关于整脊疗法---对脊柱关节半脱位、错位、错缝和棘突偏歪

关于整脊疗法---对脊柱关节半脱位、错位、错缝和棘突偏歪 目前，国内对整脊疗法的定义也存在一定的争议。有的学者认为整脊就是单纯的手法治疗。有的学者则认为，手法配合牵引，理疗等凡是能达到调整脊柱力学平衡。消除临床症状的方法都可叫整脊疗法。 1. 对脊柱关节半脱位、错位、错缝和棘突偏歪的认识。 各种脊椎关节半脱位、错位、错缝和关节失紊排例不齐是我们在手法界经常听到，或经常要使用的术语、个别的学者在其著作或论文中，也介绍了这些术语，但这些术语在目前已有的医学字典中许多都无法查阅到，具体的含义和所代的病理学变化、也没有被很清楚的解释与界定。因此，导致这些术语成为我们同行之间才能听懂或理解的“行话”，在临床实践中，很多整脊医生凭借自己的触诊或触摸来判断患椎位置。根据自己触诊的感觉结合自己的临床工作经验，得出患椎现的病理情况。如：“错位”、“错缝”、“半脱位”等。或以此作为诊断，而这些术语常常给人一种骨关节解剖位置发生了改变。必需整复来治疗，这样就为整脊提供了理论上的依据，而临床最常用的就是触摸患者的棘突横突或小关节突来判断患者棘突的偏歪，或椎体的旋转及方向，而后整脊师就可以使用整脊手法来矫正或治疗，这些所谓的“错位”、“半脱位”和“错缝”。许多整脊师对棘突或横突触诊的实质并不了解，只是简单机械的理解棘突或横突触诊的方法和方式，没有很好的结合具体的疾病的病理学改变和局部解剖学知识来加以判断分析，对生理性棘突偏歪，病理性棘突偏歪，代偿性棘突偏歪缺乏鉴别诊断的能力。虽然，棘突偏歪是诊断脊柱相关疾病的要点之一。但也并不意味着所有的棘突偏歪都必定有临床意义，需要结合临床症状、体征、X线综合分析才能作出诊断。下面将三种棘突偏歪做以鉴别比较： （1）生理性棘突偏歪：这是人在生长发育过程中棘突受先天或后天因素的影响，其骨性结构偏离中轴或移向一侧，或棘突分叉状，一边长一边短，触摸时往往只摸到长的一侧相邻棘突的间距一宽一窄或棘突后凸或前凹，棘突旁软组织有明显肌肉紧张和压痛，且随着椎体的移位出现相应的神经或血管受刺激压迫的症状，运动功能受限，且棘突旁压痛越显著，临床意义越大。这种棘突偏歪，是脊源性疾病的诊断和整脊复位的依据。 （3）代偿性棘突偏歪：一般无明显的临床症状，棘突旁软组织仅有轻微的炎症反应，及压痛等。这种代偿性棘突偏歪的出现，表示脊柱其他部位已有移位或错位，由于椎体的内外平衡失调，力学结构的改变，就使错位椎体的上端或下端的一个或多个椎体发生继发性移位，这样可使脊柱在力学上保持相对平衡。美国神经整脊学派著名脊柱专家冈斯坦德在剖析脊柱错位机制时，对错位引起的代偿是这样解释的；某一处脊椎引起其他脊柱反方向的位移称为代偿，它是效应。代偿脊椎所表现的倾斜位置不正是来代偿脊柱将会失去的平衡，当一个脊柱错位时（参照正位脊柱站立位片）椎间盘的楔形变引起上位的脊椎改变方向，并且从正常的垂直位置倾斜，这样将会失去脊柱平衡，但这种错位引起的转向不会无休止往上延伸，因为人体为了保持平衡，在上位脊柱的某一处一个或多个脊椎肯定会通过与错位脊椎反方向的位移来代偿失去的平衡，这种位移是代偿机制，是企图重新建立正常的脊柱平衡。每一个错位都引起代偿，代偿椎相邻的椎间盘功能是正常的，局部无炎症，神经无压迫，所以他们可以自由活动。代偿脊椎在什么部位发生及代偿脊椎数量由下列因素决定：①错位脊椎的位置②错位的方向③病人重量分布④先天性不良的组成。 如果临床整脊师治疗时能够患椎和代偿椎同时治疗效果更好。临床发现脊柱相关疾病的急性期以治代偿椎为主，慢性期以治患椎为主，或标本兼治。提高疗效。 根据骨科的分类错位在1㎜以内为错缝，在1～3㎜之内称为半脱位，错位超过3㎜称脱位，但有关资料对脊椎关节半脱位、错位的定义的诊断标准却不甚明了，对脊椎关节半脱位的解剖形态学基础是什么，也没有确切的界定。国外有关半脱位诊断标准比较多，主要集中在颈椎节段半脱位的谈论上，特别是寰枢椎体放射解剖有关资料对关节半脱位的论述较多，一般认为在X线上有一些征像，如：一个脊椎自另一个脊椎上移位的程度不一。当关节小面移位但无重叠时，椎间孔可增大，并有椎间盘破裂的位移。这种情况被看作是“半脱位”。笔者认为，整脊技术在脊柱相关疾病的治疗上绝大多数是针对关节的微小移位即“错缝”而言。其二，临床中发现脊柱解剖位置变异或小关节紊乱并非完全是一种病理现象，大多数椎体小关节紊乱是对脊柱正常生理活动和退变所引起变化的一种适应现象，只要脊柱保持在正常的或仍可代偿的位置时，就不会出现临床症状。因每人的代偿程度不同，故在相同的病理下症状与临床检查不成正比。也就是我们所说的影像学检查与临床表现不一致。所以对处于代偿状态下的关节紊乱不能认为是病理现象，仅少数小关节紊乱，才会压迫或牵拉周围软组织而成为病理现象，假如临床整脊师，对脊柱所有紊乱的小关节加以整复，那么，脊柱将产生超过生理范围的被动运动。这就存在一定的副作用和风险性，所以，笔者认为整脊技术的临床机理是从调整脊柱的内环境做为出发点和归宿的，而不仅仅是针对局部的关节紊乱而已。 2.整脊复位时，所致弹响声的临床意义 传统正骨推拿医师多认为推拿时所出现的弹响声是手法成功的标志，但对其产生的实质研究甚少，对影响所产生弹响声的诸要素也知之甚少。因而很难对其临床意义做出公正的评价和科学的判断。目前，对整复时所出现的弹响声有两种截然不同的看法，一种认为是没有什么意义，另一种是大多数临床整复医师都将弹响声作为手法成功的标志。因此，有必要对整复时所产生的弹响声进行深入细致的研究，以明确其发生机制与临床疗效之间的关系。虽然已经证明整复时所产生的关节弹响声是一种与脊柱密切相关的物理现象，但仅是在近年才开始对这种弹响声的产生的机制和临床意义进行了研究和质疑。笔者在多年临床观察中认为，在整脊时所出现的弹响声并不能完全代表关节复位，临床中有的患者可出现弹响声。有的则否，而且声音有大有小，有多有少。国外Sandoz在其综述中介绍了掌指关节弹响声的某些特征。即关节弹响声响可伴有X线下少见的关节间隙改变，此外，在最短无应期消失之前，掌指关节不会产生第二次弹响声，Meal和Scott证实，当作用于手指的拉力不断增加时，会出现可闻及的弹响声。