功能衰竭. 分类: 原发性高血压 (高血压病) 继发性高血压 (症状性高血压) 原发性高血压定义 原发性高血压定义 以血压升高（收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。 血压水平的分类和分级血压水平的分类和分级 病因和发病机制 （一）血压调节机制失衡 病因和发病机制 （二）遗传学说（三）肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS) 激活 ( 四）精神神经学说 （五）钠潴留 （六）血管内皮细胞功能受损 （七）胰岛素抵抗 (八) 其他（一）、血压调节机制失衡（一）、血压调节机制失衡血压调节受诸多因素影响 心排血量: 体液容量、心率、心肌收缩力． 周围血管阻力:小动脉结构、血管壁顺应性、血管舒缩状态、血液粘稠度． 急性调节 通过压力感受器及交感神经活动来实现 慢性调节 通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。（二）、遗传学说（二）、遗传学说目前被认为是一种多基因疾病。 高血压病患者中有家族史者占40％-60％，有明显的家族聚集性。 动物实验也证实高血压可能与多基因遗传有关。 （三）、肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS) （三）、肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS) 体内存在两种RAAS，即循环和局部RAAS。循环RAAS主要由于肾灌注减低或肾缺血而被激活。肾素由肾小球入球动脉的球旁细胞分泌，肾素可使肝脏的血管紧张素原变为血管紧张素I，然后经血管紧张素转换酶(ACE)的作用转变为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。nullATⅡ升高血压的机制： ①使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加； ②刺激肾上腺皮质球状带，使醛固酮分泌增加，引起水钠潴留、血容量增加； ③通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，导致心率加快、心肌收缩力增强和心输出量的增加。 ( 四）、应激与交感神经活性亢进 精神神经学说 ( 四）、应激与交感神经活性亢进 精神神经学说 血管舒缩中枢功能失调，引起交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质释放增多，使小动脉收缩并引起血管平滑肌增殖肥大， 而交感神经的兴奋还可使肾素释放增多，所有这些均促使高血压的形成及高血压状态的维持。 （五）、钠潴留 （五）、钠潴留 钠盐摄人过多可使水、钠潴留，血容量增多，心输出量增加，导致血压升高； 另一方面由于血管平滑肌细胞内钠离子水平增高，又可导致细胞内钙离子浓度升高，后者使小动脉收缩，外周阻力增高。（六）、血管内皮细胞功能受损（六）、血管内皮细胞功能受损 内皮细胞具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。 引起血管舒张的物质有前列环素、内皮源性舒张因子等； 引起血管收缩的物质有内皮素、血管收缩因子、血管紧张素Ⅱ等 （七）、胰岛素抵抗 （七）、胰岛素抵抗 高血压患者约半数有高胰岛素血症及糖耐量降低，提示伴有胰岛素抵抗。高胰岛素血症可使肾小管对钠的重吸收增加，增强交感神经活性，血中儿茶酚胺水平升高，促使细胞内钠、钙浓度增加。此外胰岛素还可刺激血管壁增生肥厚，使高血压进一步加重和持续存在，诱发动脉粥样硬化病变 。(八)、其他(八)、其他 肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾等因素亦与高血压的发生有关 病理 病理 早期病理表现为全身细小动脉痉挛， 随着病情的发展，引起小动脉玻璃样变， 细小动脉管壁增厚、变硬、管腔狭窄， 小动脉管腔变窄(血管壁“重构”)， 同时，持久性高血压有利于脂质在大、中动脉内膜沉积而促进大、中动脉粥样硬化。 病 理 病 理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。 临床表现及并发症临床表现及并发症（一）、一般表现 1、症状 ①通常起病隐袭，病情发展缓慢，早期常无症状。 ②可有头痛、头晕、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、气急、疲劳等症状。 ③早期血压波动性升高，在精神紧张、情绪波动、劳累时血压暂时升高，休息后降至正常。随着病情进展，血压呈持续性升高。 null2、体征 ①主动脉瓣区第二心音亢进呈金属音调， ②主动脉瓣区收缩期吹风样杂音或收缩早期喀喇音。 ③长期持续高血压可有左心室肥大体征(心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等)，并可闻及第四心音。 ④病程后期，可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍的临床表现。 （二）并发症 （二）并发症 1、心 血压持久增高致左心室肥厚、扩大形成高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭。 部分高血压患者，并发冠状动脉粥样硬化，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 null2、脑 长期高血压，由于小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生，可并发急性脑血管病(脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血栓形成)。 血压极度升高可发生高血压脑病。 null3、肾 高血压病可有肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变，早期可无任何表现，随着病情的发展可出现蛋白尿、肾功能损害。 临床类型 临床类型 （一）、恶性高血压 （二）、高血压危象 (三)、高血压脑病 （一）恶性高血压 （一）恶性高血压 1、发病急骤，多见于中、青年。 2、血压显著升高，舒张压≥130mg。 3、头痛，视力减退，视网膜出现出血、渗出和视神经乳头水肿。 4、肾脏损害明显，表现为蛋白尿、血尿及管型尿，并迅速发生肾功能不全。 5、病情进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可因肾衰竭、急性脑血管病或心力衰竭而死亡。 （二）高血压危象（二）高血压危象1、在高血压病程中，由于交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺增高致全身细小动脉发生暂时性强烈痉挛，血压明显升高。 