同时可伴有整个掌指关节的抵抗阻力明显的下降。另外，利用麦克风他们还发现掌指关节所发出的弹响声与颈部脊柱整复时发生的弹响声相似。生活中，人们在活动脊柱或伸懒腰时，经常会听到脊柱内发出的弹响声可为一声或数声，但也无任何的不适感，反而感觉轻松。传统医学一般认为。这种弹响声来自关节腔，关节腔内压力小于大气压是负压，胸内负压是关节稳定的因素，而滑液则为灵活因素，在静止时关节稳定因素占优势，灵活因素相对减弱，当关节突然受到牵拉或扭转时，瞬间拉力超过关节腔内中心的负压力，关节腔内周围的气体迅速向中心扩散，形成弹响声。笔者认为，弹响声是关节腔内气体扩散液的震动声，气体扩散的结果使关节腔内的压力超于均衡，使关节灵活性增加，这种变化是关节从静态平衡到动态平衡的转变，使肌肉协同收缩以完成随意变动的条件。关节响声既可在正常关节出现，亦可在错位的脊柱整复时发生。因此，响声并不代表错位关节复位。所以临床医师在整脊治疗时，追求弹响声为手法复位成功的标志是没有充分的科学依据。 2. 影像学检查的临床意义 首先，是为排除临床禁忌证而用，临床诊断并非完全依赖X线片。因为：从事整脊疗法的专科医生，对X线片的细小变化非常重视，从中而找出患椎的位置，而非专科医生则全面看，对细小变化往往不引起重视，所以临床中经常听到患者抱怨，在别的医院拍X没事，到专科检查看片后，却说又错位了？产生的原因分析如下： 　（1）专科医生提到的错位，棘突偏歪是指关节的微小移位，这种改变往往达不到放射簹的标准，但在临床检查中有明显的阳性体征，且经治疗后，患者疼痛症状缓解，所以，类似问题的诊断完全凭医者触诊检查诊断。 （2）X表现与症状不成正比，如：颈椎开品职，示齿状突两侧间隙不等宽，有的明显大于正常值，但并无明显临床症状，而有的仅移位1mm，却有明显的眩晕症状。 （3）投照位置及体位的关系有时也可影响诊断的准确性。 （4）X线片或CT、MRI所表现的诊断是“模糊”值，如：人到中年后脊柱都有不同程度的退变，形成一种病理性的平衡状态，因此，临床症状与影像结果不一定相吻合，其诊断结果的严重程度也临床症状不成正比。所以，后法向注重触诊的准确性及辩证施治的能力，只有达到手摸心会的境界施治，方可事半功倍。 整脊疗法，又称“脊住(定点)旋转复位法”，是以分筋弹拨、按压疏理等整复手法作用于脊椎背膂，以促进督脉气血和畅，使病椎恢复正常，从而治疗脊椎伤损等疾病的一种方法。　　本疗法很早就为医家所应用。清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》称：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”对损伤性脊椎病变的病因、临床表现及整复手法等已有较明确的载述。近代以来，本疗法的治疗范围有不少发展，不仅对颈椎、腰椎棘突偏歪等伤骨科疾病有较好疗效，而且还可广泛应用于由脊椎病变引起的某些疾病。 【基本内容】　　通过脊椎(定点)旋转复位手法的治疗，可促使患椎椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，从而对突出的髓核产生周边压力，使突出物易于回纳；通过拨正偏歪棘突，椎体关节得以恢复正常(或代偿性)的解剖位置，使之与周围肌肉群相适应(即古医籍所称“骨合缝”、“筋入槽”)，解除关节囊、黄韧带对神经根的压迫，改善椎动脉血流。此外，对合并小关节僵凝者施以旋转手法，还能松解粘连，增加活动范围，缓解疼痛。　　在应用本疗法时，术者应先用手指触按患者脊椎，检查各相关椎体棘突位置是否正常，患椎棘旁有无压痛，其椎旁筋肉是否变厚、挛缩、剥离等，然后采用相应的整复手法进行治疗。如对椎间盘突出症的检查和诊断，冯天有提出有以下四个特征：(1)患椎棘突位置偏歪。医者用拇指做脊柱触诊时，可查知偏歪棘突的一系列体征；(2)患椎上下棘问隙一宽一窄；(3)患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢放射痛；(4)患处棘上韧带有条索样剥离，触及钝厚，压痛明显。凡临床具备其中一、二个特征者，即可确诊。 【操作方法】 　　一、触按检查方法　 　1．术者以两手拇指指腹桡侧(或只以一手拇指亦可)呈“八”字形分布，沿患者脊柱纵轴由上至下，左右分拨按摸，以了解椎旁筋肉(棘上韧带)有无变厚、挛缩、钝厚及条索样剥离等病变情况。　 　2．用拇指触按患者脊椎棘突，观察其是否偏歪。在正常情况下，棘突侧缘连线应与脊柱中心线平行，各脊椎棘突上下角的连线和各棘突上下角尖的连线应与脊拄中心线重迭。棘突偏歪时，患椎棘突上下角连线偏离脊柱中心线，患椎棘突上下角尖与其上下棘突的角尖连线同中心线呈相交斜线，棘突侧缘向外成角；患椎棘旁有明显的压痛。在触按过程中，可一手触按脊椎，另一手扶持其躯体，使患者身体前屈后仰，左右旋转，以反复比较。 　 二、整复手法　　术者以左(右)手拇指顶住患椎偏歪的棘突，用力向对侧推按，以拨正偏歪棘突；右(左)手扶持患者躯体，使脊柱逐渐屈曲，并在向棘突偏歪一侧侧弯的情况下作顺时针或逆时针方向旋转。两手协同动作，推按一手先捺定顶住患椎棘突，在旋转的最后几度用力推按，偏歪棘突复位时指可下扪及弹跳感。此外，在施行复位手法前后，还应根据患椎筋肉伤损及病变情况，分别采用分筋疏理、拿点摩揉等手法以舒筋活血。 【适应证】 　　 本疗法对损伤性脊椎病变，如颈椎病、腰椎间盘突出症、某些损伤性截瘫等均有较好的疗效。有些病人甚而能收立竿见影之效。此外，对由脊椎病引起的高血压、心律失常、脑外伤后综合征、视力减弱或失明、耳聋等疾病也可在整复过程中获得一定的疗效。 　　对颈椎病、外伤后头晕、脑外伤后综合征、耳目失聪及肩臂疼痈麻木等表现为头、面、颈、臂部位症状为主者，应在颈椎段检查和确定病椎部位，并施以相应的整复手法。 　　对心律失常、胃脘痛、肋间神经痛，腹泻等表现为以胸、腹部症状为主者，应在胸椎段检查和确定病椎部位，并施以相应的手法。　　对腰痛，下肢疼痛麻木、大小便障碍等患者，检查及整复手法应侧重于腰椎段。 【禁忌症】　　年老体弱者，妇女妊娠，月经期，伴有急性感染性疾病或严重心肺肝肾等器质性疾患、肿瘤及骨结核等患者，即使术者手法极其娴熟，也慎用本疗法整复手法。 【注意事项】　 　1．应用本疗法，病椎定位准确是获效的前提，熟练的整复手法则是提高疗效的关键。检查病椎定位不准或疏漏，偏歪棘突方向判断错误，均可使疗效不显，甚至加重病情。整复手法必须准确，用力柔和，切忌粗暴。　 　2．治疗时一次整复不能拨正偏歪棘突，不宜连续施治，可以配合分筋琉理、拿点摩揉等推拿手法解除痉挛，然后再施以整复手法。某些病人要间隔数日施治1 次，连续4、5次治疗才能拨正偏歪棘突，切忌急于求成。 　　3．在颈椎部位施用本疗法整复时，手法不当可能会刺激椎动脉而产生虚脱症，个别患者或可造成医源性脊椎伤损而导致高位截瘫等严重后果。 【按语】　　临床资料表明，颈椎综合征、腰椎间盘突出症等疾病患者平均施治本疗法四五次即可缓解或显效；有些病例一次治疗竟能霍然而愈。自从临床报道有数例颈椎病患者应用本疗法出现高位截瘫后，有人认为考虑到颈部解剖结构特点，不宜使用本疗法的整复手法。但多数意见认为颈椎病是一种综合征，对小关节交锁、紊乱及棘突偏歪所引起的颈部症状，本疗法不失为一种针对性的治疗方法。一般说来，只要严格掌握其适应症和治疗手法的规律，即使初学者应用本疗法，给患者造成医源性损伤也是极为罕见的。此外，手法治疗后注意适当休息与功能锻炼相兼顾的原则，也是巩固治疗效果所必不可少的。近年来，本疗法主治范围的拓展，更表明它是一种很有发展前景的中医独特疗法，有待于进一步研究和提 颈椎关节紊乱的判断方法 【前言】颈椎病的治疗应用脊柱微调手法治疗效果立竿见影，但在应用手法时如何才能避免盲目操作呢？我根据以下几个方法来判断椎体移位方向，并采取相应的手法治疗，效果很好。以下我特地将X线检查放在前，是因为我以为应该应先学会读片，从片上分析出患者的颈椎移动方向，再结合触诊来加深体会，这样才能在反复实践中提高触诊的准确性。只有这样才能为以后在没拍片子前就建立椎体的三维形状打下坚实的基础，毕竟片子拍起来不如触诊简单。以下是我常用的，写得匆忙难免遗漏，欢迎补充。 颈椎的移位情况有14个。就是按照左右旋转，前后仰俯，左右侧倾来组合的。 【X线片】 【以正位，侧位，开口位片（注意：查看第一第二颈椎时用开口位片，拍侧位片时患者应稍抬头）较常用】 正位 1，棘突：取直尺，将大多数棘突连成一线，偏移中线3毫米就有临床意义。此时是棘突移位方向就是复位时头的旋转方向。顺便说一下，腰椎的棘突移位方向就是侧卧位复位时候的在上面的方向。这点很重要。 2，枢椎棘突呈山字型，尖处应该指在齿突内，在其外有意义。至于是第一颈椎还是第二颈椎旋转，则看大多数椎体的位置。 3，双侧小关节间隙不对称，一侧有一侧无。提示旋转或侧移。 4，环枢关节错位，可以看到环齿间隙不对称，环齿间隙显示一侧宽一侧窄，则此时椎体向窄侧旋转，棘突向宽侧旋转，此时复位时头的旋转方向应该向宽侧。 5，环枢关节的“八”字影不对称。 6，同一椎间隙不呈长方形，呈一侧宽一侧窄，提示侧倾。 侧位 1，椎体双边征：（椎体上下缘有两条边），提示有旋转，若全部有，则说明体位的问题。 2，关节突双突征：（关节突出现两条边，）提示有旋转。 3，椎体后缘连线在某处中断，不呈连续的弧线，提示前后移位。这点在患者出现的临床症状上和X片上的病理部位比较吻合。不像其他一些x片征，可能未必是患者目前致病的部位。 【触诊】 体位：患者坐正，头和肩膀水平呈垂直。 手法：以拇指和中指张开呈爪状，作两侧对合触诊，指头以按压和滑移为主要手段。 1，棘突： 有无偏歪（提示旋转）;有无棘突之间隙增宽（提示椎体有俯仰，有椎间盘突出膨出可能，此点在腰椎的判断也十分有益处。当然还要加上引出压痛）;有无台阶感（滑脱可能） 由于棘突有分叉，分叉后可能出现一叉大一叉小的情况，只能做参考。 2，小关节突： 在棘突旁三厘米左右 有无凸凹（提示旋转） 3，横突： 在颈部两侧，第一颈椎侧突在乳突正下。 用拇中指两侧一起按压来判断是否有旋转移位。 【颈椎病】 临床我们一般将颈椎病按引起起症状的椎体位置，分三段。所谓上颈段病变，中颈段病变，下颈段病变。 上颈段：1，2椎。症状以晕，枕后痛为主。治疗：以放松枕下肌群手法，1，2椎整脊为主。急性期强调固定。中颈段：3，4椎。症状主要以肩酸胀，交感神经症状为主。推拿效果好。 下颈段：5，6，7椎。症状以反射痛为主。牵引+整脊。 三步定位诊断 第一步：神经定位诊断（症状表现部位）：询问病情时，根据其疼痛、麻木的部位（无麻痛症状者，根据主要症状的器官部位），按神经定位诊断分析脊神经根损害部位，初步定出发病的脊椎或关节。 1 有麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布作出发病脊椎范围的初步诊断。 2 有内脏、器官病症的，按交感神经节段进行判断，例如室上性心动过速，检查颈上交感节段（颈上心支属加速神经）所在的颈椎1-3是否错位或压痛。 3 有脊柱局部症状的，除检查脊椎外，还应检查所支配肌肉及韧带附着点是否劳损。 　　第二步：触诊、检查诊断定位法：根据术者进行脊椎检诊结果，包括发现其横突、棘突及关节突偏歪，椎旁压痛，病理阳性反应物（硬结、摩擦音、弹响音、肌萎缩或代偿性肥大等）的部位，或各项试验、神经系统检查结果结合第一步定位诊断，进行第二次定位诊断，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。 1 横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。如有异常，应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结，肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有即为小关节错位体征，若无则为先天性畸形。 （由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，触诊容易有误差，以检查横突关节突较好。） 