2、出现剧烈头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红及视力模糊等症状。 3、严重者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主(可达260mmhg)，也可伴舒张压升高(120mmhg以上)。 4、发作历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。 (三) 高血压脑病(三) 高血压脑病1、高血压脑病是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿及颅内增高而产生的临床征象。 2、主要表现是血压尤其是舒张压突然升高，患者有严重头痛、呕吐和意识障碍，轻者仅有烦躁、意识模糊，严重者发生抽搐、昏迷。也可有一过性失明、失语、偏瘫等表现。 、实验室及其他检查 实验室及其他检查 （一）、尿常规 （二）、肾功能 （三）、血脂测定 （四）、血糖、葡萄糖耐量试验及血浆胰岛素测定 （五）、眼底检查 （六）、胸部X线检查 （七）、心电图检查 （八）、超声心动图 （九）、动态血压监测(ABPM) （九）、动态血压监测ABPM（九）、动态血压监测ABPM①诊断“白大衣性高血压”； ②判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律，一般认为，伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失； ③指导降压治疗和评价降压药物疗效； ④诊断发作性高血压或低血压 。诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 主要靠动脉血压测定， 必须以非药物状态下两次或两次以上不同日的血压测量值，均符合高血压的诊断， 并排除继发性高血压。 收缩压(SBP)≥140mmHg和／或舒张压(DBP)≥90mmHg 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层 null正确的血压测量null高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μ mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。（二）鉴别诊断 （二）鉴别诊断 1、肾实质病变 ⑴．急性肾小球肾炎 ⑵．慢性肾小球肾炎 ⑶．糖尿病肾病 2、肾动脉狭窄 3、嗜铬细胞瘤 4、原发性醛固酮增多症 5、库欣综合征 治疗 治疗 危险分层 心血管疾病危险因素： 1、吸烟。 2、高脂血症。 3、糖尿病。 4、年龄 : 男性>55岁,女性>65岁。 5、男性或绝经后女性。 6、心血管疾病家族史。 危险分层危险分层靶器官损害及合并临床疾病包括： 1、心脏疾病。 2、脑血管疾病。 3、肾脏疾病。 4、周围动脉疾病。 5、高血压视网膜病变。 null1．低度危险组 ： 治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 ． 2.中度危险组： 治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 3．高度危险组 ： 必须药物治疗。 4．极高危险组 ：必须尽快给予强化治疗。 （一）非药物治疗 （一）非药物治疗 限制钠盐、合理膳食、控制体重、 限制烟酒、适当运动、保持乐观心态和充足 的睡眠等。 null降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。 （二）药物治疗 （二）药物治疗 1、利尿剂 2、β受体阻滞剂 3、钙拮抗剂(CCB) 4、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB)6、α受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类； 适用症：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。 能增强其他降压药物的疗效； 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。 袢利尿剂主要用于肾功能不全时。常用制剂：常用制剂：⑴.噻嗪类 ：氢氯噻嗪： ⑵．袢利尿剂 ： 呋塞米：⑶．保钾利尿剂 ： ①螺内酯：每次20mg，每天2次； ②氨苯喋啶：每次50mg，每天1—2次 吲达帕胺(寿比山)兼有利尿及钙拮抗作用，能有效降压而较少引起低血钾，它可从肾外(胆汁)排出，可用于肾衰竭患者，对糖和血脂无影响，对心脏有保护作用。常用量每次2.5—5mg，每天1次。 β受体阻滞剂β受体阻滞剂药理：可使心排血量降低，抑制肾素释放从而达到降低血压的目的。 包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类； 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；心肌梗死后的高血压患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷； 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。慎用于充血性心力衰竭2、β受体阻滞剂常用制剂： ①美托洛尔(倍他乐克)：每次25-50mg，每天2次； ②阿替洛尔(氨酰心安)：每次12.5～50mg，每天1-2次； ③倍他洛尔，每次10—20mg，每天1次； ④比索洛尔(康可)：每次5—10mg，每天1次； ⑤卡维地洛：每次12.5-25mg，每天1次 注意事项：不宜与维拉帕米合用。用药过程中，切勿骤然停药，以免引起反跳，使血压异常增高。冠状动脉粥硬化性心脏病患者用药后不宜突然停用，否则可诱发心绞痛 2、β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）钙通道阻滞剂（CCB） 药理： CCB能抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，导致心肌收缩力降低、血管平滑肌松弛、血管扩张而降低血压。 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用； 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿； 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 3、钙拮抗剂(CCB) 3、钙拮抗剂(CCB) 适应症： 中、重度高血压的治疗，老年人收缩期高血压。 常用制剂： 维拉帕米、地尔硫卓和二氢吡啶类3种。 