2 棘突触诊法：用于下位颈椎及胸椎的检查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。 3 阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。 　　第三步：X线颈椎照片定位诊断：观察颈椎X线片各椎间关系的变化，脊柱轴线变异情况，椎体后缘联线变异情况。环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变。各椎间关节形态或位移都属颈椎关节错位的表现。观察各椎间盘变性、椎间关节骨质增生，各韧带钙化的部位、程度等。并与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结果。 1 排除脊柱肿瘤、结核、骨折、脱位及类风湿、痛风等病症。 第一步：神经定位诊断（症状表现部位）：询问病情时，根据其疼痛、麻木的部位（无麻痛症状者，根据主要症状的器官部位），按神经定位诊断分析脊神经根损害部位，初步定出发病的脊椎或关节。 1 有麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布作出发病脊椎范围的初步诊断。 2 有内脏、器官病症的，按交感神经节段进行判断，例如室上性心动过速，检查颈上交感节段（颈上心支属加速神经）所在的颈椎1-3是否错位或压痛。 3 有脊柱局部症状的，除检查脊椎外，还应检查所支配肌肉及韧带附着点是否劳损。 　　第二步：触诊、检查诊断定位法：根据术者进行脊椎检诊结果，包括发现其横突、棘突及关节突偏歪，椎旁压痛，病理阳性反应物（硬结、摩擦音、弹响音、肌萎缩或代偿性肥大等）的部位，或各项试验、神经系统检查结果结合第一步定位诊断，进行第二次定位诊断，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。 1 横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。如有异常，应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结，肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有即为小关节错位体征，若无则为先天性畸形。 （由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，触诊容易有误差，以检查横突关节突较好。） 2 棘突触诊法：用于下位颈椎及胸椎的检查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。 3 阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。 　　第三步：X线颈椎照片定位诊断：观察颈椎X线片各椎间关系的变化，脊柱轴线变异情况，椎体后缘联线变异情况。环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变。各椎间关节形态或位移都属颈椎关节错位的表现。观察各椎间盘变性、椎间关节骨质增生，各韧带钙化的部位、程度等。并与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结果。 1 排除脊柱肿瘤、结核、骨折、脱位及类风湿、痛风等病症。 2 分析椎间关节错位的部位，方向（类型）、有椎间盘突出者可行CT检查 3 分析椎间盘变性程度（早期及中期者可通过牵引下正骨法治疗），骨质增生部位与症状部位的关系。 4 观察椎间关节有无炎症，骨质松疏及钙化部位，为治疗提供参考。 不宜治脊疗法治疗者：脊柱肿瘤、结核、骨折、脱位，局部有化脓病灶，有出血倾向及各种危重病人。 2 分析椎间关节错位的部位，方向（类型）、有椎间盘突出者可行CT检查 3 分析椎间盘变性程度（早期及中期者可通过牵引下正骨法治疗），骨质增生部位与症状部位的关系。 4 观察椎间关节有无炎症，骨质松疏及钙化部位，为治疗提供参考。 不宜治脊疗法治疗者：脊柱肿瘤、结核、骨折、脱位，局部有化脓病灶，有出血倾向及各种危重病人 脊椎诊断要点 观脊柱;摸曲度;看皮损;按骨节;摩肌肉;排痧情;辩异常; 脊柱定位: 摸不到的是颈一；能摸到的是颈二；能转动的是颈七；中间一节是颈四；不能转动的是胸一；肩胛内侧最突点水平连线是胸四；肩胛最下端水平连线是胸七；第十二肋骨起点是胸十二；第十二肋骨端水平连线是腰二；髂骨上端水平连线是腰四；骶椎上端第一棘突是腰五；腰椎下方是骶椎；骶椎下方是尾椎； 脊柱穴位定位： 一椎大抒二风门；三椎肺俞四厥阴；心五督六七隔俞；八椎胰俞紧相跟；九肝十胆仔细寻；十一脾俞十二胃；胸一三焦胸二肾；胸三气海胸四大（肠）；胸五椎下关元镇；小肠膀胱骶骨找；中膂白环椎尾沉； 腰椎诊病： 一侧疼为腰突；二侧疼为椎管狭窄；三点疼为膨隆疝；中间疼为腰肌劳损；三年以上为钙化增生；五毫米以上为巨突；向后鼓为后突；脊柱塌陷为前突；再疼一点为滑脱；两点一侧疼为捻转；交叉疼为旋转；三节以上一侧疼为风湿；四五两侧疼为肾虚；五一两侧疼痛为受风；按那那疼为水肿；肌肉硬为僵硬；脊柱硬为强直； 皮神经分布： 颈1头顶颈2三；颈3就在颈项间；颈4双肩5臂外；颈6大二指相连；颈7中指立；颈8小和五指限；胸1、2臂内分上下；3至12胸肋环；腰1盆带2腿前；腰三主管膝周炎；腰4、5小腿内和外；腰5拇指紧相连；骶1跟腱通小趾；骶2腿主管后边；骶3、4、5二阴转；尾骨神经门里圈；掌握皮神经分布歌，诊断治疗赛神仙； 骨神经分布歌： 颈4肩上扛；颈5肱骨上；颈5、6、7分三份，同属上下冈；颈6挠颈8尺；颈6、7、8臂骨相；颈7中指骨里藏；腰2髂骨上；腰3股头藏；腰4大转子；骶1骶4膝外相；腰三腿前腰5后；腰4腰5膝内装；腰4胫腰5腓；腰5足拇指上’骶1、2腓跟小趾藏； 椎侧疼痛触诊说明--- （一）八大痛源：1，关节障碍；2，痉孪；3，僵硬；4，损伤；5，劳损；6，肿胀；7，紧张；8，触痛； （二）在低颈椎或胸椎的两侧肌肉内发现上述的任一痛源，就会使颈、肩、肘、腕和手有反射疼； （三）在低胸椎、腰椎或荐髂关节附近的肌肉，发现上述任一痛源，就会使腰、臀、膝、髁和足有反射疼； （四）在痛源附近的椎体，就是患椎，矫正此患椎，疼痛即消除 反思椎间盘突出症的诊断和手术治疗 椎间盘突出症乃是当今世界最为热门的疾病之一，也是我国现在最时髦和最引人注目的一个病。本来是外科病，可是神经科、理疗科、针灸或针刀科、整脊或按摩科、镇痛或麻醉科等医界各科也都蜂拥而上，异彩纷呈，成为各种医疗观点争论最大的一个病。“有意栽花花不开，无心插柳柳成荫”。笔者原本学的是西医，后来又习中医，临症数十年以来，也看好了不少骨科疑难病。“愚者千虑，必有一得”。本文拟对椎间盘突出症的现代诊断和手术治疗问题提出一些反思，并认为中医传统疗法值得重视， 1“椎间盘王朝”是怎样形成、发展和衰落的？ 美国外科学家Michael E.Debakey 曾指出：美国现代外科经历了三个“R”，即从“切除”（resection）到“修复”（repair），再到“替代”（replacement）。能够反映这个外科学发展光辉历程的首屈一指就应该是对椎间盘突出症的诊断和手术治疗了！《外科学简史》曰：“1932年12月31日Barr与Philip Wilson首次为一例术前就诊断为‘椎间盘破裂’的患者施行了手术，1933年9月30日他们将观察的结果在新英格兰外科学会上作了报告，从此开始了‘椎间盘时代’。”[1] 1934年Mixter WJ和Barr JS将19例归因于椎间盘髓核突出的腰背痛病人予以手术证实并命名为“椎间盘破裂症”[2]。Mixter提出：“如果没有众多学者在神经外科学、病理学、神经病学和骨科学等诸多方面研究的成果，要集中注意力于椎间盘的损伤及其作为主要的脊柱疾病是不可能的”。这一在医学上的“贡献”，被后人誉为开创了所谓的“椎间盘王朝”（dynasty of the disc）。 回顾西医腰腿痛史：“自古以来坐骨神经痛就与人们相伴，但下腰痛尚未能引起足够重视，因此，《圣经》中未曾提及。1764年一位名叫Domenico Cotugno 的医生对坐骨神经痛给予了经典的描述……”[1]。又据报道：“在第一次世界大战期间腰背痛也是一个少见的病”[3]。 “直到上世纪70年代后半叶,腰背痛病人大多经常还到内科诊室就医, 且不太受欢迎，谓之“闹腰（妖）”。而与椎间盘突出有关的坐骨神经痛只有确诊后才敢进行外科手术,任何其他腰背疾患则大多避而不问。通常腰腿痛病人都被推给整脊或按摩医生处理，其他科室似乎没有人对他们有浓厚的兴趣。医生在腰腿痛方面不感兴趣，而在脊柱临床实践中确实也没有多少科学基础。直到80年代随着先进的影像学技术出现、新式脊柱外科技术以及专业脊柱外科医师的热潮兴起.，脊柱业才开始繁荣起来。过去作为许多医生负担的腰腿痛病人现在成了发财致富的“金矿”（gold mine.），脊柱协会会员猛增，手术率抵达顶峰，有些地方的增长率达110%以上……而手术不成功突然又变成一个医学难题，好象本身又成为一个新病——手术失败综合症”[4]。 可见“椎间盘王朝”从创建到登峰造极和走下坡路亦有一段过程。 2椎间盘突出是否以手术治疗最好？ 经过70余年的临床实践，对美国开创的这一“椎间盘王朝”又当如何评价呢？ 随着X 线造影、CT和MRI等影象学的不断发展，越来越多的报道表明：无症状的人群也有椎间盘突出。据国外资料：用CT检查无症状志愿者的腰椎，其35.4%有椎间盘突出;用MRI检查无症状志愿者的腰椎,40岁以下者突出占17%,40-59岁者占22%,60岁以上者占36%。年岁最老的一组，21%有椎管狭窄而无症状[5]。这仅仅是检查腰椎一个部位，如果检查整个脊椎，则可能比率更高。所以美国《骨科学》将无症状或症状与突出水平不一致的椎间盘突出均列为手术禁忌症（operation should not be done if no pain is present）[6]。 有坐骨神经痛症状也不要紧，其自然史表明多能自愈The natural history of sciatica is predominantly that of spontaneous improvement。据Hakelius研究，仅用支具和休息治疗，38%的病人1个月以内即好转；2个月好转占52%，3个月则73%好转。又研究报告（Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome journal of orthopaedic surgery,jun 2001）：其42位病人在症状发作后保守治疗3-12月用MRI扫描，有37位（88%）的突出疝块能有效地回复50%以上（37 out of 42 patients (88 %) showed effective (>50%) reduction of the herniated mass on MRI 3-12 months after the onset of symptoms）. 又据Saal 和Saal报告：:90%以上伴神经根病变的椎间盘突出患者用非手术疗法均可获得成功[6]。“我确信：在最低限度的侵入技术研究领域内经过不断努力一定能找到无损性修复椎间盘的疗法I believe continued efforts in the area of minimally invasive techniques and nondestructive reparative therapies must be sought”。而早在1986年美国新英格兰杂志即谓：“在过去30年，诊断医师的自信、外科医师的热情以及公费补偿的正当性均已大大减少。几乎所有局限性腰背痛的原因都是不确定的，包括椎间盘突出等在内的许多异常病理表现在无症状者的脊柱内都颇为常见，将一次腰背痛的发作归因于一种特别的解剖异常，其确实性也不够有力（tenuous）。