二氢吡啶近年来发展迅速，常用的制剂有： ①硝苯地平：每次5-20mg，每天3次； ②硝苯地平缓释片：每次30～60mg，每天1次或每次10—20mg，每天2次； ③尼群地平：每次10mg，每天2次； ④非洛地平：每次2.5—10mg，每天1次； ⑤氨氯地平：每次5—10mg，每天1次； ⑥拉西地平：每次4～6mg，每天1次。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。4、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)4、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 药理：抑制血管紧张素转化酶而使血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)生成减少，同时抑制激肽酶减慢缓激肽降解， 抑制醛固酮的分泌而起到降压作用。此外， 还有助于恢复血管内皮功能，使内皮舒张因子 (EDPW、NO)生成增加。ACEI除有较强的降压作用外， 还能逆转血管壁和心脏的不良重塑(心血管重构)恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖及脂肪等代谢无不良作用。null(ACEI)常用药物： ①卡托普利(巯甲丙脯酸)：每次12.5～50mg，每天2—3次； ②依那普利：每次5—10 mg，每天2次； ③贝那普利：每次10～20lng，每天1次； ④赖诺普利：每次10—20mg，每天1次； ⑤雷米普利：每次1.25～10mg，每天1次； ⑥福辛普利：每次10～40mg，每天1次；⑦西拉普利：每次2．5-5mg，每天1次；⑧培哚普利：每次4—8mg，每天1次。 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,偶有高血钾 5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞，从受体水平阻断ATⅡ的收缩血管、水钠潴留及细胞增生等不良作用，从而使血管扩张、血压下降。 目前临床上常用的药物是： ①氯沙坦：每次25-100mg，每天1次； ②缬沙坦：每次80mg，每天1次； ③伊贝沙坦：每次150mg，每天1次。 6、α受体阻滞剂 6、α受体阻滞剂 适用证:各种类型高血压病和高血压合并心力衰竭、慢性肾损害、糖尿病、高脂血症、前列腺肥大的患者。 不良反应:首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性，使其应用受到限制。 常用药物：①哌唑嗪：每次0.5-2mg，每天3次；②特拉唑嗪：每次1—8mg，每天1次。 α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂合用，以加强疗效，减少不良反应。也可与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂合用。 四、降压药物的选择和应用 四、降压药物的选择和应用 1、用药选择 ①合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、。 ②轻、中度肾功能不全用ACEI； ③老年人收缩期高血压宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB； ④糖尿病用ACEI和αl受体阻滞剂，也可选用CCB； ⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死后的患者可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACEI，稳定型心绞痛可选用CCB； null ⑥伴高脂血症者用CCB、ACEI和αl受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂； ⑦伴妊娠者可用甲基多巴、β受体阻滞剂，不宜用ACEI、ATⅡ受体阻滞剂； ⑧脑血管动脉粥样硬化可用ACEI、CCB； ⑨中年舒张期高血压可选用长效CCB、ACEI或α1受体阻滞剂； ⑩对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风不宜用利尿剂；心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。 2、降压目标及应用方法 2、降压目标及应用方法 降压治疗目标：血压至正常范围(130/ 85mmHg)或理想水平(120／80mmHg)，老年患者的血压至少应达到“正常高限(130—139／85—89mmHg)”。 高血压病通常需终身治疗，长期用药。不能中止治疗或突然停药。否则，血压会继续升高或发生停药综合征(血压迅速升高、心悸、烦躁、多汗、心动过速等)，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。 null应用方法： ①应从小剂量(最低剂量)开始，试用2—3周后，如血压未能控制可增加剂量或换用其他药物。 ②合理联合用药，减少不良反应而增强降压作用。利尿剂+β受体阻滞剂；利尿剂+ACEI或ATⅡ受体阻滞剂；CCB(双氢吡啶类)+β受体阻滞剂；CCB(双氢吡啶类)+ACEI；α受体阻滞剂十β受体阻滞剂。 ③尽可能用每天一次的长效制剂。 ④在白昼及夜间均稳定降压，可用动态血压方法监测。 高血压危重症的治疗 高血压危重症的治疗 1、迅速降压 应迅速将血压降至160／100mmHg的安全范围内。一般以静脉给药最为适宜。 ①硝普钠：50—100mg加人5％葡萄糖液500ml内，避光静脉滴注，开始10ug／min，密切观察血压，每5～10分钟可增加5ug,／min，直到血压控制满意后维持； ②硝酸甘油：25mg加人5％葡萄糖液500ml中，以5—10ug／min静脉滴注，每5-10分钟增加5—10ug／min至20-50ug/min。 ⑤硝苯地平：10—20mg舌下含服。null 2、降低颅内压 ⑴．呋塞米20～80mg静脉注射。 ⑵．20％甘露醇250ml，30分钟内静脉滴入，每4—6小时1次。 3、制止抽搐 可选用下列其中一项治疗方法： ①地西泮(安定)10—20mg缓慢静脉注射； ②苯巴比妥0．1～0．2g肌肉注射； ③10％水合氯醛10—15ml保留灌肠。 复习思考题复习思考题1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？ 2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？ 3. 如何诊断原发性高血压？ 4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？ 5. 高血压急症如何处理？