只是因为局限性腰背痛中有马尾综合症和明显的轻瘫急需看外科，否则就不应该将局限性腰背痛视为外科疾病。80%以上的病人在2周之内均可以痊愈或明显好转，其他患者之大多数如果能受到积极鼓励或遵守适当的医嘱，不久亦将转愈[3]”。显然这是对过分强调手术治疗椎间盘突出症者的有力鞭笞，也即对“椎间盘王朝”敲响了丧钟！ 脊柱乃健康之本。椎间盘是脊柱的组成部分，有助于吸收压力和将应力传递到脊柱help absorb stress and strain transmitted to the vertebral column等重要生理功能。因为生活劳碌，日积月累，天长日久，引起椎间盘有点损伤或突出，甚或有些腰腿痛症状，都属正常现象，无须紧张， 如果因为一点突出便把整个椎间盘“切”、“修”或换成“人工椎间盘”，破坏脊柱的稳定性，犹如打开潘多拉盒子（pandora｀s box）[注：《希腊神话》宙斯让潘多拉带给厄庇墨透斯的一只盒子。潘多拉擅自把它打开，里面装的各种祸患一齐飞出。现转义指一切灾祸的来源]，那就得不偿失，从此就会给病人带来无穷的祸患。现代影象学的发展，诊断“椎间盘突出”者越来越多，因此对其必须有一个清醒的认识。 3 美国治疗椎间盘突出症的技术是否就很高明？ “今天，照亮人类世界的有两样东西，那就是天上的太阳和地上的美国”（ 王澄）。当今中国对美国文明盲目顶礼膜拜的何止一个张功耀！ 当前国内关于椎间盘突出症的诊断和治疗，可谓问题多多，医患纠纷或事故也屡见不鲜。有些人一旦诊断有“椎间盘突出”就非常紧张，以为是患了“不死的癌症”，东奔西跑乱求医。有人经保守治疗症状已完全消失，可是CT复查仍有“突出”，便认为“无效”，错误地认为：只有“手术摘除髓核”那才是“根治”、没有症状也愿挨一刀！“美国的设备”、“美国的技术”！有些医疗单位利用病人对椎间盘功能的无知，在“椎间盘突出”这一点上大作什么“啥法治椎间盘突出最好”的广告，公然无视椎间盘突出症绝大多数可以自愈的事实，把破坏椎间盘组织的微创疗法鼓吹为最好的治疗方法：“通电后经过低温消融，髓核汽化吸收、冷却固缩”“目前应为首选”！或“以臭氧髓核消融术为例，采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的”！声称：“医院在治疗颈、腰椎间盘突出方面，已形成了‘保守、微创、开放’系列化服务，涵盖了溶核、切吸、臭氧（O3）、椎间盘镜、二重叠、三重叠……治疗”，把破坏正常的椎间盘髓核组织当成首务，而且，这种“专治椎间盘突出的分院”还是“医疗保险及中国平安保险定点医院”， “ 该技术从2006年6月1日起列入甲类单病种结算项目（医保报销）”，这医保部门岂非是在助纣为虐？如果推而广之普及到全国于国于民有何后果？ 那么美国专家又是如何看待手术呢？美国Michael E Goldsmith博士曰:“脊柱外科领域中，腰椎术后持续疼痛或疼痛复发是一个颇具挑战性的课题。……现在，大约有15%的下背部手术患者经过初次手术后症状没有完全缓解，这使得脊柱翻修术逐年增加。虽然85%的患者于初次手术后症状改善，而二次手术后的缓解率仅为50%，每次相继手术的改善率更是持续下降。这些数字说明了避免不必要手术的重要性。”[7]就椎间盘手术而言，现在即使在美国，手术的指征也要求很严。许多骨科医生已逐步习惯于在常规的指导方针(guideline)，即AAOS/北美脊柱协会关于下腰痛的诊断与治疗列表下进行治疗[8]。美国《SPINE》杂志提出：“脊柱协会必须立定足跟。由NASS领导的脊柱协会必须应用其知识、经验和脊柱协会积累的资源建立新的脊柱医疗模式。新模式必须建立在保证质量和能有效地救助病人之上。不必要的外科手术必须限制，要减少并发症和限制再手术率。……依余之见，新脊柱医疗模式应该聘用特别培训的非手术专家作为肌肉骨骼系统疾病诊治的看门人（gatekeeper）。该医疗体系建议：对于肌肉骨骼系统疾病的初级医疗要先找非手术专家，他们会处理好病人；经专业训练和有经验的脊柱外科医师只有在有外科手术指征时才看病人，并由非手术专家来决定。非手术专家可以是特别培训的理疗医师、矫形外科医师、神经外科医生、神经病专科医生或风湿病医生。这个单独的特别有掌管枢纽作用的训练是绝对必要的”[4]。 凯博文博士在其《谈病说痛——人类的受苦经验与痊愈之道》一书介绍一位美国警官霍华·哈里士患腰背痛的痛苦经历：“他看过几打医生，几乎每一科都看过：骨科医生、神经外科医生、神经科医生、麻醉科医生见太太专家、内科医生、家庭科医生、康复专家……其他卫生专业人员：开业的护士、康复治疗师、针灸师、医疗催眠师，以及生物反馈疗法、***、行为医学、按摩、水疗方面的专家。他上过疼痛诊所、疼痛教室和疼痛聚会，他读过腰背痛方面的医学与自助书籍。哈里士警官在脊柱上动过四次大手术，且每次都有更坏的感觉，正担心害怕地打算做第五次手术”。结果因腰背痛而搞得“整个生活就是疼痛”。……[9] 开始治疗不当，遗留祸患无穷也！ 4怎样看待“椎间盘突出压迫神经根”？ 因为CT或MRI检查报告经常有“椎间盘突出压迫神经根”、“压迫硬膜囊”或“压迫脊髓”等诊断，所以就有许多医患者把“椎间盘压迫”当成主要问题。其实，这种“压迫机制”只是一种学说而已。很早以前就有人提出怀疑，如尸体解剖，有些死者的椎间盘突出、后突程度较大，但生前却从来无有腰腿痛病史（Fernströnm）。还有人提出一些其他不同的学说:如Wall（1974）根据闸门控制学说认为“腰椎间盘突出引起疼痛的原理至今一无所知。”Rothman（1977）提出“化学刺激物质是神经根疼痛的一个主要的发病机制，正常神经根受压时不发生疼痛而只是感觉异常；只有炎性神经根受压时才会引起疼痛”。Mashall（1977）提出化学神经根炎学说。Gertzbein（1977）又提出自身免疫学说等。我国学者宣蛰人氏根据自己50多年的临床实践，提出一种新理论和新疗法：“创用了软组织无菌性炎症致痛学说取代传统的机械压迫致痛谬论，在诊断上无视非疼痛因素的腰椎间盘突出物之存在，而以椎管外软组织损害性腰腿痛或椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛取代传统的‘腰椎间盘突出症’之错误诊断；在治疗上以定型的腰臀部等椎管外软组织松解术或结合腰骶部椎管内（外）软组织松解术手术取代背离客观实际的‘腰椎间盘切除手术’”[10]。从理论到实践对“椎间盘压迫神经根”学说作出了大胆的批判。 “压迫说”归因于椎间盘突出，主张手术切除椎间盘；“炎症说”归因于神经根炎而主张封闭和用消炎药。事实上有许多外伤不治疗、单凭休息也可以自愈。基于这种常识，在美国多认为“椎间盘突出压迫神经根引起的症状往往对保守治疗效果好，仅某些情况才需要手术Nerve root compression resulting from herniated disks often responds to conservative therapy. In certain cases ,surgery may be needed.”其依赖卧床休息、住院、药物和手术以构成美国的正统医疗模式，约占脊柱病市场份额60%；另外一种非正统模式是整脊，占40%，整脊病人满意率统计记分虽高，可是在身体复康和经济后果方面还不太可靠[4]。那么有没有一种疗法既能愈椎间盘之伤又可以消神经根之炎性水肿从而迅速解除病人之痛苦呢？ 就疼痛严重程度而言，可能痛风比坐骨神经痛有时还令人难以忍受，据说“得了痛风的人把这种病的感觉比作关节里扎进了一根钉子；比作用强有力的钳子把肉撕下来；比作被狗咬住，而狗的牙齿在啃他们的骨头；比作被老虎钳夹；比作腿被挤在厚木板和铸造成的楔子之间所受到的痛苦。一言以蔽之，得了痛风的人用最恐怖的比喻来说明他们所忍受的地狱般的折磨”[13]。那么用中医药治疗痛风如何呢？试举一例：某部队转业干部某某，因参加婚礼食鲍鱼过多致痛风发作，右足肿胀疼痛不能履地（自谓比骨折还痛）2天，于2006-05-10被送我所，予中药外涂加内服发汗，1个小时即肿消痛止，弃拐可以自己行走。可见中医对疼痛治疗有特长，较西医诸疗法还略胜一筹！中医治病理论与西医迥异：“病在上，取之下，病在下，取之上；病在中，傍取之”（《素问。五常政大论篇》）。“外科必本于内，知乎于内求乎外”（汪机〈外科理例〉）。“消肿止痛，首推行气行血”（张山雷〈疡科纲要〉）。中医重视整体治疗；西医在诊治某些局部外伤发炎时经常应用抗菌素等也属整体治疗，为什么有些西医对中医整体治疗就不理解呢？这对于热衷于作脊神经根切断术Rhizotomy以缓解顽固性神经痛或中脑束切断术Mesencephalic tractomy以缓解三叉神经痛的外科大夫来说值得深思。 无论什么疗法，都要经过时间的考验，以无损为妙。医学实践才是检验真理的唯一标准。兹举2例椎间盘手术病例，供思考。 例①唐某某，女性，56岁，住青岛四方区兴隆一路 因腰椎间盘突出手术后7个月活动受限不会挪步而于2006-10-2来我所求医。 病史：患者因腰腿痛3个月，CT诊断：L3-4椎间盘膨出，L4-5椎间盘向后突出4-5MM，L5S1椎间盘向左后方脱出8MM、并向下脱垂4MM于2006-3-8在青岛XX骨科医院行L5S1左侧椎半侧开窗、神经根管扩大、脱出髓核摘除术，住院15日，于3月23日出院，嘱“腰围外固定4周，一月后复诊”。2006-5-17到XX骨科医院CT复诊：“L5S1左侧椎板及L5椎体左后方骨质缺如，原突出椎间盘已消失，相应区域示软组织填充，与硬膜囊界限欠清晰。L3-4、4-5椎间盘与术前比较无改变”。左臂麻木10多年。膝弯起困难7个月。 体检：体态臃肿，活动受限，前弯10度，后仰0度。 治疗过程：如法治疗，首次稍动即晕，卧床久也。翌日即感到轻松，可以用器具锻炼。治疗3次，好转。 例②田某，男性，35岁，深圳某电子公司科技人员。腰突术后4个月，右下肢麻木日渐加重于2006-11-16来我所求医。 病史：今年2月因腰腿痛于2006-2-5在深圳南山医院CT 示 L4-5、L5-S1 椎间盘突出、椎管狭窄。当地保守治疗无效，7月到北京PLA66400骨科医院请名医手术，2006-7-17CT 复查如片子所示。2006-8-24在内蒙古自治区医院MRI报告：“L5-S1、SI-2 椎间盘术后改变，左侧椎板部分却如，其旁软组织可见长T1 长T2 信号。L5-S1椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊，右侧侧隐窝狭窄神经根受压水肿。” 检查：一般可。右臀部肌肉萎缩，小腿肌肉萎缩。活动受限，能走100M。 诊断：手术失败综合征 治疗经过：活动能力逐渐增强，到26日小腿肌肉萎缩明显好转，可以在跑步机上锻炼。共治3次，回去上班。 按：例①属颈腰膝综合症。是否适宜手术？术后CT示：“L5S1左侧椎板及L5椎体左后方骨质缺如，原突出椎间盘已消失”，连椎体也被啃了一大块，对脊柱稳定有何影响？又腰4/5中央型突出怎么办？腰3/4膨出呢？颈椎？膝？此手术对病人有益还是有害？值得讨论。例②刚手术后疼痛减轻，可是几天后疼痛加重则难以忍受，MRI示：侧隐窝狭窄。病人情绪低落，后悔不该手术。可见手术治疗椎间盘突出值得慎重。 5 较之西医，中医治骨伤有何优点和特色？ 中医治疗腰腿痛（即腰椎间盘突出症）有丰富的经验和悠久的历史，早在《黄帝内经》内就缕述备祥，可是由于其理论体系不符合西医的口吻而不被重视，实在是人类一大悲哀！ 西医的思维方式与东方哲学格格不入。从外科学家Michael E.Debakey “切除”、“修复”、“替代”三个“R”的治疗椎间盘突出症进程，想到美国出兵伊拉克：损兵3000，吊死***，换一个新zhengfu，是否能给伊拉克人民带来真正的和平和幸福？通过切除或“微创消融”椎间盘破坏脊椎稳定性以治疗腰腿痛岂能达到“形神俱妙”？人工椎间盘再贵，又岂能代替“原装”的椎间盘！？迷信手术：腰椎间盘突出切腰椎，颈椎间盘突出切颈椎，如《spine》所云：“如果椎间盘切除不行就作融合术；如果融合术不行再作融合翻修术、椎体间植骨加钢板固定。如果这次又失败了则除去钢板再分析其它水平的椎间盘情况进行手术。If disc excision did not work，the patient could have a fusion；if the fusion not work, the patient could have a fusion-revision surgery with hartware and interbody grafts. If this failed, the hardware could be removed and the other levels analyzed如此走马灯似的翻修好象永无有止境，自能延续其外科行业的发展，而且除了病人，所有参加手术者好象也都很高兴，营业状况也还好The merry-go-round seemed endless，a selfperpetuating industry. All the players seemed happy, except the patients, and business was good.”.“公众对腰背手术已开始有所提防，病人对治疗腰背痛专家们的满意程度也一落千丈。随着脊椎手术失败综合症数量的增加，努力改善脊柱融合率的新技术也在发展The public began to become more wary of back surgery，and patient satisfaction for the majority of specialists dealing with back pain plummeted. With an increasing volume of failed spine surgery, new technologies were developed in an effort to improve fusion rates.”[4]如此而已。这就是美国先进科学技术的现状! 由此可见，现代西医并非完美无缺。美国学者L.Thomas对现代医学就不那么顶礼膜拜，而是持批评态度，他认为现代医学中有一大部分属于“非技术”，手术、人工器官等亦还属于“半吊子技术”范畴。他认为医生不能满足于当一个优秀的匠人，而应该努力成为一个富有智慧的人：“在注意科技对人性的种种后果时，同样重要的一点是不要忽视高思维，因为这一平衡对社会的全面发展和进步具有根本性的重要意义。我们相信，中国文明，作为世界上仅存的拥有悠久历史的文明之一，在高思维方面能为人类作出许多贡献”（[美]约翰奈斯比特著《高科技高思维》P4）。 然而令人费解的是：迄今中国仍在派人出国学习这些“先进技术”，做一个手术动辄数万或数十万元（据说用美国耗材1个钉子就1万元）。效果如何？而聪明的美国人有病却愿意到中国或韩国求医,接受中国传统医学治疗。有位名叫戴威的副总裁患颈椎病，甚至还光顾我这样一个小诊所，为什么？更加值得令人深思的是：美国脊柱权威杂志《Spine》居然以大量篇幅介绍禅宗四大宗旨：“我认为我们从禅宗思想的四大基本宗旨能够获得一些指引，尽管已有5000年之久，可是在今天仍然有价值I think we can gain some guidance from the four basic tenets of Zen thought, which are over 5000 years old, but are still as valuable today as they were then(按:据佛史应为2000年)[4]。发菩提心修学四弘誓愿：①众生无边誓愿度；②烦恼无尽誓愿断；③法门无量誓愿学；④佛道无上誓愿成。对于一个医生来说，这也是一种很高的精神境界。禅学亦可以治病，笔者曾发表过《白居易禅观疗中风刍议》（李良松主编.中华医药文化论丛.鹭江出版社P74）的论文。在我国悠久的儒释道传统文化中确有丰富的医学知识值得我们发掘和学习，非唯“神刀”一屠为能也！《内经》还有“异法方宜论”。《华氏中藏经》有“病有所宜论”：“夫病者有宜汤者，有宜圆者，有宜散者，有宜下者，有宜吐者，有宜汗者，有宜灸者，有宜针者，有宜补者，有宜按摩者，有宜导引者……种种治法，岂能一也，若非良善精博，难为取愈”。 中医治病不不是“头痛医头脚痛医脚”：《素问 阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。中国的针灸术早在17世纪即传入欧洲，可是由于与西医理论相抵触，始终未被西方广泛接受：一根插入手上的银针怎么能够治疗牙痛呢？直到1976年以后，认识才发生急剧的改变[11]。现在中医针灸在西方国家已经得到广泛地传播并受到众多病人的欢迎。可是在中医中药方面还缺乏了解。中医重实践，如《四库全书脚气治法总要卷上》（董汲）曰：“古之大医，往往因自病或亲属有疾，故究心积虑，遂为高医。良由日见变侯，斟酌冷热虚实，悉所经历，则唐孙真人、甄权、苏恭、深师道人之类皆其人也。谚云：千闻不如一见。此之谓也”。在医治骨伤方面中医还重视内服药，如《正体类要》序云：“且肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理，审其虚实以施补泻哉。太史公有言：人之所病病疾多，医之所病病道少。吾以为患在不能贯而通之耳”（中国医学大成五p258）。当今医界能学贯中西精通内外各科者屈指可数矣。现在风行将内科病用外科治如冠心病放支架或搭桥，确实也解决一些问题，那么外科病可否用内科治呢？这在过去，颇有诸多成功经验，如中药治疗急腹症，疗效颇佳，值得发扬光大；而治骨折，我们仅用中药口服，效果也很好，立竿见影！由此联想到中药治疗椎间盘突出问题是否可能呢？关于这方面病例，我们过去曾作过许多报道；兹举2例骨折患者治疗情况报告如下，因为较之骨折，“突出”乃微疾也： X线照片3 X照片2 X 线照片1 例①鼻骨骨折 李某，女性，49岁，青岛平安保险公司职员。住青岛市高邮湖路9号1单元103户。因外伤致鼻骨折3天于2006-12-16来我所求医。 病史：患者于2006-12-13 上午8时因眼近视撞上玻璃门而伤及鼻骨，鼻出血，即被送到市立医院抢救。局部作止血等处理，X 线摄片示鼻骨骨折（